ASUHAN KEPERAWATAN MEDICAL BEDAH DENGAN

LUKA BAKAR PADA TN. L DI RUANG PERAWATAN BEDAH

OLEH
NILAM SARI
NIM:2022207209037

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH PRINGSEWU

LAMPUNG TA 2022-2023

1) KONSEP DASAR PENYAKIT

A. DEFINISI COMBUSTIO/ LUKA BAKAR
Luka bakar adalah suatu bentuk kerusakan atau kehilangan
jaringan yang disebabkan adanya kontak dengan sumber panas seperti
 api, air panas, bahan kimia, listrik dan radiasi. Kerusakan jaringan yang
disebabkan api dan koloid (misalnya bubur panas) lebih berat
dibandingkan air panas. Ledakan dapat menimbulkan luka bakar dan
menyebabkan kerusakan organ. Bahan kimia terutama asam
menyebabkan kerusakan yang hebat akibat reaksi jaringan sehingga
terjadi diskonfigurasi jaringan yang menyebabkan gangguan proses
penyembuhan. Lama kontak jaringan dengan sumber panas menentukan
luas dan kedalaman kerusakan jaringan. Semakin lama waktu kontak,
semakin luas dan dalam kerusakan jaringan yang terjadi (Moenadjat,
2007).
Luka bakar adalah suatu bentuk kerusakan atau kehilangan
jaringan yang disebabkan kontak dengan sumber panas, bahan kimia,
listrik dan radiasi. Kulit dengan luka bakar akan mengalami kerusakan
pada epidermis, dermis, maupun jaringan subkutan tergantung faktor
penyebab dan lamanya kontak dengan sumber panas/penyebabnya.
Kedalaman luka bakar akan mempengaruhi kerusakan/ gangguan
integritas kulit dan kematian sel-sel (Yepta, 2006).
Luka bakar yaitu luka yang disebabkan oleh suhu tinggi, dan
disebabkan banyak faktor, yaitu fisik seperti api, air panas, listrik seperti
kabel listrik yang mengelupas, petir, atau bahan kimia seperti asam atau
basa kuat (Triana, 2007).
Luka bakar adalah suatu trauma yang disebabkan oleh panas, arus
listrik bahan kimia dan petir yang mengenai kulit, mukosa dan jaringan
yang lebih dalam.
Luka bakar bisa berasal dari berbagai sumber, dari api, matahari,
uap, listrik, bahan kimia, dan cairan atau benda panas. Luka bakar bisa
saja hanya berupa luka ringan yang bisa diobati sendiri atau kondisi
berat yang mengancam nyawa yang membutuhkan perawatan medis
yang intensif.

B. MANIFESTASI KLINIS
 Manifestasiklinismenurut ( Suriadi, 2010) :
 Riwayatterpaparnya
 Lihatderajatlukabakar
 Status pernapasan; tachycardia,nafasdenganmenggunakanototasesoris,
cupinghidungdan stridor
 Bilasyok; tachycardia, tachypnea, tekanannadilemah, hipotensi,
menurunnyapengeluaran urine atauanuri
 Perubahansuhutubuhdaridemamkehipotermi

Karakteristik luka bakar bergantung pada kedalamannya. Luka

bakar superfisial menyebabkan nyeri selama dua atau tiga hari, yang
dilanjutkan dengan pengelupasan kulit selama beberapa hari
berikutnya. Individu yang menderita luka bakar berat mungkin
menunjukkan perasaan tidak nyaman atau mengeluhkan adanya tekanan
dibandingkan nyeri. Luka bakar yang mengenai seluruh lapisan kulit
mungkin sepenuhnya tidak sensitif terhadap sentuhan ringan atau
tusukan.Luka bakar superfisial biasanya berwarna merah, sedangkan luka
bakar berat bisa berwarna merah muda, putih atau hitam.Luka bakar di
sekitar mulut atau rambut yang terbakar di dalam hidung bisa
mengindikasikan terjadinya luka bakar di saluran napas, tetapi temuan ini
sifatnya tidak pasti.
Tanda-tanda yang lebih mengkhawatirkan meliputi sesak napas,
serak, dan stridor atau mengi.Rasa gatal umum dialami selama proses
penyembuhan, serta terjadi pada 90% orang dewasa dan hampir semua
anak.Mati rasa atau kesemutan masih dapat dirasakan dalam waktu yang
lama setelah cedera listrik.Luka bakar juga bisa menyebabkan gangguan
emosional dan psikologis.

Lapisan Waktu
Jenis yang Tampilan Tekstur Sensasi Penyemb Prognosis Contoh
dilibatkan uhan
 Sembuh dengan
baik, Sengatan
matahari yang
Superfisial Merah tanpa berulang
Epidermis Kering Nyeri 5-10 hari
(derajat I) lepuh meningkatkan
risiko kanker
kulit di
kemudian hari

Agak
Merah
superfisial,
Meluas ke denganlepuh 
mengenai kurang Infeksi lokal
lapisan derm yang jelas. Sangat
sebagian Lembab dari 2–3 biasanya tanpa
is(papiler) Pucat nyeri
lapisan minggu parut
superfisial dengan
kulit
tekanan.
(derajat II)

Cukup
Parut, kerut
dalam, Meluas ke Kuning atau
Tekana (mungkin
mengenai lapisan putih. Lebih
Agak n dan 3–8 ming memerlukan
sebagian dermis tidak pucat.
kering tidak gu eksisi
lapisan (retikular) Mungkin
nyaman dancangkok
kulit dalam melepuh
kulit)
(derajat II)

Seluruh Lama
Meluas ke
lapisan Kaku dan (berbulan Parut, kerut,
seluruh Tidak
kulit putih/coklat Kasar] -bulan) amputasi (eksisi
lapisan nyeri
(Derajat tidak pucat dan tidak dini dianjurkan)
dermis
III) sempurna

Meluas ke
seluruh Amputasi,
lapisan kulit, Hitam; gangguan
dan ke dalam hangus Tidak Perlu fungsional yang
Derajat IV Kering
lapisan dengan eska nyeri eksisi signifikan dan,
lemak, otot r dalam beberapa
dan tulang di kasus, kematian
bawahnya

C. KLASIFIKASI COMBUSTIO/ LUKA BAKAR

1. Berdasarkan penyebab:
a. Luka bakar karena api
 b. Luka bakar karena air panas
c. Luka bakar karena bahan kimia
d. Luka bakar karena listrik
e. Luka bakar karena radiasi
f. Luka bakar karena suhu  rendah (frost bite)
2. Berdasarkan  kedalaman  luka bakar:
a. Luka bakar derajat I
Luka bakar derajat pertama adalah setiap luka bakar yang di
dalam proses penyembuhannya tidak meninggalkan jaringan
parut. Luka bakar derajat pertama tampak sebagai suatu
daerah yang berwarna kemerahan, terdapat gelembung
gelembung yang ditutupi oleh daerah putih, epidermis yang
tidak mengandung pembuluh darah dan dibatasi oleh kulit
yang berwarna merah serta hiperemis.
Luka bakar derajat pertama ini hanya mengenai epidermis dan
biasanya sembuh dalam 5-7 hari, misalnya tersengat matahari.
Luka tampak sebagai eritema dengan keluhan rasa nyeri atau
hipersensitifitas setempat. Luka derajat pertama akan sembuh
tanpa bekas.

Gambar 1. Luka bakar derajat I

b. Luka bakar derajat II

Kerusakan yang terjadi pada epidermis dan sebagian dermis,
berupa reaksi inflamasi akut disertai proses eksudasi, melepuh,
dasar luka berwarna merah atau pucat, terletak lebih tinggi di
atas permukaan kulit normal, nyeri karena ujungujung saraf
teriritasi. Luka bakar derajat II ada dua:
1) Derajat II dangkal (superficial)
 Kerusakan yang mengenai bagian superficial dari dermis,
apendises kulit seperti folikel rambut, kelenjar
keringat, kelenjar sebasea masih utuh. Luka sembuh
dalam waktu 10-14 hari.
2) Derajat II dalam (deep)
Kerusakan hampir seluruh bagian dermis. Apendises kulit
seperti folikel rambut, kelenjar keringat, kelenjar sebasea
sebagian masih utuh. Penyembuhan terjadi lebih lama,
tergantung apendises kulit yang tersisa. Biasanya
penyembuhan terjadi dalam waktu lebih dari satu bulan.

Gambar 2. Luka bakar derajat II

c. Luka bakar derajat III

Kerusakan meliputi seluruh ketebalan dermis dan lapisan yang
lebih dalam, apendises kulit seperti folikel rambut, kelenjar
keringat, kelenjar sebasea rusak, tidak ada pelepuhan, kulit
berwarna abu-abu atau coklat, kering, letaknya lebih rendah
dibandingkan kulit sekitar karena koagulasi protein pada
lapisan epidermis dan dermis, tidak timbul rasa nyeri.
Penyembuhan lama karena tidak ada proses epitelisasi spontan.

Gambar 3. Luka bakar derajat III

 3. Berdasarkan  tingkat  keseriusan luka
5. Luka bakar ringan/ minor
1) Luka bakar dengan luas < 15 % pada dewasa
2) Luka bakar dengan luas < 10 % pada anak dan usia lanjut
3) Luka bakar dengan luas < 2 % pada segala usia (tidak
mengenai muka, tangan, kaki, dan perineum.
6. Luka bakar sedang (moderate burn)
1) Luka bakar dengan luas 15 – 25 % pada dewasa, dengan
luka bakar derajat III kurang dari 10 %
2) Luka bakar dengan luas 10 – 20 % pada anak usia < 10
tahun atau dewasa > 40 tahun, dengan luka bakar derajat III
kurang dari 10 %
3) Luka bakar dengan derajat III < 10 % pada anak maupun
dewasa yang tidak mengenai muka, tangan, kaki, dan
perineum.
7. Luka bakar berat (major burn)
 Derajat II-III > 20 % pada pasien berusia di bawah 10 tahun
atau di atas usia 50 tahun
 Derajat II-III > 25 % pada kelompok usia selain disebutkan
pada butir pertama
 Luka bakar pada muka, telinga, tangan, kaki, dan perineum
 Adanya cedera pada jalan nafas (cedera inhalasi) tanpa
memperhitungkan luas luka bakar
 Luka bakar listrik tegangan tinggi
 Disertai trauma lainnya
 Pasien-pasien dengan resiko tinggi.

