LAPORAN PENDAHULUAN

 Definisi
o Luka bakar adalah injury pada jaringan yang disebabkan oleh suhu panas, kimia,
elektrik, radiasi dan thermal. (Arief Mansjoer, dkk, 1999 : 365)
o Luka bakar adalah luka yang terjadi bila sumber panas bersentuhan dengan tubuh
atau jaringan dan besarnya luka ditentukan oleh tingkat panas atau suhu dan
lamanya terkena. (Suzzane & Brenda, 2002 : 816)
o Luka bakar adalah luka yang disebabkan oleh karena kontak lansung atau
bersentuhan langsung atau tidak langsung dengan panas, kimia dan sumber lain
yang menyebabkan terbakar. (Hudak & Gallo, 1996 : 927)
o Luka bakar adalah suatu trauma yang disebabkan oleh panas, arus listrik, bahan
kimia dan petir yang mengenai kulit, mukosa dan jaringan yang lebih dalam (Irna
Bedah RSUD Dr.Soetomo, 2001).

 Klasifikasi
o Berdasarkan Kedalaman
 Ketebalan Parsial Superfisial (Derajat I)
 Kerusakan epitel minimal
 Penyebab umum sinar matahari
 Kering tidak ada lepuh, merah muda, pucat dengan tekanan
 Sangat nyeri
 Sembuh sekitar 5 hari
 Ketebalan Parsial Dangkal (Derajat II)
 Jaringan yang terkena epidermis dan minimal dermis
 Penyebab umum : cahaya, cairan panas
 Lembab, merah berbintik atau merah muda, lepuh, sebagian
memucat
 Nyeri
 Sembuh sekitar 21 hari, jaringan parut minimal
 Ketebalan Parsial Dermal Dalam (derajat III)
 Seluruh epidermis, sebagian dermis, lapisan rambut dan kelenjar
keringat utuh.
 Penyebab umum : kebakaran benda padat panas.
 Kering pucat
 Penyebab Utama kebakaran terus menerus, listrik, bahan kimia dan
uap panas.
 Sedikit nyeri
 Tidak bergenerasi sendiri tetapi memerlukan pencangkokan.
o Berdasarkan Agen Penyebab
 Luka Bakar Thermal
 Agen penyebab dapat berupa api, air panas dan kontak dengan objek
panas.

 Luka Bakar Kimia

Terjadi dari type atau kandungan serta konsentrasi dengan suhu.

o Luka Bakar Listrik

Terjadi dari type atau voltage aliran yang menghasilkan proporsi panas

untuk tahanan dan mengirimkan jalan sedikit tahanan.

o Luka Bakar Radiasi

Misal terjadi akibat sinar matahari.

 Berdasarkan Keparahan Luka Bakar

o Luka Bakar Minor
 Ketebalan parsial.
 LPTT < 15% pada orang dewasa, LPTT 10% pada anak-anak.
 Cidera ketebalan penuh.
o Cidera Luka Bakar Sedang Tak Terkomplikasi
 Ketebalan parsial dengan LPTT 15-25% pada orang dewasadan LPTT
20% pada anak-anak.
 Cidera ketebalan penuh dengan LPTT 10%.
o Luka Bakar Mayor
 Cidera ketebalan parsial dengan LPTT >25% pada orang dewasa dan
LPTT >20% pada anak-anak.
 Cidera tebal penuh dengan LPTT 10% atau > besar.
 Luka bakar mengenai tangan, wajah, mata, telinga, kaki dan perineum.
 Cidera sengatan listrik.

 Etiologi
o Luka Bakar Suhu Tinggi(Thermal Burn)
 Gas
 Cairan
 Bahan padat (Solid)
o Luka Bakar Bahan Kimia (hemical Burn)
o Luka Bakar Sengatan Listrik (Electrical Burn)
o Luka Bakar Radiasi (Radiasi Injury)
  Tanda dan Gejala
o Derajat I (superficial)
 Lapisan luar epidermis terbakar
 Edema
 Kulit kering
 Pucat saat ditekan
 Eritema ringan hebat
o Derajat II (parsial)
 Mengenai epidermis
 Bila dibersihkan tampak homogen
 Pucat bila ditekan
 Kemerahan dan kulit melepuh
 Sensitif terhadap dingin
o Derajat III

1. Mengenai seluruh lapisan kulit

2. Warna merah tua, hitam, putih atau cokelat
3. Permukaan kering dan edema
4. Kerusakan jaringan lemak terlihat

 Derajat IV

1. Mengenai seluruh jaringan dibawah kulit

2. Kerusakan jaringan seluruh lapisan kulit
3. Mengenai muskulus dan tulang.

(Hudak & Gallo : 1996)

 Fase Luka Bakar

o Fase akut.

Disebut sebagai fase awal atau fase syok. Secara umum pada fase ini, seorang
penderita akan berada dalam keadaan yang bersifat relatif life thretening. Dalam
fase awal penderita akan mengalami ancaman gangguan airway (jalan nafas),
brething (mekanisme bernafas), dan circulation (sirkulasi). Gnagguan airway
tidak hanya dapat terjadi segera atau beberapa saat setelah terbakar, namun masih
dapat terjadi obstruksi saluran pernafasan akibat cedera inhalasi dalam 48-72 jam
pasca trauma. Cedera inhalasi adalah penyebab kematian utama penderiat pada
fase akut.

Pada fase akut sering terjadi gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit akibat
cedera termal yang berdampak sistemik. Problema sirkulasi yang berawal dengan
kondisi syok (terjadinya ketidakseimbangan antara paskan O2 dan tingkat
 kebutuhan respirasi sel dan jaringan) yang bersifat hipodinamik dapat berlanjut
dengan keadaan hiperdinamik yang masih ditingkahi denagn problema instabilitas
sirkulasi.

o Fase sub akut.

Berlangsung setelah fase syok teratasi. Masalah yang terjadi adalah kerusakan
atau kehilangan jaringan akibat kontak denga sumber panas. Luka yang terjadi
menyebabkan :

1. Proses inflamasi dan infeksi.

2. Problempenuutpan luka dengan titik perhatian pada luka telanjang atau tidak berbaju
epitel luas dan atau pada struktur atau organ – organ fungsional.
3. Keadaan hipermetabolisme.

 Fase lanjut.

Fase lanjut akan berlangsung hingga terjadinya maturasi parut akibat luka dan pemulihan
fungsi organ-organ fungsional. Problem yang muncul pada fase ini adalah penyulit
berupa parut yang hipertropik, kleoid, gangguan pigmentasi, deformitas dan kontraktur.

 Klasifikasi Luka Bakar

o Dalamnya luka bakar.

Kedalaman Penyebab Penampilan Warna Perasaan

Kering tidak ada gelembung.

Jilatan api, sinar ultra violet (terbakar oleh matahari).

