LAPORAN PRAKTIKUM LUKA BAKAR

(DEPARTEMEN GAWAT DARURAT )

Tugas Ini Disusun untuk Memenuhi Tugas Mata Kuliah

Praktik Keperawatan Populasi Khusus

Oleh Kelompok 5 Reguler 2 :

Ananda Oktalia Putri Handari

175070201111014

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS BRAWIJAYA
TAHUN AJARAN 2020/2021
 LAPORAN PENDAHULUAN

A. Definisi

Luka bakar yaitu jenis luka yang diakibatkan oleh kontak langsung, baik dengan
sumber panas maupun kontak dengan aliran listrik.

B. Etiologi

Ada beberapa penyebab terjadinya luka bakar di antaranya, yaitu:

a) Suhu tinggi (thermal injuries)
b) Sengatan listrik (electrical injuries)
c) Bahan kimia (chemical injuries)
d) Radiasi sinar ultraviolet

C. Klasifikasi

1) Berdasarkan kedalaman luka bakar

Deraja Jaringan terkena Penyebab Penampakan luka Nyeri Masa

t penyembuhan
Derajat Jaringan epitel yang Sinar matahari Kering dan berwarna Nyeri 3-6 hari
I mengalami merah, tidak melepuh, jika
kerusakan minimal. ditekan akan berubah
warna menjadi putih.
Derajat Kerusakan terjadi Cahaya, cairan Terdapat blister (lepuhan), Nyeri, rasa nyeri 7-20 hari
II A pada jaringan hangat lembab, berwarna merah, meningkat jika
epidermis dan memutih jika ditekan. kontak dengan
sedikit di area aliran udara atau
dermis. temperatur
Derajat Seluruh jaringan Benda panas, Luka kering, pucat, Nyeri jika >21 hari
II B epidermis api, minyak berlilin, tidak memutih ditekan
mengalami panas jika di tekan.
kerusakan dan

FORM ASKEP EMERGENCY TRAUMA 2

 sebagian jaringan
dermis.
Derajat Semua yang di atas Api, listrik Blister terkelupas, Nyeri jika Sulit sembuh
III dan bagian lemak tegangan avaskular, warna ditekan dalam
subkutan, dapat tinggi, bahan bervariasi mulai dari
mengenai jaringan kimia, uap pucat, kuning sampai
ikat, otot, tulang. panas. coklat.

Luka bakar derajat I Luka bakar derajat II Luka bakar derajat III

2) Berdasarkan luas luka bakar

Pembagian tubuh menurut Wallace terdiri atas 9% untuk setiap bagiannya atau
kelipatan 9. Pembagian sistem ini dikenal sebagai “Rule of Nine atau Rule of
Wallace”. Adapun pembagiannya sebagai berikut:
a. Kepala dan leher : 9%
b. Lengan kanan : 9%
c. Lengan kiri : 9%
d. Badan bagian depan : 18%
e. Badan bagian belakang : 18%
f. Kaki kanan : 18%
g. Kaki kiri : 18%
h. Genetalia/perineum : 1%

Total : 100%

FORM ASKEP EMERGENCY TRAUMA 3

 3) Berdasarkan skala berat atau ringan suatu luka bakar
Ada beberapa faktor yang menjadi pertimbangan untuk menentukan berat atau ringan
luka bakar yang diderita, yaitu:
a. Persentase luas luka bakar disbanding luas tubuh
b. Kedalaman luka
c. Anatomi tempat luka bakar
d. Usia penderita
e. Riwayat pengobatan
f. Adanya trauma atau injury yang terjadi bersamaan

D. Patofisiologi

Luka bakar diakibatkan oleh transfer energi dari sumber panas ke tubuh. Panas
disalurkan melalui konduksi atau radiasi magnetik. Luka bakar dikategorikan sebagai
luka bakar termal (termasuk luka bakar elektrikal), radiasi, atau kemikal. Rusaknya

FORM ASKEP EMERGENCY TRAUMA 4

 jaringan terjadi akibat proses koagulasi, denaturasi protein, atau ionisasi komponen
seluler. Rusaknya jaringan kulit dan mukosa terjadi pada jalan napas atas. Cedera termal
pada jalan napas atas dapat menyebabkan obstruksi jalan napas akibat terjadinya
laringospasme. Jaringan yang lebrih dalam, termasuk lapisan visera, dapat rusak akibat
luka bakar elektrik atau kontak lama dengan sumber panas. Disrupsi kulit dapat
menyebabkan kehilangan cairan, infeksi, hipotermia, pembentukan jaringan skar,
gangguan imunitas, dan perubahan fungsi. Kedalaman luka tergantung pada temperatur
sumber yang menyebabkan luka bakar dan durasi kontak dengan sumber tersebut.