D. ETIOLOGI COMBUSTIO/ LUKA BAKAR

Luka bakar (Combustio) dapat disebabkan oleh paparan api, baik
secara langsung maupun tidak langsung, misal akibat tersiram air panas
yang banyak terjadi pada kecelakaan rumah tangga. Selain itu, pajanan
suhu tinggi dari matahari, listrik maupun bahan kimia juga dapat
menyebabkan luka bakar. Secara garis besar, penyebab terjadinya luka
bakar dapat dibagi menjadi:
1. Paparan api
a. Flame: Akibat kontak langsung antara jaringan dengan api
terbuka, dan menyebabkan cedera langsung ke jaringan tersebut.
Api dapat membakar pakaian terlebih dahulu baru mengenai
tubuh. Serat alami memiliki kecenderungan untuk terbakar,
sedangkan serat sintetik cenderung meleleh atau menyala dan
menimbulkan cedera tambahan berupa cedera kontak.
b. Benda panas (kontak): Terjadi akibat kontak langsung dengan
benda panas. Luka bakar yang dihasilkan terbatas pada area
tubuh yang mengalami kontak. Contohnya antara lain adalah
luka bakar akibat rokok dan alat-alat seperti solder besi atau
peralatan masak.
2. Scalds (air panas)
Terjadi akibat kontak dengan air panas. Semakin kental cairan dan
semakin lama waktu kontaknya, semakin besar kerusakan yang
akan ditimbulkan. Luka yang disengaja atau akibat kecelakaan
dapat dibedakan berdasarkan pola luka bakarnya. Pada kasus
kecelakaan, luka umumnya menunjukkan pola percikan, yang satu
sama lain dipisahkan oleh kulit sehat. Sedangkan pada kasus yang
disengaja, luka umumnya melibatkan keseluruhan ekstremitas
dalam pola sirkumferensial dengan garis yang menandai permukaan
cairan.
3. Uap panas
Terutama ditemukan di daerah industri atau akibat kecelakaan
radiator mobil. Uap panas menimbulkan cedera luas akibat
kapasitas panas yang tinggi dari uap serta dispersi oleh uap
bertekanan tinggi. Apabila terjadi inhalasi, uap panas dapat
menyebabkan cedera hingga ke saluran napas distal di paru.
4. Gas panas
 Inhalasi menyebabkan cedera thermal pada saluran nafas bagian
atas dan oklusi jalan nafas akibat edema.
5. Aliran listrik
Cedera timbul akibat aliran listrik yang lewat menembus jaringan
tubuh. Umumnya luka bakar mencapai kulit bagian dalam. Listrik
yang menyebabkan percikan api dan membakar pakaian dapat
menyebabkan luka bakar tambahan.
6. Zat kimia (asam atau basa)
7.  Radiasi
8. Sunburn sinar matahari, terapi radiasi.

E. PATOFISIOLOGI COMBUSTIO/ LUKA BAKAR

Luka bakar (Combustio) disebabkanolehpengalihan energy
darisuatusumberpanaskepadatubuh.Panasdapatdipindahkanlewathantaran
atauradiasielektromagnetik.Destruksijaringanterjadiakibatkoagulasi,
denaturasi protein atauionisasiisi sel.
Kulitdanmukosasalurannafasatasmerupakanlokasidestruksijaringan.Jarin
gan yang dalamtermasuk organ visceral
dapatmengalamikerusakankarenalukabakarelektrikataukontak yang lama
denganburning agent.Nekrosis dankeganasan organ dapatterjadi.
Kedalamanlukabakarbergantungpadasuhuagenpenyebablukabakard
anlamanyakontakdengan agen tersebut. Pajananselama 15 menitdengan
air panasdengansuhusebesar 56.10 C mengakibatkanciderafull thickness
yang serupa.Perubahanpatofisiologik yang disebabkanolehlukabakar
yang
beratselamaawalperiodesyoklukabakarmencakuphipoperfusijaringandan
hipofungsi organ yang
terjadisekunderakibatpenurunancurahjantungdengandiikutiolehfasehiper
dinamiksertahipermetabolik.Kejadiansistemikawalsesudahlukabakar
yang
beratadalahketidakstabilanhemodinamikaakibathilangnyaintegritaskapile
rdankemudianterjadiperpindahancairan, natriumserta protein
dariruangintravaskulerkedalamruangan interstisial.
Curahjantungakanmenurunsebelumperubahan yang signifikanpada
volume darahterlihatdenganjelas.
Karenaberlanjutnyakehilangancairandanberkurangnya volume vaskuler,
makacurahjantungakanterusturundanterjadipenurunantekanandarah.
Sebagairespon, sistem sarafsimpatikakanmelepaskanketokelamin yang
meningkatkanvasokontriksidanfrekuensidenyutnadi.
Selanjutnyavasokonstriksipembuluhdarahperifermenurunkancurahjantun
g.
Umumnyajumlahkebocorancairan yang tersebarterjadidalam 24
hingga 36 jam pertamasesudahlukabakardanmencapaipuncaknyadalam
tempo 6-8 jam.Denganterjadinyapemulihanintegritaskapiler,
syoklukabakarakanmenghilangdancairanmengalirkembalikedalamkompa
rtemenvaskuler, volume darahakanmeningkat. Karena edema
akanbertambahberatpadalukabakar yang melingkar.
Tekananterhadappembuluhdarahkecildansarafpadaekstremitas distal
menyebabkanobstruksialirandarahsehinggaterjadiiskemia.Komplikasiini
dinamakansindromkompartemen.
Volume darah yang beredarakanmenurunsecara drastis
padasaatterjadisyoklukabakar. Kehilangancairandapatmencapai 3-5 liter
per 24 jam sebelumlukabakarditutup. Selamasyoklukabakar,
responlukabakarresponkadarnatrium serum
terhadapresusitasicairanbervariasi.
Biasanyahipnatremiaterjadisegerasetelahterjadinyalukabakar,
hiperkalemiaakandijumpaisebagaiakibatdestruksisel massif.
Hipokalemiadapat
terjadikemudiandenganberpindahnyacairandantidakmemadainyaasupanc
airan.Selainitujugaterjadi anemia
akibatkerusakanseldarahmerahmengakibatkannilaihematokritmeninggika
renakehilangan plasma.Abnormalitaskoagulasi yang
mencakuptrombositopeniadanmasapembekuansertawaktuprotrombinme
manjangjugaditemuipadakasuslukabakar.
Kasuslukabakardapatdijumpaihipoksia.Padalukabakarberat,
konsumsioksigenolehjaringanmeningkat 2 kali
lipatsebagaiakibathipermetabolismedanresponlokal.Fungsi renal
dapatberubahsebagaiakibatdariberkurangnya volume darah.Destruksisel-
seldarahmerahpadalokasicideraakanmenghasilkan hemoglobin
bebasdalamurin. Bilaalirandarahlewattubulus renal tidakmemadai,
hemoglobin danmioglobinmenyumbattubulus renal
sehinggatimbulnekrosisakuttubulerdangagalginjal.
Kehilanganintegritaskulitdiperparahlagidenganpelepasanfaktor-
faktorinflamasi yang abnormal, perubahan immunoglobulin
sertakomplemen serum, gangguanfungsineutrofil,
limfositopenia.Imunosupresimembuatpasienlukabakarberisikotinggiuntu
k mengalami
sepsis.Hilangnyakulitmenyebabkanketidakmampuanpengaturansuhunya.
Beberapa jam pertamapascalukabakarmenyebabkansuhutubuhrendah,
tetapipada jam-jam berikutnyamenyebabkanhipertermi yang
diakibatkanhipermetabolisme. (Crowin.2013)
F. KOMPLIKASI
Sejumlah komplikasi bisa muncul, dan infeksi merupakan
komplikasi yang paling umum terjadi. Berdasarkan urutan frekuensi
terjadinya, mulai dari yang paling sering sampai yang paling jarang,
komplikasi untuk luka bakar dapat meliputi: pneumonia, selulit, infeksi
saluran kencing dan kegagalan pernafasan. Faktor risiko untuk infeksi
termasuk: luka bakar dengan lebih dari 30% LPB, luka bakar ketebalan
lengkap, usia ekstrim (muda atau tua), atau luka bakar yang terjadi pada
kaki atau perineum. Pneumonia umumnya terjadi pada mereka dengan
cedera inhalasi.
Anemia sekunder pada luka bakar ketebalan lengkap dengan LPB
lebih dari 10% sering ditemukan. Luka bakar karena listrik bisa
menyebabkan sindrom kompartemen atau rabdomiolisis karena
kerusakan otot. Penggumpalan darah dalam vena kaki diperkirakan
terjadi pada 6% hingga 25% orang. Keadaan hipermetabolik yang
mungkin tidak sembuh selama bertahun-tahun setelah luka bakar berat
menyebabkan penurunan kepadatan tulang dan hilangnya massa
otot.Keloidbisa terjadi sebagai akibat dari luka bakar, terutama pada
orang yang berusia muda dan berkulit gelap.Setelah mengalami luka
bakar, anak-anak mungkin mengalami trauma dan mengalami gangguan
stress paska trauma.Bekas luka juga bisa mengakibatkan gangguan citra
tubuh.Di Negara-negara berkembang, luka bakar parah bisa
mengakibatkan isolasi sosial, kemiskinan ekstrim dan di kalangan anak-
anak pengucilan.