Ketebalan partial superfisial
Oedem minimal atau tidak ada.
Bertambah merah.
Nyeri
(tingkat I)Pucat bila ditekan dengan ujung jari,
berisi kembali bila tekanan dilepas.
 Kontak dengan
bahan air atau
Lebih dalam Blister besar dan
bahan padat.
dari ketebalan lembab yang
partial ukurannya bertambah Berbintik-bintik
Jilatan api
besar. yang kurang jelas,
kepada pakaian.
(tingkat II) putih, coklat, pink, Sangat nyeri
Pucat bial ditekan daerah merah
Jilatan langsung
Superfisial dengan ujung jari, coklat.
kimiawi.
bila tekanan dilepas
Dalam berisi kembali.
Sinar ultra
violet.

Kering disertai kulit

mengelupas.
Kontak dengan
Pembuluh darah
bahan cair atau
seperti arang terlihat
padat. Putih, kering, hitam, Tidak sakit,
dibawah kulit yang
Ketebalan coklat tua. sedikit sakit.
mengelupas.
sepenuhnya Nyala api.
Hitam. Rambut
Gelembung jarang,
(tingkat III) Kimia. mudah lepas
dindingnya sangat
Merah. bila dicabut.
tipis, tidak
Kontak dengan
membesar.
arus listrik.
Tidak pucat bila
ditekan.

 Luas luka bakar

Wallace membagi tubuh atas bagian 9% atau kelipatan 9 yang terkenal dengan nama rule
of nine atua rule of wallace yaitu:

1. Kepala dan leher : 9%

2. Lengan masing-masing 9% : 18%
3. Badan depan 18%, badan belakang 18% : 36%
4. Tungkai maisng-masing 18% : 36%
5. Genetalia/perineum : 1%
 Total : 100%

 Berat ringannya luka bakar

Untuk mengkaji beratnya luka bakar harus dipertimbangkan beberapa faktor

antara lain :

1. Persentasi area (Luasnya) luka bakar pada permukaan tubuh.

2. Kedalaman luka bakar.
3. Anatomi lokasi luka bakar.
4. Umur klien.
5. Riwayat pengobatan yang lalu.
6. Trauma yang menyertai atau bersamaan.

 American Burn Association membagi dalam :

1. Yang termasuk luka bakar ringan (minor) :

 Tingkat II kurang dari 15% Total Body Surface Area pada orang dewasa atau
kurang dari 10% Total Body Surface Area pada anak-anak.
 Tingkat III kurang dari 2% Total Body Surface Area yang tidak disertai
komplikasi.

1. Yang termasuk luka bakar sedang (moderate) :

1. Tingkat II 15% - 25% Total Body Surface Area pada orang dewasa atau
kurang dari 10% - 20% Total Body Surface Area pada anak-anak.
2. Tingkat III kurang dari 10% Total Body Surface Area yang tidak disertai
komplikasi.

2. Yang termasuk luka bakar kritis (mayor):

 Tingkat II 32% Total Body Surface Area atau lebih pada orang dewasa atau
lebih dari 20% Total Body Surface Area pada anak-anak..
  Tingkat III 10% atau lebih.
o Luka bakar yang melibatkan muka, tangan, mata, telinga, kaki dan
perineum..
o Luka bakar pada jalan pernafasan atau adanya komplikasi pernafasan.
o Luka bakar sengatan listrik (elektrik).
o Luka bakar yang disertai dengan masalah yang memperlemah daya tahan
tubuh seperti luka jaringan linak, fractur, trauma lain atau masalah
kesehatan sebelumnya.

 American college of surgeon membagi dalam:

1. Parah – critical:
1. Tingkat II : 30% atau lebih.
2. Tingkat III : 10% atau lebih.
3. Tingkat III pada tangan, kaki dan wajah.
4. Dengan adanya komplikasi penafasan, jantung, fractura, soft tissue yang luas.
2. Sedang – moderate:
1. Tingkat II : 15 – 30%
2. Tingkat III : 1 – 10%
3. Ringan – minor:
1. Tingkat II : kurang 15%
2. Tingkat III : kurang 1%

Patofisiologi (Hudak & Gallo; 1997)

Efek fisiologi yang merugikan pada luka bakar dapat ringan, pembentukan jaringan parut lokal
atau luka bakar yang berat yang berupa kematian. Pada luka bakar yang lebih besar terjadi
kecacatan. Setelah permulaan luka bakar dan akibat trauma kulit dapat berkembang dan merusak
berbagai organ. Perkembangan ini kompleks dan pada beberapa kasus kejadiannya tak dapat
dijelaskan. Yang penting besarnya perubahan fisiologi yang disertai dengan luka bakar berkisar
pada dua kejadian yang mendasari yaitu :

Kerusakan langsung pada kulit dan gangguan fungsinya.

Stimulasi kompensasi reaksi pertahanan masif yang meliputi pengaktifan respon keradangan dan
respon stress sistem syaraf simpatis.

Kerusakan Kulit Dan Kehilangan Fungsi.

Tubuh mempunyai beberapa metode untuk mengkompensasi terhadap luasnya variasi dalam
temperatur eksternal. Sirkulasi darah bertindak menghasilkan dan menghantarkan panas,
penghantaran pasas yang efisien di bawah normal. Bila panas diberikan pada kulit maka
temperatur subdermal segera meningkat dengan cepat. Segera sumber panas dipindah (diangkat),
tubuh akan kembali normal dalam beberapa detik. Jika sumber panas tidak segera dihilangkan
atau diberikan rata-rata atau pada tingkat yang melebihi kapasitas kulit untuk menghantarkannya,
maka terjadilah kerusakan kulit. Paparan panas yang relatif rendah yang lama atau paparan
pendek temperaturnya yang lebih tinggi dapat menyebabkan kerusakan kulit yang progresif pada
tingkat yang lebih dalam. Kebanyakan luka bakar pada ukuran yang berarti menyebabkan
kerusakan sel melalui semua lapisan, meskipun tidak sama pada semua area.

Ketebalan kulit yang terlibat tergantung pada kerusakan jaringan yang disebabkan oleh panas.
Panas yang kurang dalam waktu yang diperlukan untuk kerusakan pada daerah tubuh dengan
kulit tipis sebanding dengan daerah dimana kulit lebih tebal. Kulit yang paling tebal adalah pada
daerah belakang dan paha, dan yang paling tipis sekitar tangan bagian medial, batang hidung dan
wajah. Kulit umumnya lebih tipis pada anak-anak dan orang tua dari pada dewasa pertengahan.
Orang tua mempunyai penurunan lapisan subkutan, kehilangan serat elastik dan pengurangan
semua kemampuan untuk merespon terhadap trauma.

Aktifitas Respon Kompensasi Terhadap Keradangan.

Beberapa luka jaringan yang diterima tubuh sebagai ancaman homeostasis yang normal adalah
respon pertahanan yang dirangsang sebagai sebagai kondisi dan kerusakan, urutan respun aktual
ini selalu sama. Besarnya respon tergantung pada intensitas dan lamanya permulaam kerusakan.
Satu hal yang penting untuk diingat dahwa respon keradangan (inflamatory respon) merupakan
mekanisme kompensasi yang segera membantu tubuh bila invasi atau luka terjadi. Aksi-aksi ini
merencanakan pertahanan lokal dan dalam waktu yang relatif pendek. Bila aksi-aksi ini
menyebar cepat dan menetap, maka akan menyebabkan komplikasi fisiologis yang merugikan
yang juga mempengaruhi pertahanan homeostasis.