Jaringan kulit yang rusak akibat luk tiga zona, yaitu: zona hiperemia, zona stasis,
dan zona koagulasi. Zona hiperemia merupakan zona dengan minimal kerusakan
jaringan, tetapi pada zona ini terjadi vasodilatasi dan respons inflamasi akut. Zona stasis
merupakan zona dimana sel-sel mengalami injury akibat panas dan berusaha bertahan.
Akan tetapt sel-sel tersebut akan mati pada 48 jam pertama setelah kontak dengan agen.
Pada 48 jam pertama ini zona stasis mengalami vasokonstriksi dan terbentuknya
mikrotrombus yang dapat mengurangi suplai darah ke jaringan. Zona koagulasi
merupakan pusat dari luka bakar, dimana sel-sel di area ini sudah mengalami kerusakan
akibat agen termal dan terbentuknya area yang tidak ada vaskularisasi. Rasa nyeri pada
luka bakar ditimbulkan akibat persarafan di daerah kulit yang mengalami luka bakar
melepaskan mediator nyeri. Agen termal merusak sel, mengakibatkan natrium
intravskuler banyak berpindah ke sel, sehingga terjadi defisit di intravaskuler. Natrium
mengakibatkan hipovolemia yang dapat memicu terjadinya gangguan pada ginjal. Jika
luka bakar dengan persentase yang besar atau luka bakar yang parah, maka dapat
mengakibatkan menurunnya cardiac output, sehingga memperparah kondisi hipovolemia
yang berakibat jatuhnya pasien dalam kondisi syok hipovolemik.

FORM ASKEP EMERGENCY TRAUMA 5

 E. Tipe Luka Bakar

Berikut gambaran tipe dan keparahan luka bakar berdasarkan persentase luas luka
bakar dan jenis luka bakar yang disertai dengan pertimbangan usia.

Keparahan Kriteria
Luka bakar minor  Derajat II LPTT < 15%
(Dewasa) < 10% (anak)
 Derajat III <2% tanpa
komplikasi
Luka bakar sedang tanpa komplikasi  Derajat II LPTT 15-25 %
(dewasa)
 Derajat II LPTT 10-25 %
(anak)
 Derajat III LPTT <10%
Luka bakar mayor  Derajat II LPTT > 25% untuk
dewasa dan >20% untuk anak-
anak
 Derajat III LPTT 10% atau
lebih
 Trauma inhalasi
 Trauma akibat sengatan listrik

FORM ASKEP EMERGENCY TRAUMA 6

 F. Tanda dan Gejala

1. Nyeri
- Luka bakar derajat 1 : sensitif terhadap sentuhan,tekanan,pergerakan udara dan
perubahan suhu
- Luka bakar derajat 2 : sangat nyeri dan tergantung dari keutuhan ujung syaraf
- Luka bakar derajat 3 : tidak nyeri
2. Perubahan suara (serak),terdapat batuk-batuk,terdapat suara mengi,adanya jelaga
pada sputum (karbon),gangguan menelan produk sekresi oral,adanya
sianosis,berkaitan dengan cidera saluran pernafasan.
3. Adanya oedema pada jaringan pada area injury
4. Hipotensi,nadi cepat dan lemah : tanda syok hipovolemik
5. Disritmia, kulit putih dan dingin : syok listrik
6. Urin menurun atau tidak pada fase akut
7. Kesemutan
8. Terjadi kejang
9. Laserasi dibagian kornea,adanya kerusakan retina,penurunan visus,serta pecahnya
membran timpani

G. Manajemen Luka Bakar

1. Hentikan proses pembakaran dengan :

a. Luka bakar akibat api : jika pakaian korban terbakar, maka anjurkan korban untuk
berguling guling di lantai untuk memadamkan apinya,jika pakaian korban kering
maka segera lepaskan atau gunting pakaian yang terbakar
b. Luka bakar akibat rokok : buang rokok kedalam air dingin untuk menghentikan
proses pembakaran
c. Luka bakar akibat agen kimia : lepaskan baju yang terkena bahan kimia. Cuci
bagian tubuh yang terkena luka bakar dengan air yang banyak selama 10 menit
2. Resusitasi A,B,C
a. Periksa jalan nafas
1) Periksa adanya jelaga atau mukosa mulut dan hidung kering ,melepuh

FORM ASKEP EMERGENCY TRAUMA 7

 2) Udara panas dapat mengakibatkan kerusakan mukosa,sehingga memicu
terjadinya oedema dan berujung pada kondisi obstruksi jalan nafas
3) Efek toksik dari asap HCN, NO2, HCL, Bensin menyebabkan iritasi
permukaan saluran nafas,sehingga menyebabkan terjadinya bronkokonstriksi.
Akibat dari bronkokonstriksi ini menyebabkan obtruksi jalan nafas dan
mengakibatkan kondisi gagal nafas
b. Pernafasan:
1) Berikan oksigen via nasal kanul atau sesuai dengan kebutuhan korban
2) Terjadi gangguan ventilasi akibat respons bronkokonstriksi di saluran
pernafasan
c. Sirkulasi:
1) Akibat luka bakar menyebabkan terjadinya peningkatan permeabilitas kapiler
pembuluh darah. Sehingga cairan intravaskuler berpindah ke ekstravaskuler,
sehingga kondisi tubuh mengalami hipovolemia dan memicu terjadinya syok
hipovolemik
2) Resusitasi cairan
a) Lakukan pemasangan infus untuk memberikan resusitasi cairan
b) Selimuti pasien dengan selimut steril (jaga suhu tubuh pasien jangan
samapai mengalami kedinginan)
c) Berikan suhu kamar sesuai dengan suhu tubuh yaitu antara 36-37 C
d) Lakukan pemasangan kateter untuk memonitor input dan output cairan
e) Pasang CVP untuk memonitor status cairan pasien
f) Ambil sampel darah untuk pemeriksaan laboratorium