G. PEMERIKSAAN PENUNJANG LUKA BAKAR

- Hitung darah lengkap : Hb (Hemoglobin) turun menunjukkan adanya
pengeluaran darah yang banyak sedangkan peningkatan lebih dari
15% mengindikasikan adanya cedera, pada Ht (Hematokrit) yang
meningkat menunjukkan adanya kehilangan cairan sedangkan Ht
turun dapat terjadi sehubungan dengan kerusakan yang diakibatkan
oleh panas terhadap pembuluh darah.
- Leukosit : Leukositosis dapat terjadi sehubungan dengan adanya
infeksi atau inflamasi.
- GDA (Gas Darah Arteri): Untuk mengetahui adanya kecurigaaan
cedera inhalasi. Penurunan tekanan oksigen (PaO2) atau peningkatan
tekanan karbon dioksida (PaCO2) mungkin terlihat pada retensi
karbon monoksida.
- Elektrolit Serum : Kalium dapat meningkat pada awal sehubungan
dengan cedera jaringan dan penurunan fungsi ginjal, natrium pada
awal mungkin menurun karena kehilangan cairan, hipertermi dapat
terjadi saat konservasi ginjal dan hipokalemi dapat terjadi bila mulai
diuresis.
- Natrium Urin : Lebih besar dari 20 mEq/L mengindikasikan kelebihan
cairan , kurang dari 10 mEqAL menduga ketidakadekuatan cairan
- Alkali Fosfat : Peningkatan Alkali Fosfat sehubungan dengan
perpindahan cairan interstisial atau gangguan pompa, natrium
- Glukosa Serum : Peninggian Glukosa Serum menunjukkan respon
stress.
- Albumin Serum : Untuk mengetahui adanya kehilangan protein pada
edema cairan.
- BUN atau Kreatinin : Peninggian menunjukkan penurunan perfusi
atau fungsi ginjal, tetapi kreatinin dapat meningkat karena cedera
jaringan.
- Loop aliran volume : Memberikan pengkajian non-invasif terhadap
efek atau luasnya cedera.
- EKG : Untuk mengetahui adanya tanda iskemia miokardial atau
distritmia.
- Fotografi luka bakar : Memberikan catatan untuk penyembuhan luka
bakar.
- Foto rontgen dada : untuk memastikan cedera inhalasI
- Scan paru : untuk menentukan luasnya cedera inhalasi
- Kadar karbon monoksida serum meningkat pada cedera inhalasi.
- Bronkoskopi membantu memastikan cedera inhalasi asap
 H. PENATALAKSANAAN
Tujuan dasar penatalaksanaan adalah untuk membantu proses
regenerasi kulit akibat luka bakar, mengidentifikasi infeksi, serta
mengidentifikasi status cairan. Cara yang biasanya digunakan untuk
mengatasi luka bakar adalah :
1. Hidroterapi
Membersikan luka dapat dilakukan dengan cara hidroterapi.
Hidroterapi ini terdiri dari merendam dan dengan shower.
Tindakan ini dilakukan selama 30 menit atau kurang  untuk klien
dengan luka bakar akut, dibersihkan secara perlahan atau hati-hati
dengan menggunakan berbagai macam larutan seperti sodium
hipokloride, profidon iodine dan chlorohexidine. Jika hidroterapi
tidak dilakukan, maka luka dapat dibersihkan dan dibilas diatas
tempat tidur klien dan ditambahkan dengan penggunaan zat
antimikroba.
2. Debridemen
Debridemen luka meliputi pengangkatan eschar. Tindakan ini
dilakukan untuk meningkatkan penyembuhan luka melalui
pencegahan proliferasi bakteri di bagian bawah eschar.
Debridemen luka pada luka bakar meliputi debridement secara
mekanik, debridement enzimatik dan dengan tindakan pembedahan
3. Obat-obatan
a. Antibiotika    : Tidak diberikan bila klien datang <6 jam sejak
kejadian
Bila perlu berikan antibiotika sesuai dengan pola
kuman dan sesuai hasil kultur.
b. Analgetik      : Kuat (Morfin, petidin)
c. Antasida       : Kalau perlu
2) KONSEP DASAR ASUHAN KEPERAWATAN
A. PENGKAJIAN
 Biodata
Terdiri atas nama, umur, jenis kelamin, pendidikan, pekerjaan, alamat,
tanggal MRS, dan informan apabila dalam melakukan pengkajian kita
perlu informasi selain dari klien. Umur seseorang tidak hanya
mempengaruhi hebatnya luka bakar akan tetapi  anak dibawah umur 2
tahun dan dewasa diatas 80 tahun memiliki penilaian tinggi terhadap
jumlah kematian (Lukman F dan Sorensen K.C). data pekerjaan perlu
karena jenis pekerjaan memiliki resiko tinggi terhadap luka bakar
agama dan pendidikan menentukan intervensi yang tepat dalam
pendekatan.
 Keluhan utama
Keluhan utama yang dirasakan oleh klien luka bakar adalah nyeri,
sesak nafas. Nyeri dapat disebabkan kerena iritasi terhadap saraf.
Dalam melakukan pengkajian nyeri harus diperhatikan paliatif, region,
severe, time, quality (p,q,r,s,t). Sesak nafas yang timbul beberapa jam /
hari setelah klien mengalami luka bakar dan disebabkan karena
pelebaran pembuluh darah sehingga timbul penyumbatan saluran nafas
bagian atas, bila edema paru berakibat sampai pada penurunan
ekspansi paru.
 Riwayat penyakit sekarang
Gambaran keadaan klien mulai tarjadinya luka bakar, penyebab
lamanya kontak, pertolongan pertama yang dilakuakn serta keluhan
klien selama menjalan perawatan ketika dilakukan pengkajian. 
Apabila dirawat meliputi beberapa fase : fase emergency (±48 jam
pertama terjadi perubahan pola bak), fase akut (48 jam pertama
beberapa hari  /  bulan ), fase rehabilitatif (menjelang klien pulang).
 Riwayat penyakit masa lalu
 Merupakan riwayat penyakit yang mungkin pernah diderita oleh klien
sebelum mengalami luka bakar. Resiko kematian akan meningkat jika
klien mempunyai riwayat penyakit kardiovaskuler, paru, DM,
neurologis, atau penyalagunaan obat dan alkohol.
 Riwayat penyakit keluarga
Merupakan gambaran keadaan kesehatan keluarga dan penyakit yang
berhubungan dengan kesehatan klien, meliputi : jumlah anggota
keluarga, kebiasaan keluarga mencari pertolongan, tanggapan keluarga
mengenai masalah kesehatan, serta kemungkinan penyakit turunan.
 Pola ADL
Meliputi kebiasaan klien sehari-hari dirumah dan di RS dan apabila
terjadi perubahan pola menimbulkan masalah bagi klien. Pada
pemenuhan kebutuhan nutrisi kemungkinan didapatkan anoreksia,
mual, dan muntah. Pada pemeliharaan kebersihan badan mengalami
penurunan karena klien tidak dapat melakukan sendiri. Pola
pemenuhan istirahat tidur juga mengalami gangguan. Hal ini
disebabkan karena adanya rasa nyeri .
 Riwayat psiko sosial
Pada klien dengan luka bakar sering muncul masalah konsep diri body
image yang disebabkan karena fungsi kulit sebagai kosmetik
mengalami gangguan perubahan. Selain itu juga luka bakar juga
membutuhkan perawatan yang laam sehingga mengganggu klien
dalam melakukan aktifitas. Hal ini menumbuhkan stress, rasa cemas,
dan takut.
 Pemeriksaan fisik
b. Keadaan umum
Umumnya penderita datang dengan keadaan kotor mengeluh panas
sakit dan  gelisah sampai menimbulkan penurunan tingkat
kesadaran bila luka bakar mencapai derajat cukup berat
c. TTV
 Tekanan darah menurun nadi cepat, suhu dingin, pernafasan lemah
sehingga tanda tidak adekuatnya pengembalian darah pada 48 jam
pertama
d. Pemeriksaan kepala dan leher
1) Kepala dan rambut
Catat bentuk kepala, penyebaran rambut, perubahan warna
rambut setalah terkena luka bakar, adanya lesi akibat luka
bakar, grade dan luas luka bakar
2) Mata
Catat kesimetrisan dan kelengkapan, edema, kelopak mata, lesi
adanya benda asing yang menyebabkan gangguan penglihatan
serta bulu mata yang rontok kena air panas, bahan kimia akibat
luka bakar
3) Hidung
Catat adanya perdarahan, mukosa kering, sekret, sumbatan dan
bulu hidung yang rontok.
4) Mulut
Sianosis karena kurangnya supplay darah ke otak, bibir kering
karena intake cairan kurang
5) Telinga
Catat bentuk, gangguan pendengaran karena benda asing,
perdarahan dan serumen
6) Leher
Catat posisi trakea, denyut nadi karotis mengalami peningkatan
sebagai kompensasi untuk mengataasi kekurangan cairan
7) Pemeriksaan thorak / dada
Inspeksi bentuk thorak, irama parnafasan, ireguler, ekspansi
dada tidak maksimal, vokal fremitus kurang bergetar karena
cairan yang masuk ke paru, auskultasi suara ucapan egoponi,
suara nafas tambahan ronchi
8) Abdomen
 Inspeksi bentuk perut membuncit karena kembung, palpasi
adanya nyeri pada area epigastrium yang mengidentifikasi
adanya gastritis.
9) Urogenital
Kaji kebersihan karena jika ada darah kotor / terdapat lesi
merupakantempat pertumbuhan kuman yang paling nyaman,
sehingga potensi sebagai sumber infeksi dan indikasi untuk
pemasangan kateter.
10) Muskuloskletal
Catat adanya atropi, amati kesimetrisan otot, bila terdapat luka
baru pada muskuloskleletal, kekuatan oto menurun karen nyeri
11) Pemeriksaan neurologi
Tingkat kesadaran secara kuantifikasi dinilai dengan GCS.
Nilai bisa menurun bila supplay darah ke otak kurang (syok
hipovolemik) dan nyeri yang hebat (syok neurogenik)
12) Pemeriksaan kulit
Merupakan pemeriksaan pada darah yang mengalami luka
bakar (luas dan kedalaman luka). Prinsip pengukuran
prosentase luas uka bakar menurut kaidah 9 (rule of nine lund
and Browder) sebagai berikut :

Bagian tubuh 1 th 2 th Dewasa

Kepala leher 18% 14% 9%
Ekstrimitas  atas (kanan dan kiri) 18% 18% 18 %
Badan depan 18% 18% 18%
Badan belakang 18% 18% 18%
Ektrimitas bawah (kanan dan kiri) 27% 31% 30%
Genetalia 1% 1% 1%
 