Respon terhadap keradangan pada luka terjadi secara primer pada tingkat vasculer. Kerusakan
jaringan dan makrofage dalam jaringan mengurangi kelenjar kimia tubuh (histamin, bradikinin,
serotonin dan vasoaktif-amin yang lain) yang menyebabkan dilatasi pembuluh darah (vaso) dan
meningkatkan permiabilitas kapiler. Bila kerusakan jaringan bersifat luas, substansi ini disekresi
dalam jumlah besar, diedarkan secara sistemik dan menyebabkan perubahan vaskuler pada
semua jaringan. perubahan vaskuler ini bertanggungjawab terhadap manifestasi klinik dini
pembuluh darah (kardiovasculer) dan komplikasi yang menyertai luka bakar. Substansi ini juga
mempengaruhi darah dan pembuluh darah, substansi kimiawi (chemotaksik) yang disertai oleh
jaringan makrofage yang mengikal leukosit khusus pada lokasi luka dan merubah sumsum tulang
dan kematangan leukosit. Perubahan ini segera menyeluruh dan lebih jauh mempengaruhi fungsi
kekebalan tubuh.

Aktifitas Respon Kompensasi Sistem Syaraf Simpatis.

Respon sistem syaraf simpatis dibangkitkan oleh pemisahan simpatis pada sistem syaraf otonom
pada hubungan sistem endokirn sebagai reaksi internal pada kondisi yang mengancam kekacauan
homeostasis internal. Reaksi ini kadang-kadang berbentuk gejala adaptasi umum (general adaptif
syndrom) atau reaksi bertempur dan lari (fight or flight) karena mereka mempersiapkan tubuh
untuk aktifitas yang mengijinkan perubahan pada keadaan semula. Respon terhadap stress segera
menimbulkan perubahan fisiologi (adaptasi) yang merangsang atau menambah fungsi untuk
 keperluan bertempur atau lari (fight or flight) atau menambah fungsi agar tidak segera
menyebabkan fight or flight.

Perubahan rangsangan fisiologis meliputi peningkatan rata-rata dan kedalaman pernafasan,

peningkatan rata-rata denyut jantung, vasokunstriksi selektif, peningkatan aliran darah otak, hati,
muskuloskeletal dan miokardium, peningkatan metabolisme dan pembentukan substansi energi
tinggi dan penurunan persediaan glikogen dan lemak. Perubahan fisiologis yang terhambat
meliputi penurunan aliran darah ke kulit, ginjal dan saluran pencernaan (traktus intestinal) serta
penurunan pergerakan sistem pencernaan (Gastrointestinal) dan sekresi. Respon ini berguna bagi
tubuh untuk waktu yang pendek dan membantu mempertahankan fungsi organ vital dalam
kondisi yang merugikan atau memperburuk keadaan. Bagaimanapun bila respon simpatis
berlanjut untuk waktu yang lama tanpa pengaruh dari luar, respon tubuh menjadi lebih tertekan
dan menyebabkan kondisi patologis menuju kehabisan sumber yang bersifat adaptasi.

Perubahan Fisiologis Pada Luka Bakar

Tingkatan hipovolemik Tingkatan diuretik

( s/d 48-72 jam pertama) (12 jam – 18/24 jam pertama)

Perubahan

Mekanisme Dampak dari Mekanisme Dampak dari

Pergeseran cairan ekstraseluler.Hemokonsentrasi oedem pada lokasi luka bakar.

Vaskuler ke insterstitial. Interstitial ke vaskuler.
Hemodilusi.

Aliran darah renal berkurang karena desakan Peningkatan

darah turun dan
aliran
COdarah
berkurang.
renal karena desakan darah meningkat.

Fungsi renal. Oliguri. Diuresis.

Kehilangan
Na+ direabsorbsi oleh ginjal, tapi kehilangan Na+ melalui eksudat dan Na+ melalui diuresis
(normal kembaliDefisit sodium. setelah 1
Kadar sodium/natrium.
Defisit sodium. minggu).
 tertahan dalam
cairan oedem.

K+ dilepas
sebagai akibat K+ bergerak
cidera jarinagn kembali ke dalam
sel-sel darah sel, K+ terbuang
Kadar
merah, K+ Hiperkalemi melalui diuresis Hipokalemi.
potassium.
berkurang (mulai 4-5 hari
ekskresi karena setelah luka
fungsi renal bakar).
berkurang.

Kehilangan
Kehilangan
protein ke
protein waktu
Kadar protein. dalam jaringan Hipoproteinemia. Hipoproteinemia.
berlangsung terus
akibat kenaikan
katabolisme.
permeabilitas.

Keseimbangan Keseimbangan Keseimbangan

nitrogen. nitrogen negatif. nitrogen negatif.

Metabolisme
anaerob karena
Kehilangan
perfusi jarinagn
sodium
berkurang
bicarbonas
peningkatan
melalui diuresis,
Keseimbnagan asam dari Asidosis Asidosis
hipermetabolisme
asam basa. produk akhir, metabolik. metabolik.
disertai
fungsi renal
peningkatan
berkurang
produk akhir
(menyebabkan
metabolisme.
retensi produk
akhir tertahan),
kehilangan
 bikarbonas serum.

Terjadi karena trauma, peningkatan

Terjadi karena
produksi
sifat
cortison.
cidera berlangsung lama dan terancam p
Aliran darah renal berkurang.
Respon stres. Stres karen

Terjadi karenaLuka bakar panas, pecahtermal. menjadi Tidak

fragil. terjadi pada
Eritrosit hari-hariHemokonsentrasi. per

Curling ulcer (ulkus pada gaster), perdarahan lambung, nyeri.

Rangsangan central di hipotalamus dan peingkatan jumlah cortison.
Akut dilatasi dan paralise usus. jumla
Peningkatan
Lambung.

MDF
meningkat 2x lipat, merupakan glikoprotein yang toxic yang dihasilkan Peningkatan zatterbakar.
oleh kulit yang MDF (miokard depresa
sampai 26 unit,CO menurun. bertanggu
Disfungsi jantung.jawab terhadap syok spetic.
Jantung.

Indikasi Rawat Inap Luka Bakar

Luka bakar grade II:

Dewasa > 20%

Anak/orang tua > 15%

Luka bakar grade III.

Luka bakar dengan komplikasi: jantung, otak dll.

Penatalaksanaan

Resusitasi A, B, C.

1).Pernafasan:

2).Udara panas à mukosa rusak à oedem à obstruksi.

3).Efek toksik dari asap: HCN, NO2, HCL, Bensin à iritasi à Bronkhokontriksi à obstruksi à
gagal nafas.

Sirkulasi:

Gangguan permeabilitas kapiler: cairan dari intra vaskuler pindah ke ekstra vaskuler à
hipovolemi relatif à syok à ATN à gagal ginjal.

Infus, kateter, CVP, oksigen, Laboratorium, kultur luka.

Resusitasi cairan à Baxter.

Dewasa : Baxter.

RL 4 cc x BB x % LB/24 jam.

Anak: jumlah resusitasi + kebutuhan faal:

RL : Dextran = 17 : 3

2 cc x BB x % LB.