Resusitasi Cairan
Hari Dewasa Anak
Pertama Baxter : Jumlah resusitasi +
4ml RL x BB kg x % kubutuhan faal :
LPTT/24 jam RL : Dextran =17:3
Pemberian: 2ml x BB kg X %
 8 jam LPTT
pertama Kebutuhan faal :

FORM ASKEP EMERGENCY TRAUMA 8

 diberikan ½  <1 tahun BB
dari x 100cc
kebutuhan  1-3 tahun BB
cairan x 75 cc
 8 jam kedua  3-5 tahun BB
diberikan ¼ x 50 cc
dari
kebutuhan
cairan
 8 jam ketiga
diberikan
sisanya

Kedua Dextran 500-2000 Diberi sesuai

+D5% /albumin kebutuhan faal.
(3-x)x 80 x BB
gr/hr / 100
(Albumin 25% =
gram x 4 cc)  1
cc/menit

3. Pengendalian Infeksi
Pencucian luka : cuci luka dengan cairan yang mengandung desinfektan dan NaCL
dengan perbandingan 1:100, kemudian cuci kembali dengan NaCl 0,9%
(menghindari adanya residu antiseptik yang tersisa). Bersihkan jaringan nekrotik
yang ada di sekitar luka.
a) Jangan memecah bula (lepuhan) yang ada, kecuali jika bula tersebut berada di
area persendian yang dapat mengganggu pergerakan
b) Berikan Tulle dan Silver sulfa diazin (SSD) tebal di permukaan kulit yang
terluka
c) Tutup dengan kasa steril dan balut. Lakukan evaluasi setelah 5-7 hari atau
ketika balutan kotor

FORM ASKEP EMERGENCY TRAUMA 9

 d) Berikan injeksi tetanus toxoid dan ATS

H. Pemberian Obat-obatan

1) Antibiotik: tidak diberikan bila pasien datang < 6 jam sejak kejadian

2) Diberikan antibiotic sesuai dengan jenis mikroorganisme dan berdasarkan hasil

kultur

3) Analgesik: kuat (morfin, petidine)

4) Antasida, H2 antagonis

5) Roborantia (vitamin C, vitamin A)

I. Komplikasi

1) Syok hipovolemik

2) Distress pernapasan

3) Gangguan irama jantung (aritmia) pada luka bakar akibat sengatan alistrik, gagal
jantung

4) Gagal ginjal akut

5) Sindrom kompartemen (pada luka bakar derajat III daerah ekstremitas)

J. Pemeriksaan Penunjang

1) Hitung darah lengkap : Hb (Hemoglobin) turun menunjukkan adanya pengeluaran

darah yang banyak sedangkan peningkatan lebih dari 15% mengindikasikan
adanya cedera, pada Ht (Hematokrit) yang meningkat menunjukkan adanya
kehilangan cairan sedangkan Ht turun dapat terjadi sehubungan dengan kerusakan
yang diakibatkan oleh panas terhadap pembuluh darah.

2) Leukosit : Leukositosis dapat terjadi sehubungan dengan adanya infeksi atau

inflamasi.

FORM ASKEP EMERGENCY TRAUMA 10

 3) GDA (Gas Darah Arteri): Untuk mengetahui adanya kecurigaaan cedera inhalasi.
Penurunan tekanan oksigen (PaO2) atau peningkatan tekanan karbon dioksida
(PaCO2) mungkin terlihat pada retensi karbon monoksida.

4) Elektrolit Serum : Kalium dapat meningkat pada awal sehubungan dengan cedera
jaringan dan penurunan fungsi ginjal, natrium pada awal mungkin menurun
karena kehilangan cairan, hipertermi dapat terjadi saat konservasi ginjal dan
hipokalemi dapat terjadi bila mulai diuresis.

5) Natrium Urin : Lebih besar dari 20 mEq/L mengindikasikan kelebihan cairan ,

kurang dari 10 mEqAL menduga ketidakadekuatan cairan

6) Alkali Fosfat : Peningkatan Alkali Fosfat sehubungan dengan perpindahan cairan

interstisial atau gangguan pompa, natrium

7) Glukosa Serum: Peninggian Glukosa Serum menunjukkan respon stress.

8) Albumin Serum: Untuk mengetahui adanya kehilangan protein pada edema

cairan.

9) BUN atau Kreatinin: Peninggian menunjukkan penurunan perfusi atau fungsi

ginjal, tetapi kreatinin dapat meningkat karena cedera jaringan.

10) Loop aliran volume: Memberikan pengkajian non-invasif terhadap efek atau
luasnya cedera.

11) EKG: Untuk mengetahui adanya tanda iskemia miokardial atau disritmia.

12) Fotografi luka bakar: Memberikan catatan untuk penyembuhan luka bakar.