Pengkajian kedalaman luka bakar dibagi menjadi 3 derajat (grade). Grade
tersebut ditentukan berdasarkan pada keadaan luka, rasa nyeri yang
dirasanya dan lamanya kesembuhan luka
1) Grade I :
Luka bakar ini sangat ringan, hanya mengenai lapisan epidermis,
terdapat warna merah pada kulit tidak ada vesikel, tanpa odema, nyeri
dan biasanya sembuh tanpa adanya pengobatan dalam waktu 3-7 hari.
2) Grade II :
Dangkal mengenai lapisan dermis, ada bulla (lepuh), terdapat
penumpukan cairan, intersisiel. Timbul rasa nyeri yang hebat, biasanya
sembuh 21-28 hari. tanpa disertai jaringan parut bila tidak terjadi
infeksi.
3) Grade III :
Dalam gambaran klinis sama tetapi gambaran lepuh, pucat dan agak
kering, keluhan nyeri berkurang karena jaringan lemak, otot terkena.
Biasanya penyembuhan agak lama 1bulan atau lebih dan terdapat
jaringan granulasi
4) Grade IV :
Sudah mengenai lapisan paling dalam bahkan sampai tulang. Keadaan
luka kering, warna merah, putih, hitam / coklat, tidak nyeri pada grade
ini. Kesembuhannya lama dan memerlukan tindakan skin graft.
Adapun data pengkajian pasien luka bakar tergantung pada tipe, berat dan
permukaan tubuh yang terkena, antara lain :
1. Aktivitas / Istirahat
Tanda : Penundaan kekuatan, tahanan, keterbatasan rentang gerak,
perubahan tonus.
2. Sirkulasi
Tanda : Hipotensi (syok), perubahan nadi distal pada ekstremitas yang
cidera, kulit putih dan dingin (syok listrik), edema jaringan, disritmia.
3. Integritas ego
Tanda dan Gejala : Kecacatan, kekuatan, menarik diri
4. Eliminasi
 Tanda : diuresis, haluaran urine menurun fase darurat, penurunan
motilitas usus.
5. Makanan / Cairan
Tanda : edema jaringan umum, anoreksi, mual dan muntah
6. Neurosensori
Gejala : area kebas, kesemutan
Tanda : perubahan orientasi, afek, perilaku, aktivitas kejang, paralisis
(Cidera aliran listrik pada aliran saraf)
7. Nyeri / kenyamanan
Gejala : nyeri, panas
8. Pernafasan
Gejala : Cidera inhalasi (terpajan lama)
Tanda : serak, batuk, sianosis, jalan nafas atas stridor bunyi nafas
gemiricik, ronkhi secret dalam jalan nafas
9. Keamanan
Tanda : distruksi jaringan, kulit mungkin coklat dengan tekstur
seperti : lepuh, ulkus, nekrosis atau jaringan parut tebal

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Ketidakefektifan pola napas
a. Definisi
Inspirasi dan/atau ekspirasi yang tidak memberi ventilasi adekuat
b. Batasan Karakteristik
- Perubahan kedalaman pernapasan
- Perubahan ekskursi dada
- Mengambil posisi tiga titik
- Bradipneu
- Penurunan tekanan ekspirasi
- Penurunan ventilasi semenit
- Penurunan kapasitas vital
- Dipneu
- Peningkatan diameter anterior-posterior
 - Pernapasan cuping hidung
- Ortopneu
- Fase ekspirasi memanjang
- Pernapasan bibir
- Takipneu
- Penggunaan otot aksesorius untuk bernapas
c. Faktor yang Berhubungan
1 Ansietas
2 Posisi tubuh
3 Deformitas tulang
4 Deformitas dinding dada
5 Keletihan
6 Hiperventilasi
7 Sindrom hipoventilasi
8 Gangguan muskuloskeletal
9 Kerusakan neurologis
10 Imaturitas neurologis
11 Disfungsi neuromuskular
12 Obesitas
13 Nyeri
14 Keletihan otot pernapasan
15 Cedera medula spinalis
2. Risiko Kekurangan Volume Cairan
Factor risiko:
1. Kehilangan volume cairan aktif
2. Kurang pengetahuan
3. Usia lanjut
4. Kegagalan fungsi regulator
5. Status hipermetabolik
6. Penyimpangan absorpsi
3. Gangguan Rasa Nyaman (Nyeri Akut)
c. Definisi
 Pengalaman sensori dan emosional yang tidak menyenangkan yang
muncul akibat kerusakan jaringan yang aktual atau potensial atau
digambarkan dalam hal kerusakan sedemikian rupa (International
Association for the Study of Pain), awitan yang tiba-tiba atau
lambat dari intensitas ringan hingga berat dengan akhir yang dapat
diantisipasi atau diprediksi dan berlangsung < 6 bulan
d. Batasan Karakteristik
1) Perubahan selera makan
2) Perubahan tekanan darah
3) Perubahan frekuensi jantung
4) Perubahan frekuensi pernapasan
5) Laporan isyarat
6) Diafroesis
7) Perilaku distraksi (mis, berjalan modar mandir, mencari orang
lain dan/atau aktivitas lain, aktivitas yang berulang)
8) Mengekspresikan perilaku (mis, gelisah, merengek, menangis,
waspada, iritabilitas, mendesah)
9) Masker wajah (mis, mata kurang bercahaya, tampak kacau,
gerakan mata berpencar atau tetap pada satu fokus, meringis)
10) Sikap melindungi are nyeri
11) Fokus menyempit (mis,gangguan persepsi nyeri, hambatan
proses berpikir, penurunan interaksi dengan orang dan
lingkungan)
12) Indikasi nyeri yang dapat diamati
13) Perubahan posisi untuk menghindari nyeri
14) Sikap tubuh melindungi
15) Dilatasi pupil
16) Melaporkan nyeri secara verbal
17) Fokus pada diri sendiri
18) Gangguan tidur
e. Faktor yang Berhubungan
Agens cedera (mis.,biologis, zat kimia, fisik, psikologis.
4. Kerusakan Integritas Kulit
 Definisi :
Perubahan / gangguan epidermis dan atau dermis
 Batasan Karateristik :
1) Kerusakan lapisan kulit (dermis)
2) Gangguan permukaan kulit (epdermis)
3) Invasi struktur tubuh
 Faktor yang berhubungan :
1) Ekternal
3. Zat kimia,radiasi
4. Usia yang ekstrim
5. Kelembapan
6. Hipertermia,hipotermia
7. Faktor mekanik
8. Medikasi
9. Lembab
10. Imobilitas fisik
2) Internal
 Perubahan status cairan
 Perubahan pigmentasi
 Perubahan turgor
 Faktor perkembangan
 Kondisi ketidakseimbangan nutrisi
 Penurunan imunologis
 Penurunan sirkulasi
 Kondisi gangguan metabolik
 Gangguan sensasi
 Tonjolan tulang
5. Resiko Infeksi
a.Definisi :
Mengalami peningkatan resiko terserang organisme patogenik
 b. Faktor-faktor resiko
 Penyakit kronis
 Diabetes melitus
 Obesitas
 Pengetahuan yang tidak cukup untuk mengindari pemanjanan
patogen
 Pertahanan tubuh primer yang tidak adekuat
a) Gangguan peritalsis
b) Kerusakan integritas kulit (pemasangan kateter intravena, prosedur
invasif
c) Perubahan sekresi pH
d) Penurunan kerja siliaris
e) Pecah ketuban lama
f) Merokok
g) Stasis cairan tubuh
h) Trauma jaringan (mis.,trauma destruksi jaringan)
 Ketidakadekuatan pertahanan sekunder
1. Penurunan hemoglobin
2. Imunosupresi (mis., imunitas didapat tidak adekuat, agen
farmaseutikal termasuk imunosupresan, steroid, antibodi
monoklonal, imunomudulator)
3. Supresi respon inflamasi
 Vaksinasi tidak adekuat
 Pemanjanan terhadap patogen lingkungan meningkat
a) Wabah
 Prosedur invasif
 Malnutrisi
6. Resiko ketidakefektifan perfusi jaringan Otak
 Definisi :
Berisiko mengalami penurunan sirkulasi jaringan otak yang dapat
menganggu kesehatan
 Batasan Karakteristik :
 1) Masa tromboplastin parsial abnormal
2) Masa protrombin abnormal
3) Sekmen ventrikel kiri akinetik
4) Ateroklerosis aerotik
5) Diseksi arteri
6) Fibrilasi atrium
7) Miksoma atrium
8) Tumor otak
9) Stenosis karotid
10) Aneurisme serebri
11) Koagulopati (mis. Anemia sel sabit)
12) Kardiomiopati dilatasi
13) Embolisme
14) Trauma kepala
15) Hierkolesterolemia
16) Hipertensi
17) Endokarditis infeksi
18) Katup prostetik mekanis
19) Stenosis mitral
20) Neoplasma otak
21) Baru terjadi infak miokardium
22) Sindrom sick sinus
23) Penyalahgunaan zat
24) Terapi trobolitik
25) Efek samping terkait terapi (bypass kardiopulmunal,obat)
7. Risiko ketidakefektifan perfusi ginjal
a. Definisi :
Berisiko terhadap penurunan sirkulasi darah ke ginjal yang dapat
mengganggu kesehatan
b.Faktor Risiko
1) Sindrome kompartemen abdomen
2) Usia lanjut
 3) Nekrosis kortikal bilateral
4) Luka bakar
5) Pembedahan jantung
6) Bypass kardiopulmunal
7) Diabetes melitus
8) Pajanan terhadap toksin
9) Jenis kelamin wanita
10) Glomeluronefritis
11) Hipertensi
12) Hipoksemia, hipoksia
13) Infeksi (mis.,sepsis ,infeksi likal)
14) Interstitial nephritis
15) Keganasan
16) Hipertensi malignan
17) Asidosis metabolic
18) Multitrauma, Polinefritis
19) Stenosis arteri renalis
20) Penyakit ginjal (ginjal polikistik)
21) Merokok
22) Penyalahgunaan zat
23) Sindrome respon inflamasi sistemik
24) Efek samping terkait terapi (mis., obat, pembedahan) emboli
vascular
25) Vaskulitis
8. Ketidakseimbangan Nutrisi: Kurang dari Kebutuhan Tubuh
1. Definisi
Asupan nutrisi tidak cukup untuk memenuhi kebutuhan metabolik.
2. Batasan Karakteristik :
1) Kram abdomen
2) Nyeri abdomen
3) Menghindari makanan
4) Berat badan 20% atau lebih di bawah berat badan ideal
 5) Kerapuhan kapiler
6) Diare
7) Kehilangan rambut berlebihan
8) Bising usus hiperaktif
9) Kurang makanan
10) Kurang informasi
11) Kurang minat pada makanan
12) Penurunan berat badan dengan asupan makanan adekuat
13) Kesalahan konsepsi
14) Kesalahann informasi
15) Membran mukosa pucat
16) Ketidakmampuan memakan makanan
17) Tonus otot menurun
18) Mengeluh gangguan sensasi rasa
19) Mengeluh asupan makanan kurang dari RDA
20) Cepat kenyang setelah makan
21) Sariawan rongga mulut
22) Steatorea
23) Kelemahan otot pengunyah
24) Kelemahan otot untuk menelan
3. Faktor-faktor yang berhubungan :
1) Faktor biologis
2) Faktor ekonomi
3) Ketidakmampuan untuk mengabsorpsi nutrien
4) Ketidakmampuan untuk mencerna makanan
5) Ketidakmampuan menelan makanan
6) Faktor psikologis
9. Ansietas
a. Definisi :
Ansietas adalah perasaan tidak nyaman atau kekhawatiran yang
samar disertai respons otonom (sumber sering kali tidak spesifik
atau tidak diketahui oleh individu) ; perasaan takut yang
 disebabkan oleh antisipasi terhadap bahaya. Hal ini merupakan
isyarat kewaspadaan yang memperingatkan individu akan adanya
bahaya dan memampukan individu untuk bertindak menghadapi
bencana
b. Batasan Karakteristik :
Menurut NANDA,2012 batasan karakteristik dari ansietas adalah
sebagai berikut
1. Perilaku
a. Penurunan produktivitas
b. Gerakan yang irelevan
c. Gelisah
d. Melihat sepintas
e. Insomnia
f. Kontak mata yang buruk
g. Mengekspresikan kekhawatiran karena perubahan dalam
peristiwa hidup
h. Agitasi
i. Mengintai
j. Tampak waspada