Kebutuhan faal:

1 – 3 tahun : BB x 75 cc

3 – 5 tahun : BB x 50 cc

½ à diberikan 8 jam pertama

½ à diberikan 16 jam berikutnya.

Hari kedua:
Dewasa : Dextran 500 – 2000 + D5% / albumin.

( 3-x) x 80 x BB gr/hr

100

(Albumin 25% = gram x 4 cc) à 1 cc/mnt.

Anak : Diberi sesuai kebutuhan faal.

Monitor urine dan CVP.

Topikal dan tutup luka

Cuci luka dengan savlon : NaCl 0,9% ( 1 : 30 ) + buang jaringan nekrotik.

Tulle.

Silver sulfa diazin tebal.

Tutup kassa tebal.

Evaluasi 5 – 7 hari, kecuali balutan kotor.

Obat – obatan:

Antibiotika :

Bila perlu berikan antibiotika sesuai dengan pola kuman dan sesuai hasil kultur.

Analgetik : kuat (morfin, petidine)

Antasida : kalau perlu

Prognosis

Prognosis klien yang mengalami suatu luka bakar berhubungan langsung dengan lokasi dan
ukuran luka bakar. Faktor lain seperti umur, status kesehatan sebelumnya dan inhalasi asap dapat
mempengaruhi beratnya luka bakar dan pengaruh lain yang menyertai. Klien luka bakar sering
mengalami kejadian bersamaan yang merugikan, seperti luka atau kematian anggota keluarga
yang lain, kehilangan rumah dan lainnya. Klien luka bakar harus dirujuk untuk mendapatkan
fasilitas perawatan yang lebih baik untuk menangani segera dan masalah jangka panjang yang
menyertai pada luka bakar tertentu.

KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN

Pengkajian

Aktifitas/istirahat:

Tanda: Penurunan kekuatan, tahanan; keterbatasan rentang gerak pada area yang sakit; gangguan
massa otot, perubahan tonus.

Sirkulasi:

Tanda (dengan cedera luka bakar lebih dari 20% APTT): hipotensi (syok); penurunan nadi
perifer distal pada ekstremitas yang cedera; vasokontriksi perifer umum dengan kehilangan nadi,
kulit putih dan dingin (syok listrik); takikardia (syok/ansietas/nyeri); disritmia (syok listrik);
pembentukan oedema jaringan (semua luka bakar).

Integritas ego:

Gejala: masalah tentang keluarga, pekerjaan, keuangan, kecacatan.

Tanda: ansietas, menangis, ketergantungan, menyangkal, menarik diri, marah.

Eliminasi:

Tanda: haluaran urine menurun/tak ada selama fase darurat; warna mungkin hitam kemerahan
bila terjadi mioglobin, mengindikasikan kerusakan otot dalam; diuresis (setelah kebocoran
kapiler dan mobilisasi cairan ke dalam sirkulasi); penurunan bising usus/tak ada; khususnya pada
luka bakar kutaneus lebih besar dari 20% sebagai stres penurunan motilitas/peristaltik gastrik.

Makanan/cairan:

Tanda: oedema jaringan umum; anoreksia; mual/muntah.

Neurosensori:

Gejala: area batas; kesemutan.

Tanda: perubahan orientasi; afek, perilaku; penurunan refleks tendon dalam (RTD) pada cedera
ekstremitas; aktifitas kejang (syok listrik); laserasi korneal; kerusakan retinal; penurunan
ketajaman penglihatan (syok listrik); ruptur membran timpanik (syok listrik); paralisis (cedera
listrik pada aliran saraf).

Nyeri/kenyamanan:
Gejala: Berbagai nyeri; contoh luka bakar derajat pertama secara eksteren sensitif untuk
disentuh; ditekan; gerakan udara dan perubahan suhu; luka bakar ketebalan sedang derajat kedua
sangat nyeri; smentara respon pada luka bakar ketebalan derajat kedua tergantung pada keutuhan
ujung saraf; luka bakar derajat tiga tidak nyeri.

Pernafasan:

Gejala: terkurung dalam ruang tertutup; terpajan lama (kemungkinan cedera inhalasi).

Tanda: serak; batuk mengii; partikel karbon dalam sputum; ketidakmampuan menelan sekresi
oral dan sianosis; indikasi cedera inhalasi.

Pengembangan torak mungkin terbatas pada adanya luka bakar lingkar dada; jalan nafas atau
stridor/mengii (obstruksi sehubungan dengan laringospasme, oedema laringeal); bunyi nafas:
gemericik (oedema paru); stridor (oedema laringeal); sekret jalan nafas dalam (ronkhi).

Keamanan:

Tanda:

Kulit umum: destruksi jarinagn dalam mungkin tidak terbukti selama 3-5 hari sehubungan
dengan proses trobus mikrovaskuler pada beberapa luka.

Area kulit tak terbakar mungkin dingin/lembab, pucat, dengan pengisian kapiler lambat pada
adanya penurunan curah jantung sehubungan dengan kehilangan cairan/status syok.

Cedera api: terdapat area cedera campuran dalam sehubunagn dengan variase intensitas panas
yang dihasilkan bekuan terbakar. Bulu hidung gosong; mukosa hidung dan mulut kering; merah;
lepuh pada faring posterior;oedema lingkar mulut dan atau lingkar nasal.

Cedera kimia: tampak luka bervariasi sesuai agen penyebab.

Kulit mungkin coklat kekuningan dengan tekstur seprti kulit samak halus; lepuh; ulkus; nekrosis;
atau jarinagn parut tebal. Cedera secara mum ebih dalam dari tampaknya secara perkutan dan
kerusakan jaringan dapat berlanjut sampai 72 jam setelah cedera.

Cedera listrik: cedera kutaneus eksternal biasanya lebih sedikit di bawah nekrosis. Penampilan
luka bervariasi dapat meliputi luka aliran masuk/keluar (eksplosif), luka bakar dari gerakan
aliran pada proksimal tubuh tertutup dan luka bakar termal sehubungan dengan pakaian terbakar.

Adanya fraktur/dislokasi (jatuh, kecelakaan sepeda motor, kontraksi otot tetanik sehubungan
dengan syok listrik).

Pemeriksaan diagnostik:

LED: mengkaji hemokonsentrasi.

Elektrolit serum mendeteksi ketidakseimbangan cairan dan biokimia. Ini terutama penting untuk
memeriksa kalium terdapat peningkatan dalam 24 jam pertama karena peningkatan kalium dapat
menyebabkan henti jantung.

Gas-gas darah arteri (GDA) dan sinar X dada mengkaji fungsi pulmonal, khususnya pada cedera
inhalasi asap.

BUN dan kreatinin mengkaji fungsi ginjal.

Urinalisis menunjukkan mioglobin dan hemokromogen menandakan kerusakan otot pada luka
bakar ketebalan penuh luas.

Bronkoskopi membantu memastikan cedera inhalasi asap.

Koagulasi memeriksa faktor-faktor pembekuan yang dapat menurun pada luka bakar masif.

Kadar karbon monoksida serum meningkat pada cedera inhalasi asap.