13) Foto rontgen dada : untuk memastikan cedera inhalasi

14) Scan paru : untuk menentukan luasnya cedera inhalasi

FORM ASKEP EMERGENCY TRAUMA 11

 ASUHAN KEPERAWATAN PADA An. MN
DENGAN SUPERFICAL MID DERMAL BURN INJURY

I. Identitas Pasien
Nama (inisial) : An. MN
Usia : 1 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Alamat : tidak terkaji
No. Reg : tidak terkaji
Diagnosa medis : Superfical mid dermal burn injury
Tanggal MRS : 2 Agustus 2020
Jam MRS : 16.00 WIB
Tanggal pengkajian : 2 Agustus 2020
Jam pengkajian : 16.00 WIB

II. Data Subyektif

▪ Keluhan utama
Pasien menangis karena nyeri pada daerah muka dan dada (15%)
▪ Provocative
1. Apa penyebabnya : muka dan dadanya tersiram air panas
2. Hal-hal yang dapat memperbaiki keadaan : mencoba memberikan pertolongan
pertama dengan menyiramkan air dikamar mandi
▪ Quality
1. Bagaimana dirasakan : keluhan nyeri (6-8) skala wong baker
2. Bagaimana dilihat : terdapat luka bakar superficial mid e.c air panas pada regio :
wajah 5%, thoracoabdominal 7%, back regio 3%, kepala dan wajah terdapat luka

FORM ASKEP EMERGENCY TRAUMA 12

 bakar grade 2A 5% , terdapat luka bakar superfisial pada kelopak mata kiri,
hidung terdapat luka bakar superfisial, terpasang NGT, mulut terdapat luka bakar
superfisial disekitar area mulut.
▪ Regio/Radiation
1. dimana lokasinya : area muka dan dada
▪ Severe-severity
pada pemeriksaan fisik didapatkan terdapat luka bakar superficial mid e.c air panas
pada regio : wajah 5%, thoracoabdominal 7%, back regio 3%, kepala dan wajah
terdapat luka bakar grade 2A 5% , terdapat luka bakar superfisial pada kelopak mata
kiri, hidung terdapat luka bakar superfisial
Skala : luka bakar grade 2A, skala wong baker : 6-8.
▪ Time
Dilihat saat pasien menangis selama pemeriksaan.
▪ Mekanisme kejadian
Ibu pasien menceritakan pada saat memasak air didapur, kemudian ditinggalkan ke kamar
mandi untuk BAK. Pasien yang rasa ingin tahunya tinggi, merangkak mencari ibunya di
dapur. Kemudian pasien mencoba menggapai tatakan kompor untuk berdiri karena
kompor tersenggol kemudian air di panci tersiram ke muka dan dadanya. Kemudian
pasien menangis dengan keras, ibunya datang dan mencoba memberikan pertolongan
pertama dengan menyiram air dikamar mandi. Setelah itu pasien dibawa ke IGD RSSA
untuk mendapatkan pertolongan lebih lanjut.
S : nyeri akibat luka bakar diarea muka dan dada
A : tidak terdapat alergi
M : belom pernah mendapatkan/ mengkomsumsi obat-obatan
P : pernah mengalami batuk pilek beberapa bulan yang lalu
L : pasien terakhir makan bubur dan sayur pada siang hari jam 13.25 sebelum kejadian
E : Ibu pasien menceritakan pada saat memasak air didapur, kemudian ditinggalkan ke
kamar mandi untuk BAK. Pasien yang rasa ingin tahunya tinggi, merangkak mencari
ibunya di dapur. Kemudian pasien mencoba menggapai tatakan kompor untuk berdiri
karena kompor tersenggol kemudian air di panci tersiram ke muka dan dadanya.
▪ Riwayat penyakit dahulu

FORM ASKEP EMERGENCY TRAUMA 13

 Tidak ada riwayat penyakit dahulu
III. Data Obyektif
▪ Airway
Airway paten, tidak ada sumbatan jalan nafas,
▪ Breathing
Nafas spontan, RR 16 – 18 x/mnt, Sat O2 98 – 99%.
▪ Circulation
Akral hangat, nadi kuat, HR 110 – 115 x/mnt, Suhu 37 derajat celcius.
▪ Disability
Kesadaran Compusmentis, GCS 4/5/6.
▪ Exposure
Terdapat luka bakar superficial mid dermal e.c air panas pada regio : Wajah 5%,
Thoracoabdominal 7%, Back region 3%. Kepala dan wajah terdapat luka bakar
grade 2A 5%.
▪ Full Vital Signs – Five intervention – Family presence
a. Full Vital Signs
- RR 16 - 18 x/menit
- Nadi 110 - 115x/menit
- Suhu 37 derajat celcius
b. Five intervention
- Pemasangan NGT
- Pemeriksaan Laboratratorium
▪ Give Comfort measures
Memfasilitasi kehadiran keluarga (orang tua) disamping pasien sebagai sumber
informasi (ibu sebagai sumber informasi) dan meningkatkan kenyamanan pasien.
▪ Head to Toe Examination
♦ Keadaan Umum
Compusmentis, GCS 4/5/6.
♦ Kepala dan Wajah
- Kepala