2. Afektif
1 Gelisah
2 Kesedihan yang mendalam
3 Distress
4 Ketakutan
5 Perasaan tidak adekuat
6 Berfokus pada diri sendiri
7 Peningkatan kewaspadaan
8 Iritabilitas
9 Gugup
10 Senang berlebihan
11 Rasa nyeri yang meningkatkan ketidakberdayaan
 12 Peningkatan rasa ketidakberdayaan yang persisten
13 Bingung
14 Menyesal
15 Ragu/tidak percaya diri
16 Khawatir
3. Fisiologis
a) Wajah tegang
b) Tremor tangan
c) Peningkatan keringat
d) Peningkatan ketegangan
e) Gemetar
f) Tremor
g) Suara bergetar
4. Simpatik
a) Anoreksia
b) Eksitasi kardiovaskuler
c) Diare
d) Mulut kering
e) Wajah merah
f) Jantung berdebar-debar
g) Peningkatan tekanan darah
h) Peningkatan denyut nadi
i) Peningkatan reflex
j) Peningkatan frekuensi pernapasan
k) Pupil melebar
l) Kesulitan bernapas
m) Vasokonstriksi superficial
n) Kedutan pada otot
o) Lemah
5. Parasimpatik
 Nyeri abdomen
 Penurunan tekanan darah
  Penurunan denyut nadi
 Diare
 Vertigo
 Letih
 Mual
 Gangguan tidur
 Kesemutan pada ekstremitas
 Sering berkemih
 Anyang-anyangan
 Dorongan segera berkemih
6. Kognitif
a) Menyadari gejala fisiologis
b) Bloking pikiran
c) Konfusi
d) Penurunan lapang persepsi
e) Kesulitan berkonsentrasi
f) Penurunan kemampuan untuk belajar
g) Penurunan kemampuan untuk memecahkan masalah
h) Ketakutan terhadap konsekuensi yang tidak spesifik
i) Lupa
j) Gangguan perhatian
k) Khawatir
l) Melamun
m) Cenderung menyalahkan orang lain
c. Faktor yang Berhubungan :
Menurut NANDA 2012-2014 faktor yang berhubungan dari
ansietas adalah sebagai berikut
1) Perubahan dalam :
 Status ekonomi
 Lingkungan
 Status kesehatan
  Pola interaksi
 Fungsi peran
 Status peran
2) Pemajanan toksin
3) Terkait keluarga
4) Herediter
5) Infeksi/kontaminan interpersonal
6) Penularan penyakit interpersonal
7) Krisis maturasi
8) Krisis situasional
9) Stress
10) Penyalahgunaan zat
11) Ancaman kematian
12) Ancaman pada :
a) Status ekonomi
b) Lingkungan
c) Status kesehatan
d) Pola interaksi
e) Fungsi peran
f) Status peran
g) Konsep diri
13) Konflik yang tidak disadari mengenai tujuan penting hidup
14) Konflik yang tidak disadari mengenai nilai yang
esensial/penting
15) Kebutuhan yang tidak dipenuhi
10. Gangguan citra tubuh
1) Definisi :
Konfusi dalam gambaran mental tentang diri fisik dan individu
2) Batasan karakteristik :
1) Prilaku mengenali tubuh individu
2) Prilaku menghindari tubuh individu
3) Prilaku memantau tubuh individu
 4) Respon nonverbal terhadap perubahan aktual pada tubuh
5) Respon nonverbal terhadap persepsi perubahan pada tubuh
6) Mengungkapkan perasaan yang mencerminkan perubahan
pandangan tentang tbuh individu
7) Mengungkapkan persepsi yang mencerminkan perubahan
pandangan tentang tubuh individu dalam penampilan
3) Faktor yang berhubungan:
1) Biofisik
2) Budaya
3) Kognitif
4) Tahap perkembangan
5) Penyakit
6) Cedera
7) Perseptual
8) Psikososial
9) Spiritual
10) Pembedahan
11) Trauma
12) Terapi penyakit
11. Defisiensi Pengetahuan
(a) Definisi
Ketiadaan atau defisiensi informasi kognitif yang berkaitan dengan
topik tertentu.
(b) Batasan Karakteristik
 Perilaku hiperbola
 Ketidakakuratan mengikuti perintah
 Ketidakakuratan melakukan tes
 Perilaku tidak tepat (misalnya: histeris, bermusuhan, agitasi,
apatis)
 Pengungkapan masalah
(c) Faktor yang Berhubungan
1. Keterbatasan kognitif
 2. Salah interpretasi informasi
3. Kurang pajanan
4. Kurang minat dalam belajar
5. Kurang dapat mengingat
6. Tidak familier dengan sumber informasi
12. Penurunan Curah Jantung
a. Definisi:
Ketidakadekuatan darah yang dipompa oleh jantung untuk
memenuhi kebutuhan metabolik tubuh.
b. Batasan Karakteristik:
1. Perubahan frekuensi/irama jantung
a. Aritmia
b. Bradikardia, takikardia
c. Perubahan EKG
d. Palpitasi
2. Perubahan pre load
a. Penurunan tekanan vena sentral (CVP)
b. Penurunan tekanan arteri paru (PAWP)
c. Edema, keletihan
d. Peningkatan CVP dan PAWP
e. Distensi vena jugular
f. Murmur
g. Peningkatan berat badan
3. Perubahan afterload
a. Kulit lembab
b. Penurunan nadi perifer
c. Penurunan resistensi vascular paru
4. Perubahan kontraktilitas
a. Batuk, crackle
b. Penurunan indeks jantung
c. Ortopnea
d. Bunyi S3 dan S4
 5. Perilaku
a. Ansietas, gelisah

13. Hambatan mobilitas fisik

Adalah keterbatasan pada pergerakan fisik tubuh atau satu atau lebih
ekstremitas secara mandiri dan terarah
Batasan karakteristik:
a. Kesulitan membolak-balik posisi
b. Dispnea setelah beraktivitas
c. Perubahan cara berjalan
d. Gerakan bergetar
e. Keterbatasan rentang pergerakan sendi
f. Pergerakan lambat
g. Pergerakan tidak terkoordinasi
Factor berhubungan:
o Intoleran aktivitas
o Ansietas
o Penurunan ketahanan tubuh
o Penurunan kendali otot
o Penurunan kekuatan otot
o Kaku sendi
o Nyeri
o Malnutrisi
o Gaya hidup monoton

14. Risiko jatuh

Adalah peningkatan kerentanan untuk jatuh yang dapat menyebabkan bahaya
fisik
Factor risiko
Dewasa
o Riwayat jatuh
o Penggunaan alat bantu
 o Kursi roda
Kognitif
Penurunan status mental
Lingkungan
a. Lingkungan yang tidak terorganisasi
b. Pengekangan
Medikasi
a. Agens antihipertensi
b. Agens antiansietas
c. Diuretic
d. Hipnotik
e. Obat penenang
Fisiologis
a. Sakit akut
b. Anemia
c. Arthritis
d. Neoplasma
e. Kesulitan melihat
f. Kesulitan mendengar
g. Gangguan keseimbangan
h. Kondisi postoperatif
i. Neuropati
j. Penurunan kekuatan ekstremitas

15. Hipertermia
Definisi : peningkatan suhu tubuh diatas kisaran normal
Batasan karakteristik :
Konvusi
Kulit kemerahan
Peningkatan suhu tubuh diatas kisaran normal
Kejang
Takikardi
 Takipnea
Kulit terasa hangat
Faktor-faktor yang berhubungan :
Anastesia
Penurunan respirasi
Dehidrasi
Pemajanan lingkungan yang panas
Penyakit
Pemakaian pakaian yang tidak sesuai dengan suhu lingkungan
Peningkatan laju metabolisme
Medikasi
Trauma
Aktivitas berlebihan

C. INTERVENSI

No Diagnosa Tujuan (NOC) Intervensi (NIC)