Diagnosa Keperawatan

Sebagian klien luka bakar dapat terjadi Diagnosa Utama dan Diagnosa Tambahan selama
menderita luka bakar (common and additional). Diagnosis yang lazim terjadi pada klien yang
dirawat di rumah sakit yang menderila luka bakar lebih dari 25 % Total Body Surface Area

Penurunan Kardiak Output berhubungan dengan peningkatan permiabilitas kapiler.

Defisit Volume Cairan berhubungan dengan ketidak seimbangan elektrolit dan kehilangan
volume plasma dari pembuluh darah.

Perubahan Perfusi Jaringan berhubungan dengan Penurunan Kardiak Output dan edema.

Ketidakefektifan Pola Nafas berhubungan dengan kesukaran bernafas (Respiratory Distress) dari
trauma inhalasi, sumbatan (Obstruksi) jalan nafas dan pneumoni.

Perubahan Rasa Nyaman : Nyeri berhubungan dengan paparan ujung syaraf pada kulit yang
rusak.

Gangguan Integritas Kulit berhubungan dengan luka bakar.

Potensial Infeksi berhubungan dengan gangguan integritas kulit.

Perubahan Nutrisi : Nutrisi Kurang dari Kebutuhan Tubuh berhubungan dengan peningkatan
rata-rata metabolisme.

Gangguan Mobilitas Fisik berhubungan dengan luka bakar, scar dan kontraktur.
Gangguan Gambaran Tubuh (Body Image) berhubungan dengan perubahan penampilan fisik

Marilynn E. Doenges dalam Nursing care plans, Guidelines for planning and documenting
patient care mengemukakan beberapa Diagnosa keperawatan sebagai berikut :

Resiko tinggi bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan obtruksi
trakeabronkial;edema mukosa dan hilangnya kerja silia. Luka bakar daerah leher; kompresi jalan
nafas thorak dan dada atau keterdatasan pengembangan dada.

Resiko tinggi kekurangan volume cairan berhubungan dengan Kehilangan cairan melalui rute
abnormal. Peningkatan kebutuhan : status hypermetabolik, ketidak cukupan pemasukan.
Kehilangan perdarahan.

Resiko kerusakan pertukaran gas berhubungan dengan cedera inhalasi asap atau sindrom
kompartemen torakal sekunder terhadap luka bakar sirkumfisial dari dada atau leher.

Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan Pertahanan primer tidak adekuat; kerusakan
perlinduingan kulit; jaringan traumatik. Pertahanan sekunder tidak adekuat; penurunan Hb,
penekanan respons inflamasi.

Nyeri berhubungan dengan Kerusakan kulit/jaringan; pembentukan edema. Manifulasi jaringan

cidera contoh debridemen luka.

Resiko tinggi kerusakan perfusi jaringan, perubahan/disfungsi neurovaskuler perifer

berhubungan dengan Penurunan/interupsi aliran darah arterial/vena, contoh luka bakar seputar
ekstremitas dengan edema.

Perubahan nutrisi : Kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan status hipermetabolik
(sebanyak 50 % - 60% lebih besar dari proporsi normal pada cedera berat) atau katabolisme
protein.

Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan gangguan neuromuskuler, nyeri/tak nyaman,

penurunan kekuatan dan tahanan.

Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan Trauma : kerusakan permukaan kulit karena
destruksi lapisan kulit (parsial/luka bakar dalam).

Gangguan citra tubuh (penampilan peran) berhubungan dengan krisis situasi; kejadian traumatik
peran klien tergantung, kecacatan dan nyeri.

Kurang pengetahuan tentang kondisi, prognosis dan kebutuhan pengobatan berhubungan dengan
Salah interpretasi informasi Tidak mengenal sumber informasi.
B. Rencana Intervensi

Rencana Keperawatan
Diagnosa
Keperawatan
Tujuan dan
Intervensi Rasional
Kriteria Hasil

Resiko bersihan Bersihan jalan Kaji refleks Dugaan cedera inhalasi

jalan nafas tidak nafas tetap efektif. gangguan/menelan;
efektif perhatikan pengaliran air
berhubungan Kriteria Hasil : liur, ketidakmampuan
dengan obstruksi Bunyi nafas menelan, serak, batuk
trakheobronkhial; vesikuler, RR mengi.
oedema mukosa; dalam batas
kompressi jalan normal, bebas Awasi frekuensi, irama,
nafas . dispnoe/cyanosis. kedalaman pernafasan ; Takipnea, penggunaan
perhatikan adanya otot bantu, sianosis dan
pucat/sianosis dan sputum perubahan sputum
mengandung karbon atau menunjukkan terjadi
merah muda. distress
pernafasan/edema paru
dan kebutuhan
intervensi medik.

Auskultasi paru, perhatikan Obstruksi jalan

stridor, mengi/gemericik,
penurunan bunyi nafas,
batuk rejan.
nafas/distres pernafasan
dapat terjadi sangat
cepat atau lambat
contoh sampai 48 jam
setelah terbakar.

Perhatikan adanya pucat

atau warna buah ceri merah
pada kulit yang cidera Dugaan adanya
hipoksemia atau karbon
Tinggikan kepala tempat monoksida.
tidur. Hindari penggunaan
bantal di bawah kepala, Meningkatkan ekspansi
sesuai indikasi paru optimal/fungsi
pernafasan.
Bilakepala/leher
terbakar, bantal dapat
menghambat
pernafasan,
menyebabkan nekrosis
pada kartilago telinga
yang terbakar dan
meningkatkan
konstriktur leher.

Meningkatkan ekspansi
paru, memobilisasi dan
Dorong batuk/latihan nafas drainase sekret.
dalam dan perubahan
posisi sering. Membantu
mempertahankan jalan
Hisapan (bila perlu) pada nafas bersih, tetapi
perawatan ekstrem, harus dilakukan
pertahankan teknik steril. kewaspadaan karena
edema mukosa dan
inflamasi. Teknik steril
menurunkan risiko
infeksi.

Peningkatan
sekret/penurunan
kemampuan untuk
menelan menunjukkan
peningkatan edema
Tingkatkan istirahat suara trakeal dan dapat
tetapi kaji kemampuan mengindikasikan
untuk bicara dan/atau kebutuhan untuk
menelan sekret oral secara intubasi.
periodik.
Meskipun sering
Selidiki perubahan berhubungan dengan
perilaku/mental contoh nyeri, perubahan
gelisah, agitasi, kacau kesadaran dapat
mental. menunjukkan
terjadinya/memburukny
a hipoksia.

Perpindahan cairan atau

 kelebihan penggantian
cairan meningkatkan
risiko edema paru.
Catatan : Cedera
inhalasi meningkatkan
kebutuhan cairan
sebanyak 35% atau
lebih karena edema.

Awasi 24 jam O2 memperbaiki

keseimbngan cairan, hipoksemia/asidosis.
perhatikan Pelembaban
variasi/perubahan. menurunkan
pengeringan saluran
pernafasan dan
menurunkan viskositas
sputum.

Data dasar penting

untuk pengkajian lanjut
Lakukan program status pernafasan dan
kolaborasi meliputi : pedoman untuk
pengobatan. PaO2
kurang dari 50, PaCO2
lebih besar dari 50 dan
penurunan pH
menunjukkan inhalasi
asap dan terjadinya
pneumonia/SDPD.