FORM ASKEP EMERGENCY TRAUMA 14

 kepala dan wajah terdapat luka bakar grade 2A 5%, persebaran rambut
merata.
- Mata
Mata simetris, terdapat luka bakar superfisial pada kelopak mata kiri, fungsi
penglihatan baik.
- Telinga
Telinga simetris, bersih, tidak terdapat luka.
- Hidung
Hidung terdapat luka bakar superfisial, terpasang NGT
- Mulut
Mulut terdapat luka bakar superfisial di sekitar area mulut.
- Leher
Leher simetris, JVD (-), tidak terdapat luka.
♦ Dada
Dada terdapat luka bakar superficial thoracoabdominal 7% dan back region 3%
Jantung : simetris, reaksi dinding dada (-), ictus cordis tampak cordis di ICS 5
midclavicula, Nadi 110 – 115 x/mnt. S1 terdengar tunggal regular di ICS 4
parasternal sinistra dan ICS 5 midclavicula sinistra, S2 terdengar tunggal regular
di ICS 2 parasternal.
Paru : simetris, tidak ada retraksi dada. RR 16 - 18 x/menit, palpasi : tidak ada
nyeri tekan pada lapang paru, perkusi: sonor, wheezing dan ronchi tidak ada
disemua lapang paru.
♦ Perut dan Pinggang
Perut dan pinggangterdapat luka bakar superficial 7%.
♦ Pelvis dan Perineum
Pelvis dan perineum tidak terdapat luka.
♦ Ekstremitas
Atas: simetris, tidak terdapat luka.
Bawah: simetris, tidak terdapat luka.
▪ Inspect posterior surface
Terdapat luka bakar superfisial 3% pada punggung atas

FORM ASKEP EMERGENCY TRAUMA 15

IV. Pemeriksaan Penunjang
▪ Lab darah :
R. Pemeriksaan Hasil Nilai Normal
Hb 12,80 g/dl 11,4 – 15,7
Eritrosit 4,94 106/ʮL 4,0 – 5,0
Leukosit 9,30 103/ ʮL 4,3 – 10,3
Hematokrit 40,10 % 38 – 42
Trombosit 247 103/ ʮL 142 – 424
MCV 81,30 Fl 80 – 93
MCH 28,80 Pg 27 – 31
MCHC 35,50 g/dL 32 – 36
RDW 12,70 % 11,5 – 14,5
PDW 8,0 9 – 13
MPV 8,4 7,2 – 11,1
P-LCR 24,8 15,0 – 25,0
PCT 0,23 0,150 – 0,400
Hitung Jenis
Eosinofil 0,0 % 0–4
Basofil 0,1 % 0–1
Neutrofil 74,9 % 51 – 67
Limfosit 5,2 % 25 – 33
Monosit 9,8 % 2–5
Immature Granu 0,30 103/ ʮL
Immature Granu % 0,05 %
Lain-lain
Serum elektrolit
Natrium 130 mmol/L 136-145
Kalium 3,98 mmol/L 3,5-5,0
Klorida 105 mmol/L 98-106
FAAL HATI
Albumin 3,3 g/dL 3,5-5,5
AST/SGOT 27 U/L 0-32
ALT/SGPT 25 U/L 0-33
 Lab urin : tidak terkaji

FORM ASKEP EMERGENCY TRAUMA 16

  ECG : tidak terkaji
 Rontgen : tidak terkaji
 USG : tidak terkaji
 CT Scan : tidak terkaji
 BGA :
- Pa CO2 : tidak terkaji
- Pa O2   : tidak terkaji
- Sa O2     : 98 – 99%.
- pH        : tidak terkaji
- HCO3   : tidak terkaji

V. Therapi :

1. Debridement
2. Pasang akses vena sentral : terpasang CVC pada paha kanan, IVFD RL ( hitungan
terlampir)
3. Injeksi Ranitidin 2 x 10 mg Injeksi santagesic 3 x 200 mg
4. Pemasangan NGT
5. Resusitasi cairan
- BB 11 Kg
a. Kebutuhan faali
11 Kg = 10 Kg + 1 Kg
= 10 (100) + 1 (50)
= 1050 cc
b.Kebutuhan cairan
3 cc x LLB x BB + Keb faali
3x 15% x 11 + 1050 = 1545 cc
c.EWL
LLB x 25 % x BSA = 15 % x 25 % x 0,5 = 240 cc
Jadi total kebutuhan cairan resusitasi
1545 + 240 = 1785 dibulatkan menjadi 1800 cc.
pada 24 jam I = 50% dalam 8 jam 1800 : 2 = 900 cc/ 8jam 112,5 cc/jam
= 50% dalam 16 jam 900 cc/16 jam 56,25 cc/jam

FORM ASKEP EMERGENCY TRAUMA 17

VI. Tindakan Resusitasi

No Tgl/Jam Tindakan Resusitasi Keterangan

Kebutuhan faali: 1050 cc
Kebutuhan cairan: 1545 cc
EWL : 240 cc

Jadi kebutuhan cairan resusitasi:

1545 + 240= 1785 dibulatkan
menjadi 1800 cc

Pada 24 jam I
2 = 50% dalam 8 jam → 1800 : 2
Resusitasi cairan
1. Agustus = 900 cc/ 8 jam → 112,5 cc/jam
2020 = 50% dalam 16 jam → 900
cc/16 jam → 56,25 cc/jam

Pada 24 jam II
= diberikan cairan dengan
jumlah (keb faali + EWL)
= 1050 + 240 → 1290 dibulatkan
menjadi 1300 cc/24 jam