Pola Nafas tidak NOC : NIC :
efektif  Respiratory status: Airway Management
Airway patency 17 Buka jalan nafas, guanakan
1 Rentang nafas teknik chin lift atau jaw
1 2 3 4 5 thrust bila perlu
2 Rithme pernafasan 18 Posisikan pasien untuk
2.7 2 3 4 5 memaksimalkan ventilasi
3 Depth of inspiration 19 Identifikasipasienperlunyape
1 2 3 4 5 masanganalatjalannafasbuata
n
 Vital Signs 20 Pasang mayo bila perlu
4 Suhu tubuh 21 Lakukanfisioterapi dada
- 2 3 4 5 jikaperlu
5 Frekuensi nadi 22 Keluarkansekretdenganbatuk
1. 2 3 4 5 atausuction
6 Ritme nadi 23 Auskultasisuaranafas,
 1 2 3 4 5
7 Frekuensi
pernafasan
1 2 3 4 5
8 Ritme pernafasan
a. 2 3 4 5
9 TD sistol
1 2 3 4 5
10 TD diastole
1 2 3 4 5
 Respiratory status :
Ventilation
11 Rentang pernafaan
1 2 3 4 5
12 Ritme pernafasan
1 2 3 4 5
13 Volume tidal
1 2 3 4 5
14 Kapasitas vital
1 2 3 4 5
15 Tes fungsi paru
1 2 3 4 5
16 Hasil pemeriksaan
foto thorak (sinar x)
1 2 3 4 5
Keterangan:
skala 1 = penyimpangan
parah
skala2 = penyimpangan
substansial
catatadanyasuaratambahan
24 Lakukansuctionpada mayo
25 Berikanbronkodilator bila
perlu
26 BerikanpelembabudaraKassa
basahNaClLembab
27 Aturintakeuntukcairanmengo
ptimalkankeseimbangan.
28 Monitor respirasi dan status
O2
Terapi Oksigen
 Bersihkan mulut, hidung dan
secret trakea
 Pertahankan jalan nafas yang
paten
 Atur peralatan oksigenasi
 Monitor aliran oksigen
 Pertahankan posisi pasien
 Observasi adanya tanda tanda
hipoventilasi
 Monitor adanya kecemasan
pasien terhadap oksigenasi
Vital sign Monitoring
a) Monitor TD, nadi, suhu, dan RR
b) Catat adanya fluktuasi tekanan
darah
c) Monitor VS saat pasien
berbaring, duduk, atau berdiri
d) Auskultasi TD pada kedua
 lengan dan bandingkan
e) Monitor TD, nadi, RR, sebelum,
selama, dan setelah aktivitas
f) Monitor kualitas dari nadi
g) Monitor frekuensi dan irama
pernapasan
skala 3 = penyimpangan
h) Monitor suara paru
sedang
i) Monitor pola pernapasan
skala 4 = penyimpangan
abnormal
ringan
j) Monitor suhu, warna, dan
skala 5 = tidak ada
kelembaban kulit
penyimpangan
k) Monitor sianosis perifer
l) Monitor adanya cushing triad
(tekanan nadi yang melebar,
bradikardi, peningkatan sistolik)
m) Identifikasi penyebab dari
perubahan vital sign

Risiko Kekurangan NOC: NIC :

Volume Cairan   Fluid balance Fluid management
29 Tekanan darah  Timbang popok/pembalut jika
1 2 3 4 5 diperlukan
30 Turgor kulit  Pertahankan catatan intake dan
1 2 3 4 5 output yang akurat
31 Kelembaban  Monitor status hidrasi
Membrane mukosa (kelembaban membran mukosa,
 2 3 4 5 nadi adekuat, tekanan darah
32 Elektrolit serum ortostatik), jika diperlukan
 2 3 4 5  Monitor hasillAb yang
33 Hematokrit sesuaidenganretensicairan
1 2 3 4 5 (BUN ,Hmt , osmolalitasurin  )
34 Keseimbangan input  Monitor masukan makanan /
 dan output cairan cairan dan hitung intake kalori
selama 24 jam harian
1 2 3 4 5  Kolaborasi pemberian cairan IV
Electrolyte balance  Berikan cairan
35 Penurunan sodium  Berikan diuretik sesuai interuksi
serum Electrolyte management
 2 3 4 5 43 Pertahankan pemberian
36 Peningkatan sodium cairan IV
serum 44 Monitor ketidaknormalan
1 2 3 4 5 hasil elektrolit serum
37 Peningkatan klorida 45 Monitor hilangnya banyak
serum cairan (diare, drainase)
1 2 3 4 5
38 Penurunan klorida
serum
- 2 3 4 5
39 Peningkatan kalsium
serum
1 2 3 4 5
40 Penurunan kalsium
serum
4. 2 3 4 5
41 Peningkatan
magnesium
1 2 3 4 5
42 Penurunan
magnesium
1 2 3 4 5
 Keterangan:
skala 1 = penyimpangan
parah
skala2 = penyimpangan
 substansial
skala 3 = penyimpangan
sedang
skala 4 = penyimpangan
ringan
skala 5 = tidak ada
penyimpangan
Risiko NOC : NIC :
Ketidakefektifan Circulation status Circulatory care: arterial – venous
perfusi jaringan 46 TD sistol insuficiene
otak 1 2 3 4 5  Hitung ABI
47 TD diastole  Monitor edema dan nadi perifer
1 2 3 4 5  Monitor tingkat kesadaran dan
48 MAP GCS pasien
1 2 3 4 5  Monitor peningkatan leukost dan
49 Saturasi oksigen peningkatan suhu tubuh
1 2 3 4 5  Intrakranial Pressure (ICP)
50 CRT Monitoring (Monitor tekanan
1 2 3 4 5 intrakranial)
Keterangan:
 Berikan informasi kepada
skala 1 = penyimpangan
keluarga
parah
 Monitor tekanan perfusi serebral
skala2 = penyimpangan
 Catat respon pasien terhadap
substansial
stimuli
skala 3 = penyimpangan
 Monitor tekanan intrakranial
sedang
pasien dan respon neurology
skala 4 = penyimpangan
terhadap aktivitas
ringan
 Monitor intake dan output cairan
skala 5 = tidak ada
   Monitor vital signs
penyimpangan
Resiko infeksi NOC : NIC :
  Risk control Infection Control (Kontrol infeksi)
 51 Mencari informasi  Bersihkanlingkungansetelahdipa
mengenai factor kaipasienlain
risiko infeksi  Pertahankanteknikisolasi
1 2 3 4 5  Batasipengunjung bila perlu
52 Mengidentifikasi  Instruksikanpadapengunjunguntu
factor risiko kmencucitangansaatberkunjung
1 2 3 4 5 dan
53 Monitor factor risiko setelahberkunjungmeninggalkan
lingkungan pasien
2.6 2 3 4 5  Gunakan sabun antimikrobia
54 Monitor factor risiko untuk cuci tangan
individu/
 Cuci tangan setiap sebelum dan
perseorangan
sesudah tindakan kperawtan
1 2 3 4 5
 Gunakanbaju, sarungtangan
Keterangan:
sebagai alat pelindung
Skala 1: tidak pernah
 Pertahankan lingkungan aseptik
dilakukan
selama pemasangan alat
Skala 2: jarang dilakukan
 Ganti letak IV perifer dan line
Skala 3: dilakukan kadang-
central dan dressing sesuai
kadang
dengan petunjuk umum
Skala 4: sering dilakukan
 Gunakan kateter intermiten
Skala 5: selalu dilakukan
untuk menurunkan infeksi
kandung kencing
Knowledge: Infection
 Tingktkan intake nutrisi
Management
 Berikan terapi antibiotik bila
55 cara penularan
perlu
infeksi
1 2 3 4 5
Infection Protection (proteksi
56 Mempraktikkan cara
terhadap infeksi)
mencegah penularan
 Monitor tanda dan gejala infeksi
1. 2 3 4 5
sistemik dan lokal
57 Menjelaskan tanda
 dan gejala infeksi  Monitor hitung granulosit, WBC
1 2 3 4 5  Monitor kerentanan terhadap
58 Melakukan infeksi
pengobatan terhadap  Batasi pengunjung
infeksi  Saring pengunjung terhadap
a. 2 3 4 5 penyakit menular
59 Follow up diagnose  Partahankan teknik asepsis pada
infeksi pasien yang beresiko
1 2 3 4 5
 Pertahankan teknik isolasi k/p
Keterangan:
 Berikan perawatan kuliat pada
Skala 1: tidak tahu
area epidema
Skala 2: pengetahuan
 Inspeksi kulit dan membran
terbatas
mukosa terhadap kemerahan,
Skala 3: pengetahuan
panas, drainase
sedang
 Ispeksi kondisi luka / insisi
Skala 4: pengetahuan
bedah
substantial
 Dorong masukkan nutrisi yang
Skala 5: tahu detail
cukup
 Dorong masukan cairan
 Dorong istirahat
 Instruksikan pasien untuk minum
antibiotik sesuai resep
 Ajarkan pasien dan keluarga
tanda dan gejala infeksi
 Ajarkan cara menghindari infeksi
 Laporkan kecurigaan infeksi
 Laporkan kultur positif
Nyeri NOC : NIC :
A.   Pain level (level Pain Management
nyeri):  Lakukan pengkajian nyeri secara
3. Klien tidak melaporkan komprehensif termasuk lokasi,
 adanya nyeri karakteristik, durasi, frekuensi,
1 2 3 4 5 kualitas dan faktor presipitasi
4. Klien tidak merintih  Observasi reaksi nonverbal dari
ataupun menangis ketidaknyamanan
1 2 3 4 5  Gunakan teknik komunikasi
5. Klien tidak terapeutik untuk mengetahui
menunjukkan ekspresi pengalaman nyeri pasien
wajah terhadap nyeri  Kaji kultur yang mempengaruhi
1 2 3 4 5 respon nyeri
6. Klien tidaktampak  Evaluasi pengalaman nyeri masa
berkeringat dingin lampau
 Evaluasi bersama pasien dan tim
Keterangan:
kesehatan lain tentang
Skala 1: parah
ketidakefektifan kontrol nyeri
Skala 2: substansial
masa lampau
Skala 3: sedang
 Bantu pasien dan keluarga untuk
Skala 4: ringan
mencari dan menemukan
Skala 5: tidak
dukungan
a.
 Kontrol lingkungan yang dapat
B. Pain control (kontrol
mempengaruhi nyeri seperti suhu
nyeri):
ruangan, pencahayaan dan
1. Klien dapat mengontrol
kebisingan
nyerinya dengan
 Kurangi faktor presipitasi nyeri
menggunakan teknik
 Pilih dan lakukan penanganan
manajemen nyeri non
nyeri (farmakologi, non
farmakologis
farmakologi dan inter personal)
1 2 3 4 5
 Kaji tipe dan sumber nyeri untuk
2. Klien dapat
menentukan intervensi
menggunakan
 Ajarkan tentang teknik non
analgesik sesuai
farmakologi
indikasi
 Berikan analgetik untuk
1 2 3 4 5
 3. Klien melaporkan
nyeri terkontrol
Keterangan:
Skala 1: tidak pernah
dilakukan
Skala 2: jarang dilakukan
Skala 3: dilakukan kadang-
kadang
Skala 4: sering dilakukan
Skala 5: selalu dilakukan
a. b. Tentukan lokasi, karakteristik,
b.
mengurangi nyeri
 Evaluasi keefektifan kontrol
nyeri
 Tingkatkan istirahat
 Kolaborasikan dengan dokter
jika ada keluhan dan tindakan
nyeri tidak berhasil
 Monitor penerimaan pasien
tentang manajemen nyeri
Analgesic Administration
kualitas, dan derajat nyeri
sebelum pemberian obat
c. Cek instruksi dokter tentang
jenis obat, dosis, dan frekuensi
d. Cek riwayat alergi
e. Pilih analgesik yang diperlukan
atau kombinasi dari analgesik
ketika pemberian lebih dari satu
f. Tentukan pilihan analgesik
tergantung tipe dan beratnya
nyeri
g. Tentukan analgesik pilihan, rute
pemberian, dan dosis optimal
h. Pilih rute pemberian secara IV,
IM untuk pengobatan nyeri
secara teratur
i. Monitor vital sign sebelum dan
sesudah pemberian analgesik
pertama kali
j. Berikan analgesik tepat waktu
 terutama saat nyeri hebat
k. Evaluasi efektivitas analgesik,
tanda dan gejala (efek samping)