Berikan pelembab O2
melalui cara yang tepat, Perubahan
contoh masker wajah menunjukkan
atelektasis/edema paru
tak dapat terjadi selama
2 – 3 hari setelah
terbakar

Fisioterapi dada
mengalirkan area
 Awasi/gambaran seri GDA
dependen paru,
sementara spirometri
Kaji ulang seri rontgen
intensif dilakukan untuk
memperbaiki ekspansi
paru, sehingga
meningkatkan fungsi
pernafasan dan
menurunkan atelektasis.

Intubasi/dukungan
Berikan/bantu fisioterapi
mekanikal dibutuhkan
dada/spirometri intensif.
bila jalan nafas edema
atau luka bakar
mempengaruhi fungsi
paru/oksegenasi.

Siapkan/bantu intubasi atau

trakeostomi sesuai
indikasi.

Resiko tinggi Pasien dapat Awasi tanda vital, CVP. Memberikan pedoman
kekurangan mendemostrasikan Perhatikan kapiler dan untuk penggantian
volume cairan status cairan dan cairan dan mengkaji
berhubungan biokimia kekuatan nadi perifer. respon kardiovaskuler.
dengan Kehilangan membaik.
cairan melalui rute Penggantian cairan
abnormal. Kriteria evaluasi: dititrasi untuk
Peningkatan tak ada manifestasi meyakinkan rata-2
kebutuhan : status dehidrasi, resolusi Awasi pengeluaran urine pengeluaran urine 30-
hypermetabolik, oedema, elektrolit dan berat jenisnya. 50 cc/jam pada orang
ketidak cukupan serum dalam batas Observasi warna urine dan dewasa. Urine berwarna
pemasukan. normal, haluaran hemates sesuai indikasi. merah pada kerusakan
Kehilangan urine di atas 30 ml/ otot masif karena
perdarahan. jam. adanyadarah dan
keluarnya mioglobin.

Peningkatan
permeabilitas kapiler,
perpindahan protein,
proses inflamasi dan
kehilangan cairan
melalui evaporasi
Perkirakan drainase luka mempengaruhi volume
dan kehilangan yang sirkulasi dan
tampak pengeluaran urine.

Penggantian cairan
tergantung pada berat
badan pertama dan
perubahan selanjutnya

Memperkirakan luasnya
oedema/perpindahan
cairan yang
mempengaruhi volume
Timbang berat badan sirkulasi dan
setiap hari pengeluaran urine.

Penyimpangan pada
tingkat kesadaran dapat
mengindikasikan
Ukur lingkar ekstremitas ketidak adequatnya
yang terbakar tiap hari volume
sesuai indikasi sirkulasi/penurunan
perfusi serebral

Stres (Curling) ulcus

terjadi pada setengah
 dari semua pasien yang
luka bakar berat(dapat
terjadi pada awal
Selidiki perubahan mental minggu pertama).

Observasi ketat fungsi

ginjal dan mencegah
stasis atau refleks urine.
Observasi distensi
abdomen,hematomesis,fece Memungkinkan infus
s hitam. cairan cepat.

Hemates drainase NG dan Resusitasi cairan

feces secara periodik. menggantikan
kehilangan
cairan/elektrolit dan
membantu mencegah
komplikasi.
Lakukan program
kolaborasi meliputi :

Pasang / pertahankan
kateter urine Mengidentifikasi
kehilangan
darah/kerusakan SDM
dan kebutuhan
penggantian cairan dan
Pasang/ pertahankan elektrolit.
ukuran kateter IV.

Berikan penggantian
cairan IV yang dihitung,
elektrolit, plasma, albumin. Meningkatkan
pengeluaran urine dan
membersihkan tubulus
dari debris /mencegah
nekrosis.

Penggantian lanjut
 karena kehilangan urine
dalam jumlah besar
Awasi hasil pemeriksaan
laboratorium ( Hb, Menurunkan keasaman
elektrolit, natrium ). gastrik sedangkan
inhibitor histamin
menurunkan produksi
asam hidroklorida
untuk menurunkan
produksi asam
hidroklorida untuk
menurunkan iritasi
Berikan obat sesuai gaster.
idikasi :

Diuretika contohnya
Manitol (Osmitrol)

Kalium

Mengidentifikasi
penyimpangan indikasi
kemajuan atau
Antasida penyimpangan dari
hasil yang diharapkan.
Periode darurat (awal
48 jam pasca luka
bakar) adalah periode
kritis yang ditandai oleh
hipovolemia yang
mencetuskan individu
pada perfusi ginjal dan
jarinagn tak adekuat.

Pantau:

Tanda-tanda vital setiap

jam selama periode
darurat, setiap 2 jam
selama periode akut, dan
setiap 4 jam selama
periode rehabilitasi.

Warna urine.

Masukan dan haluaran

setiap jam selama periode
darurat, setiap 4 jam
selama periode akut, setiap
8 jam selama periode
rehabilitasi.

Hasil-hasil JDL dan

laporan elektrolit.

Berat badan setiap hari.

Inspeksi adekuat dari
CVP (tekanan vena sentral) luka bakar.
setiap jam bial diperlukan.

Status umum setiap 8 jam.

Pada penerimaan rumah
sakit, lepaskan semua
pakaian dan perhiasan dari
area luka bakar.
Mulai terapi IV yang
ditentukan dengan jarum
lubang besar (18G), lebih
disukai melalui kulit yang
telah terluka bakar. Bila
pasien menaglami luka
bakar luas dan
menunjukkan gejala-gejala
syok hipovolemik, bantu
dokter dengan pemasangan
kateter vena sentral untuk
pemantauan CVP.
Penggantian cairan
cepat penting untuk
mencegah gagal ginjal.
Kehilangan cairan
bermakna terjadi
melalui jarinagn yang
terbakar dengan luka
bakar luas. Pengukuran
tekanan vena sentral
memberikan data
tentang status volume
cairan intravaskular.
Temuan-temuan ini
mennadakan
hipovolemia dan
perlunya peningkatan
cairan. Pada lka bakar
luas, perpindahan
 cairan dari ruang
intravaskular ke ruang
Beritahu dokter bila: interstitial menimbukan
haluaran urine <> hipovolemi.

Pasien rentan pada

kelebihan beban
volume intravaskular
selama periode
pemulihan bila
perpindahan cairan dari
kompartemen
interstitial pada
kompartemen
intravaskuler.

Temuan-temuan guaiak
positif ennandakan
adanya perdarahan GI.
Perdarahan GI
Konsultasi doketr bila menandakan adaya stres
manifestasi kelebihan ulkus (Curling's).
cairan terjadi.
Mencegah perdarahan
GI. Luka bakar luas
mencetuskan pasien
pada ulkus stres yang
disebabkan peningkatan
sekresi hormon-hormon
adrenal dan asam HCl
oleh lambung.