FORM ASKEP EMERGENCY TRAUMA 18

VII. Analisa Data
N Tanda Etiologi Problem
o
1 Data Subyektif: Thermal burn (cairan panas) Nyeri akut
-Pasien menangis karena ↓
nyeri pada daerah muka dan Pengalihan energi dari
dada (15%) sumber panas
- Luka bakar grade 2A ↓
- Skala wong baker : 6 – 8 Trauma kulit
↓
Data Obyektif: Combustio (luka bakar)
-Terdapat luka bakar ↓
superficial mid dermal e.c air Persyarafan di daerah kulit
panas pada: regio : wajah melepaskan mediator nyeri
5%, Thoracoabdominal ↓
7%, Back region 3% Nyeri akut
-Kepala dan wajah terdapat
luka bakar grade 2A 5%,
2 Data Subyektif: Luka bakar Risiko Hipovolemia
-Luka bakar grade 2A ↓
Peningkatan permeabilitas
kapiler pembuluh darah
Data Obyektif: ↓
-Terdapat luka bakar Perpindahan cairan
superficial mid dermal e.c air intravaskuler ke
panas pada: regio : wajah ekstravaskuler
5%, Thoracoabdominal ↓
7%, Back region 3% Kehilangan natrium dan
-Kepala dan wajah terdapat cairan intravaskuler
luka bakar grade 2A 5%, ↓
-kadar natrium 130 mmol/L Risiko hipovolemia

FORM ASKEP EMERGENCY TRAUMA 19

 3 Data Subyektif: Thermal burn (cairan panas) Risiko Infeksi
-Luka bakar grade 2A ↓
Pengalihan energi dari
Data Obyektif: sumber panas
-Terdapat luka bakar ↓
superficial mid dermal e.c air Trauma kulit
panas pada: regio : wajah ↓
5%, Thoracoabdominal Combustio (luka bakar)
7%, Back region 3% ↓
-Kepala dan wajah terdapat Kerusakan jaringan kulit
luka bakar grade 2A 5% ↓
-Neutrofil 74,9% Terbukanya daerah kulit
(meningkat) ↓
-Limfosit 5,2% (menurun) Kontak dengan
-Monosit 6,8% (meningkat) mikroorganisme
-Albumin 3,3 g/dL(menurun) ↓
Risiko Infeksi

VIII. Prioritas Dx Keperawatan

FORM ASKEP EMERGENCY TRAUMA 20

 No Prioritas Diagnosa Keperawatan
1 Nyeri akut b.d agen pencedera fisik (misalnya terbakar, trauma) d.d pasien
menangis karena nyeri pada muka dan dada (15%), luka bakar grade 2A, skala
wong baker : 6 – 8
2 Risiko hipovolemia b.d kehilangan cairan secara aktif d.d kondisi terkait luka
bakar superficial mid dermal e.c air panas pada: regio : wajah 5%,
Thoracoabdominal 7%, Back region 3%, kepala dan wajah terdapat luka bakar
grade 2A 5%, kadar natrium 130 mmol/L
3 Risiko infeksi b.d kerusakan integritas kulit d.d adanya luka bakar superficial mid
dermal e.c air panas pada: regio : wajah 5%, Thoracoabdominal 7%, Back region
3%, kepala dan wajah terdapat luka bakar grade 2A 5%, Neutrofil 74,9% ,Limfosit
5,2%,Monosit 6,8% ,Albumin 3,3 g/dL

FORM ASKEP EMERGENCY TRAUMA 21

IX. Intervensi Keperawatan
Dx Tgl/ Tujuan Intervensi Keperawatan & Ttd
Kep Jam Rasional
1 2 Tujuan: Setelah dilakukan perawatan selama SIKI: Manajemen Nyeri
Agustu 1x6 jam pasien dapat melaporkan adanya
Observasi:
s 2020/ pengurangan rasa nyeri.
16.00 Kriteria hasil : Indikator SLKI - Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi,
WIB SLKI: Kontrol Nyeri
frekuensi, kualitas, intensitas nyeri.

1. Melaporkan nyeri terkontrol (2→5) - Identifikasi skala nyeri.

2. Keluhan nyeri (2→4) - Identifikasi faktor yang memperberat dan

3. Penggunaan analgesik (2→5) memperingan nyeri.

- Monitor efek samping penggunaan
SLKI: Tingkat Nyeri analgesik.

1. Meringis (2→5) Edukasi:

2. Gelisah (2→5)
3. Keluhan nyeri (2→5) - Jelaskan penyebab, periode, dan pemicu
nyeri.
Keterangan: - Jelaskan strategi meredakan nyeri.
1: Menurun - Anjurkan memonitor nyeri secara mandiri.
2: Cukup menurun - Anjurkan menggunakan analgesik secara
3: Sedang tepat.
4: Cukup meningkat
5: Meningkat

FORM ASKEP EMERGENCY TRAUMA 22

 Kolaborasi:

- Kolaborasi pemberian analgesik.