Kerusakan NOC : NIC : Pressure Management

integritas kulit b/d Tissue Integrity: Skin &  Anjurkan pasien untuk
mucous membran menggunakan pakaian yang
(integritas jaringan: kulit longgar
dan membrane mukosa)  Hindari kerutan padaa tempat
4. Temperatur kulit tidur
1 2 3 4 5  Jaga kebersihan kulit agar tetap
5. Sensasi kulit bersih dan kering
1 2 3 4 5
 Mobilisasi pasien (ubah posisi
6. Elastisitas kulit
pasien) setiap dua jam sekali
1 2 3 4 5
 Monitor kulit akan adanya
7. Hidrasi kulit
kemerahan
1 2 3 4 5
8. Warna kulit  Oleskan lotion atau

1 2 3 4 5 minyak/baby oil pada derah

9. Tekstur kulit yang tertekan

1 2 3 4 5  Monitor aktivitas dan

10. Ketebalan kulit mobilisasi pasien
1 2 3 4 5  Monitor status nutrisi pasien
11. Bebas lesi jaringan
1 2 3 4 5
Kulit intak (tidak ada
eritema dan nekrosis)
1. 2 3 4 5

Keterangan:
skala 1 = penyimpangan
parah
 skala2 = penyimpangan
substansial
skala 3 = penyimpangan
sedang
skala 4 = penyimpangan
ringan
skala 5 = tidak ada
penyimpangan
Gangguan Citra  NOC Label :  NIC Label :
Tubuh Body Image Body Image Enhancement
- Klien mengatakan bisa  Kaji harapancitratubuhklien yang
menerima kondisi berdasarkantahapperkembangan.
fisiknya  Bantu
1 2 3 4 5 klienuntukmendiskusikanpenyeb
- Klien mengungkapkan abperubahankarenapenyakitnya.
kesesuaian antara body  Monitor
reality, body ideal, dan frekuensipernyataanmengkritikdi
body presentation ri.
1 2 3 4 5  Identifikasistrategikoping yang
- Puas dengan fungsi digunakankliendalammeresponp
tubuh erubahanpenampilan.
1 2 3 4 5  Bantu
kliendalammengidentifikasibagia
Keterangan:
ntubuh yang
Skala 1: tidak pernah
dipersepsikanpositif.
positif
 Fasilitasikontakdenganindividu
Skala 2: jarang positif
yang
Skala 3: kadang-kadang
memilikiperubahanpadacitratubu
positif
h yang samadenganklien.
Skala 4: sering positif
 Identifikasi support
Skala 5: selalu positif
groups/keluargauntukklien.
Defisiensi NOC : NIC :
Pengetahuan   Kowlwdge : disease process Teaching : disease Process
- Karakter spesifik  Berikan penilaian tentang tingkat
penyakit pengetahuan pasien tentang
1 2 3 4 5 proses penyakit yang spesifik
- Factor risiko  Jelaskan patofisiologi dari
1 2 3 4 5 penyakit dan bagaimana hal ini
- Tanda dan gejala berhubungan dengan anatomi
penyakit dan fisiologi, dengan cara yang
1 2 3 4 5 tepat.
- Komplikasi yang  Gambarkan tanda dan gejala
potensial terjadi yang biasa muncul pada
1 2 3 4 5 penyakit, dengan cara yang tepat
- Manfaat manajemen  Gambarkan proses penyakit,
penyakit dengan cara yang tepat
1 2 3 4 5  Identifikasi kemungkinan
- Factor penyebab penyebab, dengna cara yang
penyakit tepat
1 2 3 4 5  Sediakan informasi pada pasien
tentang kondisi, dengan cara
Keterangan:
yang tepat
Skala 1: tidak tahu
 Hindari harapan yang kosong
Skala 2: pengetahuan
 Sediakan bagi keluarga informasi
terbatas
tentang kemajuan pasien dengan
Skala 3: pengetahuan
cara yang tepat
sedang
 Diskusikan perubahan gaya
Skala 4: pengetahuan
hidup yang mungkin diperlukan
substantial
untuk mencegah komplikasi di
Skala 5: tahu detail
masa yang akan datang dan atau
proses pengontrolan penyakit
 Diskusikan pilihan terapi atau
 penanganan
 Dukung pasien untuk
mengeksplorasi atau
mendapatkan second opinion
dengan cara yang tepat atau
diindikasikan
 Eksplorasi kemungkinan sumber
atau dukungan, dengan cara yang
tepat
 Rujuk pasien pada grup atau
agensi di komunitas lokal,
dengan cara yang tepat
 Instruksikan pasien mengenai
tanda dan gejala untuk
melaporkan pada pemberi
perawatan kesehatan, dengan
cara yang tepat

Ansietas NOC : NIC :

Anxiety level Anxiety Reduction (penurunan
- gelisah kecemasan)
1 2 3 4 5  Gunakan pendekatan yang
- Klien distress menenangkan
1 2 3 4 5  Nyatakan dengan jelas harapan
- Klien panik terhadap pelaku pasien
1 2 3 4 5  Jelaskan semua prosedur dan apa
- Klien mengungkapkan yang dirasakan selama prosedur
ansietas  Temani pasien untuk
1 2 3 4 5 memberikan keamanan dan
mengurangi takut
Keterangan:
 Berikan informasi faktual
Skala 1: parah
mengenai diagnosis, tindakan
 Skala 2: substansial prognosis
Skala 3: sedang  Dorong keluarga untuk
Skala 4: ringan menemani anak
Skala 5: tidak  Lakukan back / neck rub
 Dengarkan dengan penuh
perhatian
 Identifikasi tingkat kecemasan
 Bantu pasien mengenal situasi
yang menimbulkan kecemasan
 Dorong pasien untuk
mengungkapkan perasaan,
ketakutan, persepsi
 Instruksikan pasien
menggunakan teknik relaksasi
 Barikan obat untuk mengurangi
kecemasan

Ketidakseimbangan NOC : NIC :

nutrisi kurang dari 1.   Nutritional status a. Nutritional Monitoring
kebutuhan tubuh - Intake nutrient - Pantauberatbadanpasien
1 2 3 4 5 - Pantaupertumbuhandanperkemba
- Intake makanan ngan
1 2 3 4 5 - Pantau turgor kulit
- Intake cairan - Identifikasiabnormalitaskulit
1 2 3 4 5 (perdarahan,
- Tenaga terlalubanyakmemar,
1 2 3 4 5 penyembuhanluka yang buruk)
- Rasioberatbadandanting - Identifikasiabnormalitasrambut
gibadan (kering, rapuh, rontok)
1 2 3 4 5 - Identifikasiabnormalitas kuku
- Hidrasi (bentuksendok, rapuh,
1 2 3 4 5 berpuncakruncing)
Ket : - Pantaumualdanmuntah
skala 1 = - Pantau intake dan diet kalori
penyimpanganparah - Tentukanrekomendasisumber
skala 2 = energy (diet yang diperbolehkan,
penyimpangansubstansial tergantungkondisipasien : usia,
skala 3 = beratbadan, jeniskelamin,
penyimpangansedang aktivitasfisik)
skala 4 = - Identifikasiperubahanaktivitasaki
penyimpanganringan batkelelahan
skala 5 = - Pantautipedanjumlahlatihanbiasa
tidakadapenyimpangan - Pantau status mental (bingung,
2. Nutritional Status : depresi, cemas)
Nutrient Intake - Mulaipengobatanataurujukan,
- Intake kalori biladiperlukan
1 2 3 4 5 b. Nutrition Management
- Intake protein - Tentukan status nutrisipasien
1 2 3 4 5 - Identifikasialergimakananatauint
- Intake karbohidrat oleransi
1 2 3 4 5 - Beritahupasiententangkebutuhan
- Intake vitamin nutrisi (diskusipanduan diet
1 2 3 4 5 danpiramidamakanan)
- Intake mineral - Tentukanbanyaknyakaloridan
1 2 3 4 5 tipenutrisi yang diperlukan
ket : - Sesuaikan diet
skala 1 = tidakadekuat (sediakanmakanantinggi protein,
skala 2 = sedikitadekuat mengurangiataumenambahkalori,
skala 3 = cukup mengurangiataumenambah
skala 4 = vitamin, mineral, dansuplemen)
penyimpanganringan - Rawatkebersihanmulutpasienseb
skala 5 = adekuat elummakan
- Kelolapengobatan/
medikasisebelummakan
 - Pantau intake dan diet kalori
- Pantaugejalakelebihanataukekura
nganberatbadan
Instruksikanpasienuntukmemant
au intake dan diet kalori