Tes guaiak muntahan

warna kopi atau feses ter
hitam. Laporkan temuan-
temuan positif.
 Berikan antasida yag
diresepkan atau antagonis
reseptor histamin seperti
simetidin

Resiko kerusakan Pasien dapat Pantau laporan GDA dan Mengidentifikasi

pertukaran gas mendemonstrasika kadar karbon monoksida kemajuan dan
berhubungan n oksigenasi serum. penyimpangan dari
dengan cedera adekuat. hasil yang diharapkan.
inhalasi asap atau Inhalasi asap dapat
sindrom Kriteroia evaluasi: merusak alveoli,
kompartemen RR 12-24 x/mnt, mempengaruhi
torakal sekunder warna kulit pertukaran gas pada
terhadap luka normal, GDA membran kapiler
bakar sirkumfisial dalam renatng alveoli.
dari dada atau normal, bunyi
leher. nafas bersih, tak Suplemen oksigen
ada kesulitan meningkatkan jumlah
bernafas. oksigen yang tersedia
untuk jaringan.
Ventilasi mekanik
Beriakan suplemen oksigen diperlukan untuk
pada tingkat yang pernafasan dukungan
ditentukan. Pasang atau sampai pasie dapat
bantu dengan selang dilakukan secara
endotrakeal dan temaptkan mandiri.
pasien pada ventilator
mekanis sesuai pesanan
bila terjadi insufisiensi
pernafasan (dibuktikan
dnegna hipoksia,
hiperkapnia, rales, takipnea
dan perubahan sensorium).

Pernafasan dalam
Anjurkan pernafasan dalam mengembangkan
dengan penggunaan alveoli, menurunkan
 spirometri insentif setiap 2
jam selama tirah baring. resiko atelektasis.

Pertahankan posisi semi Memudahkan ventilasi

fowler, bila hipotensi tak dengan menurunkan
ada. tekanan abdomen
terhadap diafragma.

Luka bakar sekitar

torakal dapat
Untuk luka bakar sekitar membatasi ekspansi
torakal, beritahu dokter adda. Mengupas kulit
bila terjadi dispnea disertai (eskarotomi)
dengan takipnea. Siapkan memungkinkan
pasien untuk pembedahan ekspansi dada.
eskarotomi sesuai pesanan.

Resiko tinggi Pasien bebas dari Pantau:

infeksi infeksi.
berhubungan Penampilan luka bakar
dengan Pertahanan Kriteria evaluasi: (area luka bakar, sisi donor Mengidentifikasi
primer tidak tak ada demam, dan status balutan di atas indikasi-indikasi
adekuat; kerusakan pembentukan sisi tandur bial tandur kulit kemajuan atau
perlinduingan jaringan granulasi dilakukan) setiap 8 jam. penyimapngan dari
kulit; jaringan baik. hasil yang diharapkan.
traumatik. Suhu setiap 4 jam.
Pertahanan
sekunder tidak Jumlah makanan yang
adekuat; dikonsumsi setiap kali
penurunan Hb, makan.
penekanan respons
inflamasi Bersihkan area luka bakar
setiap hari dan lepaskan
jarinagn nekrotik
(debridemen) sesuai
pesanan. Berikan mandi
kolam sesuai pesanan,
implementasikan
perawatan yang ditentukan
untuk sisi donor, yang
dapat ditutup dengan
balutan vaseline atau op Pembersihan dan
site. pelepasan jaringan
nekrotik meningkatkan
Lepaskan krim lama dari pembentukan granulasi.
luka sebelum pemberian
krim baru. Gunakan sarung
tangan steril dan beriakn
krim antibiotika topikal
yang diresepkan pada area
luka bakar dengan ujung
jari. Berikan krim secara
menyeluruh di atas luka.

Beritahu dokter bila

demam drainase purulen
atau bau busuk dari area
luka bakar, sisi donor atau
balutan sisi tandur.
Dapatkan kultur luka dan
berikan antibiotika IV
sesuai ketentuan.
Antimikroba topikal
membantu mencegah
infeksi. Mengikuti
prinsip aseptik
melindungi pasien dari
infeksi. Kulit yang
gundul menjadi media
yang baik untuk kultur
pertumbuhan baketri.

Temuan-temuan ini
mennadakan infeksi.
Kultur membantu
mengidentifikasi
patogen penyebab
sehingga terapi
antibiotika yang tepat
Tempatkan pasien pada dapat diresepkan.
ruangan khusus dan Karena balutan siis
lakukan kewaspadaan tandur hanya diganti
untuk luka bakar luas yang setiap 5-10 hari, sisi ini
mengenai area luas tubuh. memberiakn media
Gunakan linen tempat tidur kultur untuk
steril, handuk dan skort pertumbuhan bakteri.
untuk pasien. Gunakan
skort steril, sarung tangan Kulit adalah lapisan
dan penutup kepala dengan pertama tubuh untuk
masker bila memberikan pertahanan terhadap
perawatan pada pasien. infeksi. Teknik steril
Tempatkan radio atau dan tindakan perawatan
televisis pada ruangan perlindungan

pasien untuk
menghilangkan kebosanan.
Bila riwayat imunisasi tak
adekuat, berikan globulin
imun tetanus manusia
(hyper-tet) sesuai pesanan.
Mulai rujukan pada ahli
diet, beriakn protein tinggi,
diet tinggi kalori. Berikan
suplemen nutrisi seperti
ensure atau sustacal
dengan atau antara makan
bila masukan makanan
kurang dari 50%. Anjurkan
NPT atau makanan enteral
bial pasien tak dapat
makan per oral.
Nyeri berhubungan Pasien dapat Berikan anlgesik narkotik
dengan Kerusakan mendemonstrasika yang diresepkan prn dan
kulit/jaringan; n hilang dari sedikitnya 30 menit
pembentukan ketidaknyamanan. sebelum prosedur
edema. Manipulasi perawatan luka. Evaluasi
jaringan cidera Kriteria evaluasi: keefektifannya. Anjurkan
contoh debridemen menyangkal nyeri, analgesik IV bila luka
luka. melaporkan bakar luas.
perasaan nyaman,
ekspresi wajah dan
lainmelindungi pasien
terhadap infeksi.
Kurangnya berbagai
rangsang ekstrenal dan
kebebasan bergerak
mencetuskan pasien
pada kebosanan.
Melindungi terhadap
tetanus.
Ahli diet adalah
spesialis nutrisi yang
dapat mengevaluasi
paling baik status
nutrisi pasien dan
merencanakan diet
untuk emmenuhi
kebuuthan nutrisi
penderita. Nutrisi
adekuat memabntu
penyembuhan luka dan
memenuhi kebutuhan
energi.
Analgesik narkotik
diperlukan utnuk
memblok jaras nyeri
dengan nyeri berat.
Absorpsi obat IM buruk
pada pasien dengan
luka bakar luas yang
disebabkan oleh
perpindahan interstitial
berkenaan dnegan
 Pertahankan pintu kamar
peningkatan
tertutup, tingkatkan suhu
permeabilitas kapiler.
ruangan dan berikan
selimut ekstra untuk
memberikan kehangatan.

Panas dan air hilang

melalui jaringan luka
bakar, menyebabkan
hipoetrmia. Tindakan
eksternal ini membantu
menghemat kehilangan
Berikan ayunan di atas
panas.
temapt tidur bila
diperlukan.
postur tubuh Menururnkan neyri
rileks. dengan
mempertahankan berat
badan jauh dari linen
temapat tidur terhadap
luka dan menuurnkan
pemajanan ujung saraf
pada aliran udara.