2 2 Tujuan: Setelah dilakukan perawatan selama SIKI: Manajemen Hipovolemia

Agustu 1x24 jam pasien dapat terpenuhi kebutuhan Observasi
s 2020/ cairan hariannya. - Periksa tanda dan gejala hipovolemia
16.00 Kriteria hasil : Indikator SLKI - Monitor intake dan output cairan
WIB SLKI: Status Cairan Terapeutik
1. Intake cairan (2→5) - Hitung kebutuhan cairan
2. Suhu tubuh (2→5) Edukasi
3. Membran mukosa (2→5) - Anjurkan menghindari perubahan posisi
4. Frekuensi nadi (2→5) mendadak
-
Keterangan: Kolaborasi
1: Memburuk - Kolaborasi pemberian cairan IV isotonis
2: Cukup memburuk (RL)
3: Sedang
4: Cukup membaik
5: Membaik

3 2 Tujuan: Setelah dilakukan perawatan selama SIKI : Perawatan luka bakar

Agustu 1x24 jam, risiko infeksi pada pasien dapat Observasi
s 2020/ menurun. - Identifikasi penyebab luka bakar

FORM ASKEP EMERGENCY TRAUMA 23

 16.00 Kriteria hasil : Indikator SLKI - Identifikasi durasi terkena luka bakar dan
WIB riwayat penanganan luka sebelumnya
SLKI: Tingkat Infeksi - Monitoring kondisi luka ( mis: persentasi
1. Demam (2→5) ukuran luka , derajat luka, perdarahan,
2. Kemerahan (2→5) warna dasar luka, infeksi, eksudat, bau,
3. Nyeri (2→5) kondisi tepi luka )
Keterangan: Terapeutik :
1: Meningkat - Gunakan hydrogel sebagai dressing
5: Menurun (intervensi dari jurnal)
- Gunakan teknik aseptik selama merawat
4. Kebershan tangan (2→5) luka
5. Kebersihan badan (2→5) - Lepaskan balutan lama dengan menghindari
Keterangan: nyeri dan perdarahan
1: Menurun - Rendam dengan air steril jika balutan
5: Meningkat lengket pada luka
- Bersihkan luka dengan cairan steril (mis:
NaCl 0.9%, cairan antiseptik)
- Lakukan terapi relaksasi untuk mengurangi
nyeri
- Jadwalkan frekuensi perawatan luka
berdasarkan ada atau tidak adanya infeksi,
jumlah eksudat dan jenis balutan yang

FORM ASKEP EMERGENCY TRAUMA 24

 digunakan
- Gunakan modern dressing sesuai kondisi
luka
- Berikan suplemen vitamin dan mineral
Edukasi
- Jelaskan tanda dan gejala infeksi
- Anjurkan mengkomsumsi makanan tinggi
kalori dan protein
Kolaborasi
- Kolaborasi prosedur debridement
- Kolaborasi pemberian antibiotik

SIKI: Pencegahan Infeksi

Observasi
- Monitor tanda dan gejala infeksi lokal dan
sistemik.
Terapeutik
- Batasi jumlah pengunjung.
- Berikan perawatan kulit.
- Cuci tangan sebelum dan sesudah kontak
dengan pasien dan lingkungan pasien.
- Pertahankan teknik aseptik.

FORM ASKEP EMERGENCY TRAUMA 25

 Edukasi
- Jelaskan tanda dan gejala infeksi.
- Jelaskan cara mencuci tangan dengan benar.
- Ajarkan cara memeriksa kondisi luka.
- Anjurkan meningkatkan asupan cairan
(pemberian ASI).
X. Implementasi
Dx Tgl/
Implementasi Ttd
Kep Jam
1. 2 Agustus 2020 / 16.00
1. Mengidentifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas,
WIB intensitas nyeri.
2. Mengidentifikasi faktor yang memperberat dan memperingan nyeri.
3. Menjelaskan penyebab, periode, dan pemicu nyeri.
4. Menjelaskan strategi meredakan nyeri.
5. Melakukan kolaborasi pemberian analgesik
6. Menganjurkan menggunakan analgesik secara tepat

2 Agustus 2020/16.10
1. Memonitor efek samping penggunaan analgesik.
WIB 2. Memonitor nyeri secara mandiri.

2. 2 Agustus 2020 / 16.00 1. Memeriksa tanda dan gejala hipovolemia

2. Menghitung kebutuhan cairan klien
WIB
3. Menganjurkan menghindari perubahan posisi mendadak

FORM ASKEP EMERGENCY TRAUMA 26

 4. Melakukan kolaborasi dalam pemberian cairan IV isotonis (RL)
2 Agustus 2020/16.10 1. Memonitor intake dan output cairan

WIB
3. 2 Agustus 2020 / 16.00 1. Menjelaskan tanda dan gejala infeksi
2. Menggunakan hydrogel sebagai dressing (intervensi dari jurnal)
WIB
3. Menggunakan teknik aseptik selama merawat luka
4. Melepaskan balutan lama dengan menghindari nyeri dan perdarahan
5. Merendam dengan air steril jika balutan lengket pada luka
6. Membersihkan luka dengan cairan steril (mis: NaCl 0.9%, cairan
antiseptik)
7. Melakukan terapi relaksasi untuk mengurangi nyeri
8. Menggunakan modern dressing sesuai kondisi luka
9. Memberikan suplemen vitamin dan mineral
10. Melakukan kolaborasi prosedur debridement
11. Melakukan kolaborasi pemberian antibiotik
12. Meganjurkan meningkatkan asupan cairan (pemberian ASI).
2 Agustus 2020/16.10 1. Monitoring kondisi luka ( mis: persentasi ukuran luka , derajat luka,
perdarahan, warna dasar luka, infeksi, eksudat, bau, kondisi tepi luka )
WIB
2. Memonitor tanda dan gejala infeksi lokal dan sistemik.

XI. Lembar Observasi (khusus Px P1)

Input Output
No. Tgl Jam TD Nadi RR S GCS SaO2 Keterangan
Cairan Urin

FORM ASKEP EMERGENCY TRAUMA 27

1. 2 Agustus 16.00 - 110- 16-18 37 456 98-99% 56,25 -
2020 WIB 115 x/mnt cc/jam
x/mnt

2. 28 Agustus 20.00 - 110- 16-18 36,3 456 98-99% 56,25 -

2020 WIB 115 x/mnt cc/jam
x/mnt

FORM ASKEP EMERGENCY TRAUMA 28

XII. Evaluasi Akhir
Dx Tgl/
Evaluasi Ttd
Kep Jam
1. 2 S: Ibu dari pasien mengatakan bahwa nyeri pada daerah muka
agustus dan dada berkurang setelah diberikan intervensi
2020 /
jam O: masih menangis skala nyeri ( skala wong baker : 6-8)
16.00
A: masalah teratasi sebagian

P:
- Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi,
kualitas, intensitas nyeri.
- Identifikasi skala nyeri.
- Identifikasi faktor yang memperberat dan memperingan
nyeri.
- Monitor efek samping penggunaan analgesik.
- Monitor keberhasilan terapi komplementer yang telah
diberikan.

2 2 S: Ibu dari pasien mengatakan mengeluh ada luka membaik

agustus
2020 / O: masih tampak luka bakar superficial mid dermal e.c air
jam panas pada: regio : wajah 5%, Thoracoabdominal
16.00 7%, Back region 3%
-Kepala dan wajah terdapat luka bakar grade 2A 5%,
A: masalah teratasi sebagian
P:
- Periksa tanda dan gejala hipovolemia
- Monitor intake dan output cairan

3 2 S: Ibu dari pasien mengatakan mengatakan tidak adanya tanda-

FORM ASKEP EMERGENCY TRAUMA 29

 agustus tanda infeksi
2020 /
jam O: masih tanpa luka bakar
16.00
A: masalah teratasi sebagian

P:
- Identifikasi penyebab luka bakar
- Identifikasi durasi terkena luka bakar dan riwayat
penanganan luka sebelumnya
- Monitoring kondisi luka ( mis: persentasi ukuran luka ,
derajat luka, perdarahan, warna dasar luka, infeksi,
eksudat, bau, kondisi tepi luka )

XIII. Discharge Planing

Format Discharge Planning (Pulang/Pindah Ruangan)
▪ Ibu dari pasien mengatakan nyeri luka bakar sudah berkurang
S Ibu dari pasien mengatakan sudah ada luka bakar yang membaik
Ibu dari pasien mengatakan mengatakan tidak adanya tanda-tanda infeksi
▪ luka bakar superficial mid dermal e.c air panas pada: regio : wajah 5%,
O Thoracoabdominal 7%, Back region 3%
▪ Kepala dan wajah terdapat luka bakar grade 2A 5%,
A  Masalah sebagian teratasi

P  Pertahankan intervensi
I ▪ momonitoring tanda-infeksi
▪ Melakukan teknik steril dalam perawatan luka
▪ Melakukan posisi setiap 2 jam
▪ Mengidentifikasi Respon nyeri non verbal
▪ Melibatkan orangtua untuk bonding
▪ Menganjurkan ibu pasien untuk tetap memberikan asi kepada anak
▪ Memonitor tanda dan gejala infeksi lokal sistemik
▪ Melakukan rawat luka dengan teknik steril

FORM ASKEP EMERGENCY TRAUMA 30

 ▪ Mengajarkan ortu tentang hand hygiene
E  Masalah sebagian teratasi
Nama pasien An. MN (L) masuk rumah sakit pada tanggal 2 agustus jam 16.00 WIB
dengan diagnosa medis superfical mid dermal burn injury telah diberikan tindakan di
atas. Untuk itu perlu perawatan lanjutan di rumah kunjungan rutin ke rumah sakit mulai
tanggal 2 agustus 2020

Terapi obat yang diberikan.:

pemberian analgesik.

Anjuran :
Tetap berikan ASI ad lib
Orangtua selalu menjaga kebersihan dan hand hygiene

Malang, 2 Agustus 2020

ttd

DAFTAR PUSTAKA

FORM ASKEP EMERGENCY TRAUMA 31

 Rini, Ika Setyo., dkk. 2019. Buku Ajar Keperawatan: Pertolongan Pertama Gawat
Darurat (PPGD). Malang: UB Press

PPNI. 2016. Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia: Definisi dan Indikator

Diagnostik, Edisi 1. Jakarta: DPP PPNI

PPNI. 2018. Standar Luaran Keperawatan Indonesia: Definisi dan Kriteria Hasil
Keperawatan, Edisi 1. Jakarta: DPP PPNI

PPNI. 2018. Standar Intervensi Keperawatan Indonesia: Definisi dan Tindakan

Keperawatan, Edisi 1. Jakarta: DPP PPNI

Wibisono, Ahmad H. 2019. Nursing care in burn wound: PPT Keperawatan Medikal
Bedah. Ilmu Keperawatan FKUB

FORM ASKEP EMERGENCY TRAUMA 32