Menghilangkan tekanan
pada tonjolan tulang
dependen. Dukungan
adekuat pada luka bakar
selama gerakan
Bantu dengan pengubahan
membantu meinimalkan
posisi setiap 2 jam bila
ketidaknyamanan.
diperlukan. Dapatkan
bantuan tambahan sesuai
kebutuhan, khususnya bila
pasien tak dapat membantu
membalikkan badan
sendiri.

Resiko tinggi Pasien Untuk luka bakar yang Mengidentifikasi

kerusakan perfusi menunjukkan mengitari ekstermitas atau indikasi-indikasi
 kemajuan atau
penyimpangan dari
hasil yang diharapkan.

luka bakar listrik, pantau

status neurovaskular dari
ekstermitas setaip 2 jam.
Meningkatkan aliran
Pertahankan ekstermitas balik vena dan
jaringan,
sirkulasi tetap bengkak ditinggikan. menurunkan
perubahan/disfungs
adekuat. pembengkakan.
i neurovaskuler
perifer
Kriteria evaluasi:
berhubungan
warna kulit
dengan Penurunan/
normal,
interupsi aliran
menyangkal kebas Temuan-temuan ini
darah arterial/vena,
dan kesemutan, menandakan keruskana
contoh luka bakar
nadi perifer dapat Beritahu dokter dengan sirkualsi distal. Dokter
seputar ekstremitas
diraba. segera bila terjadi nadi dapat mengkaji tekanan
dengan edema.
berkurang, pengisian jaringan untuk
kapiler buruk, atau emnentukan kebutuhan
penurunan sensasi. Siapkan terhadap intervensi
untuk pembedahan bedah. Eskarotomi
eskarotomi sesuai pesanan. (mengikis pada eskar)
atau fasiotomi mungkin
diperlukan untuk
memperbaiki sirkulasi
adekuat.

Kerusakan Memumjukkan Kaji/catat ukuran, warna, Memberikan informasi

integritas kulit b/d regenerasi jaringan kedalaman luka, perhatikan dasar tentang kebutuhan
kerusakan jaringan nekrotik dan penanaman kulit dan
permukaan kulit Kriteria hasil: kondisi sekitar luka. kemungkinan petunjuk
sekunder destruksi Mencapai tentang sirkulasi pada
lapisan kulit. penyembuhan aera graft.
tepat waktu pada
area luka bakar. Menyiapkan jaringan
untuk penanaman dan
menurunkan resiko
infeksi/kegagalan kulit.
Lakukan perawatan luka
bakar yang tepat dan
tindakan kontrol infeksi.

Pertahankan penutupan
luka sesuai indikasi.
Tinggikan area graft bila
mungkin/tepat.
Pertahankan posisi yang
diinginkan dan imobilisasi
area bila diindikasikan.
Pertahankan balutan diatas
area graft baru dan/atau sisi
donor sesuai indikasi.
Cuci sisi dengan sabun
ringan, cuci, dan minyaki
dengan krim, beberapa
waktu dalam sehari, setelah
balutan dilepas dan
Kain nilon/membran
silikon mengandung
kolagen porcine peptida
yang melekat pada
permukaan luka sampai
lepasnya atau
mengelupas secara
spontan kulit
repitelisasi.
Menurunkan
pembengkakan
/membatasi resiko
pemisahan graft.
Gerakan jaringan
dibawah graft dapat
mengubah posisi yang
mempengaruhi
penyembuhan optimal.
Area mungkin ditutupi
oleh bahan dengan
permukaan tembus
pandang tak reaktif.
Kulit graft baru dan sisi
donor yang sembuh
memerlukan perawatan
khusus untuk
mempertahankan
kelenturan.
Graft kulit diambil dari
kulit orang itu
sendiri/orang lain untuk
penutupan sementara
 penyembuhan selesai.

pada luka bakar luas

sampai kulit orang itu
siap ditanam.
Lakukan program
kolaborasi :

- Siapkan / bantu prosedur

bedah/balutan biologis.

Daftar pustaka

Brunner and suddart. (1988). Textbook of Medical Surgical Nursing. Sixth Edition. J.B.
Lippincott Campany. Philadelpia. Hal. 1293 – 1328.

Carolyn, M.H. et. al. (1990). Critical Care Nursing. Fifth Edition. J.B. Lippincott Campany.
Philadelpia. Hal. 752 – 779.

Carpenito,J,L. (1999). Rencana Asuhan Dan Dokumentasi Keperawatan. Edisi 2 (terjemahan).

PT EGC. Jakarta.

Djohansjah, M. (1991). Pengelolaan Luka Bakar. Airlangga University Press. Surabaya.

Doenges M.E. (1989). Nursing Care Plan. Guidlines for Planning Patient Care (2 nd ed ). F.A.
Davis Company. Philadelpia.

Donna D.Ignatavicius dan Michael, J. Bayne. (1991). Medical Surgical Nursing. A Nursing
Process Approach. W. B. Saunders Company. Philadelphia. Hal. 357 – 401.

Engram, Barbara. (1998). Rencana Asuhan Keperawatan Medikal Bedah. volume 2,

(terjemahan). Penerbit Buku Kedokteran EGC. Jakarta.

Goodner, Brenda & Roth, S.L. (1995). Panduan Tindakan Keperawatan Klinik Praktis. Alih
bahasa Ni Luh G. Yasmin Asih. PT EGC. Jakarta.

Guyton & Hall. (1997). Buku Ajar Fisiologi Kedokteran. Edisi 9. Penerbit Buku Kedoketran
EGC. Jakarta

Hudak & Gallo. (1997). Keperawatan Kritis: Pendekatan Holistik. Volume I. Penerbit Buku
Kedoketran EGC. Jakarta.
Instalasi Rawat Inap Bedah RSUD Dr. Soetomo Surabaya. (2001). Pendidikan Keperawatan
Berkelanjutan (PKB V) Tema: Asuhan Keperawatan Luka Bakar Secara Paripurna. Instalasi
Rawat Inap Bedah RSUD Dr. Soetomo. Surabaya.

Jane, B. (1993). Accident and Emergency Nursing. Balck wellScientific Peblications. London.

Long, Barbara C. (1996). Perawatan Medikal Bedah. Volume I. (terjemahan). Yayasan Ikatan
Alumni Pendidikan Keperawatan Pajajaran. Bandung.

Marylin E. Doenges. (2000). Rencana Asuhan Keperawatan: Pedoman Untuk Perencanaan dan
Pendokumentasian Perawatan Pasien Edisi 3. Penerbit Buku Kedoketran EGC. Jakarta.

R. Sjamsuhidajat, Wim De Jong. (1997). Buku Ajar Ilmu Bedah Edisi Revisi. Penerbit Buku
Kedokteran EGC. Jakarta.

Senat Mahasiswa FK Unair. (1996). Diktat Kuliah Ilmu Bedah 1. Surabaya.

Sylvia A. Price. (1995). Patofisiologi: Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit. Edisi 4 Buku 2.
Penerbit Buku Kedokteran Egc, Jakarta