Penurunan Curah NOC NIC

Jantung Tissue perfusion: cardiac Shock management: cardiac
- TD sistol - Monitor tanda dan gejala
1 2 3 4 5 penurunan kardiak output
- TD diastole - Auskultasikan perubahan suara
1 2 3 4 5 pernafasan atau suara abnormal
- MAP lainnya
1 2 3 4 5 - Monitor EKG, enzim jantung
- Enzim Jantung - Monitor adanya hipoksia
 2 3 4 5 (saturasi oksigen, saturasi
- Frekuensi denyut nadi tekanan vena sentra (CVP)
1. 2 3 4 5
Vital signs monitoring
Tissue perfusion: cerebral - Monitor tekanan darah, denyut
- Tekanan intracranial nadi, suhu, dan frekuensi
1 2 3 4 5 pernafasan
- Hasil pemeriksaan - Monitor tekanan darah pasien
angiogram serebral pada tiga posisi yang berbeda
1 2 3 4 5 (tidur, duduk dan berdiri)
- Monitor tekanan darah sebelum
Tissue perfusion: dan setelah melakukan aktivitas
peripheral - Monitor suara jantung
- CRT - Monitor pernafasan abnormal
1. 2 3 4 5 (cheyness stoke, kusmaul, biot)
- Suhu ekstremitas - Monitor adanya klubing pada
1 2 3 4 5 kuku
 - Kekuatan Denyut nadi
karotis kanan Cardiac risk management
1 2 3 4 5 - Beritahukan pada pasien perilaku
- Kekuatan denyut nadi yang berisiko (merokok,
kiri obesitas, hipertensi, gaya hidup
1. 2 3 4 5 kurang sehat, trauma jantung,
- Kekuatan nadi brakhialis riwayat keluarga)
kanan - Identifikasikan gaya hidup yang
1 2 3 4 5 baik untuk pasien (diet, olah
- Kekuatan nadi brakhialis raga, berhenti rokok dan alcohol,
kiri rendah kolesterol)
1 2 3 4 5 - Beritahukan pasien untuk
- Kekuatan nadi radialis mengurangi stress dan depresi
kanan yang dapat memperburuk kondisi
1 2 3 4 5 jantung
- Kekuatan nadi radialis
kiri
1 2 3 4 5

Tissue perfusion:
Pulmonary
- Tekanan arteri paru
1 2 3 4 5
- Irama pernafasan
1 2 3 4 5
- Frekuensi pernafasan
a. 2 3 4 5
- Saturasi oksigen
1 2 3 4 5
- Ph arteri
1 2 3 4 5
Hambatan NOC : NIC :
mobilitas fisik Joint Movement Exercise therapy : ambulation
berhubungan Kriteria hasil: 1. Monitoring vital
dengan nyeri  Leher signsebelm/sesudah latihan dan
1 2 3 4 5 lihatrespon pasien saat latihan
 Punggung 2. Konsultasikan dengan terapi
1 2 3 4 5 fisiktentang rencana ambulasi

 jari-jari kanan sesuaidengan kebutuhan

1 2 3 4 5 3. Bantu klien untuk

 jari-jari kiri menggunakantongkat saat

1 2 3 4 5 berjalan dan cegahterhadap

cedera
 bahu kann
4. Ajarkan pasien atau
1 2 3 4 5
tenagakesehatan lain tentang
 bahu kiri
teknik ambulasi
1 2 3 4 5
5. Kaji kemampuan pasien
 tumit kanan
dalammobilisasi
1 2 3 4 5
6. Latih pasien dalam pemenuhan
 tumit kiri
kebutuhan ADLs secara mandiri
1 2 3 4 5
sesuaikemampuan
 lutut kanan
7. Dampingi dan Bantu pasien
1 2 3 4 5
saatmobilisasi dan bantu penuhi
 lutut kiri
kebutuhan
1 2 3 4 5
ADLs
1. Berikan alat Bantu jika
Ket :
klienmemerlukan.
skala 1 =
2. Ajarkan pasien bagaimana
penyimpanganparah
merubahposisi dan berikan
skala 2 =
bantuan jikadiperlukan
penyimpangansubstansial
skala 3 =
penyimpangansedang
skala 4 =
 penyimpanganringan
skala 5 =
tidakadapenyimpangan

Risiko jatuh NOC NIC

berhubungan Fall prevention Fall Prevention
dengan behavior a. Mengidentifikasi faktor resiko
penurunan 1. menempatkan pengaman pasien terjadinya jatuh
kekuatan untuk mencegah jatuh b. kaji kemampuan mobilitas
ekstremitas 1 2 3 4 5 pasien
2kontrol kegelisahan c. Monitor tanda – tanda vital
1 2 3 4 5 d. Bantu pasien dalam berjalan atau
3. menggunakan mobilisasi
prosedur transfer e. Ciptakan lingkungan yang aman
aman bagi pasien
1 2 3 4 5 f. Berikan alat Bantu jika
4. menggunakan diperlukan
tindakan pencegahan g. Libatkan keluarga dalam
ketika mengambil membatu pasien mobilisasi.
obat yang
meningkatkan risiko
untuk jatuh
1 2 3 45
Keterangan:
Skala 1: tidak pernah
dilakukan
Skala 2: jarang dilakukan
Skala 3: dilakukan kadang-
kadang
Skala 4: sering dilakukan
Skala 5: selalu dilakukan
Hipertermia NOC NIC
Definisi : Thermoregulation Fever treatment
peningkatan suhu kriteria hasil : 1. Monitor suhu sesering mungkin
tubuh diatas 1 Suhu tubuh dalam 2. Monitor IWL
kisaran normal rentang normal 3. Monitor warna dan suhu kulit
Batasan 2 Nadi dan RR dalam 4. Monitor TD, RR, dan Nadi
karakteristik : rentang normal 5. Monitor WBC, Hb, dan Hct
1. Konvusi 3 Tidak ada perubahan 6. Monitor intake dan output
2. Kulit warna kulit dan tidak ada 7. Berikan anti piretik
kemerahan pusing 8. Berikan pengobatan untuk
3. Peningkatan mengatasi penyebab demam
suhu tubuh 9. Selimuti pasien
diatas kisaran 10. Lakukan tapid sponge
normal 11. Kolaborasi pemberian cairan
4. Kejang intravena
5. Takikardi 12. Kompres pasien pada lipat paha
6. Takipnea dan aksila
7. Kulit terasa 13. Tingkatkan sirkulasi udara
hangat 14. Berikan pengobatan untuk
Faktor-faktor yang mencegah terjadinya menggigil.
berhubungan : Temperature regulation
8. Anastesia 1. Monitor suhu minimal tiap 2
9. Penurunan jam
respirasi 2. Rencanakan monitoring suhu
10. Dehidrasi secara kontinyu
11. Pemajanan 3. Monitor TD, Nadi dan RR
lingkungan yang 4. Monitor warna dan suhu kulit
panas 5. Monitor tanda-tanda hipertermi
12. Penyakit dan hipotermi
13. Pemakaian 6. Tingkatkan intake cairan dan
 pakaian yang nutrisi
tidak sesuai 7. Selimuti pasien untuk
dengan suhu mencegah hilangnya
lingkungan kehangatan tubuh
14. Pening 8. Ajarkan pada pasien cara
katan mencegah keletihan akibat
laju panas
metab 9. Diskusikan tentang pentignya
olisme pengaturan suhu dan
15. Medikasi kemungkinan efek negative dari
16. Trauma kedinginan
17. Aktivitas 10. Beritahukan tentang indikasi
berlebihan terjadinya keletihan dan
penanganan emergency yg
diperlukan
11. Ajarkan indikasi dari hipotermi
dan penanganan yang
diperlukan
12. Berikan anti piretik jika perlu
Vital sign monitoring
1. Monitor TD, Nadi, dan RR
2. Catat adanya fluktuasi tekanan
darah
3. Monitor VS saat pasien
berbaring, duduk, atau berdiri
4. Auskultasi TD pada kedua
lengan dan bandingkan
5. Monitor TD, nad, RR sebelum,
selama, dan setelah aktivitas
6. Monitor kualitas dari nadi
7. Monitor frekuensi dan irama
pernafasan
 8. Monitor suara paru
9. Monitor pola pernafasan
abnormal
10. Monitor suhu, warna, dan
kelembapan kulit
11. Monitor sianosis perifer
12. Monitor adanya cushing triad
( tekanan nadi yang melebar,
bradikardi, peningkatan
sistolik )
13. Identifikasi penyebab dari
perubahan vital sign.
Defisit Perawatan NOC NIC
a. Activity intolerance 5. Bantuan Perawatan Diri:
Diri
b. Mobility : Physical Mandi, higiene mulut,
a. Defisit
impaired penil/vulva, rambut, kulit
perawatan diri
c. Fatique level a. Kaji kebersihan kulit, kuku,
Definisi: Hambatan
d. Anxiety self control rambut, gigi, mulut, perineal,
kemampuan
e. Ambulation anus
untuk melakukan
b. Bantu klien untuk mandi,
kebutuhan atau
Setelah dilakukan asuhan tawarkan pemakaian lotion,
aktivitas sehari-
keperawatan selama 3 x24 perawatan kuku, rambut, gigi
hari secara
jm dan mulut, perineal dan anus,
mandiri.
Klien mampu : sesuai kondisi
Faktor yang
1 Melakukan ADL c. Anjurkan klien dan
berhubungan:
mandiri : mandi, keluarga untuk melakukan
a.Gangguan
hygiene mulut,kuku, oral hygiene sesudah makan
kognitif
penis/vulva, rambut, dan bila perlu
b. Penurunan
berpakaian, toileting, d. Kolaborasi dgn Tim Medis /
motivasi
makan-minum, dokter gigi bila ada lesi,
c.Ketidaknyamana
ambulasi iritasi, kekeringan mukosa
n
2 Mandi sendiri atau mulut, dan gangguan
d. Kendala
dengan bantuan tanpa
 lingkungan kecemasan integritas kulit.
e.Keletihan da 3 Terbebas dari bau
kelemahan badan dan 6. Bantuan perawatan diri :
f. Gangguan mempertahankan kulit berpakaian
musculoskeletal utuh a. Kaji dan dukung kemampuan
g. Gangguan 4 Mempertahankan klien untuk berpakaian
neuromuscular kebersihan area sendiri
h. Nyeri perineal dan anus b. Ganti pakaian klien setelah
i. Gangguan 5 Berpakaian dan personal hygiene, dan
presepsi melepaskan pakaian pakaikan pada ektremitas
j. Ansietas berat sendiri yang sakit/ terbatas terlebih
6 Melakukan keramas, dahulu, Gunakan pakaian
bersisir, bercukur, yang longgar
membersihkan kuku, c. Berikan terapi untuk
berdandan mengurangi nyeri sebelum
7 Makan dan minum melakukan aktivitas
sendiri, meminta berpakaian sesuai indikasi
bantuan bila perlu
8 Mengosongkan 7. Bantuan perawatan diri :

kandung kemih dan Makan-minum

bowel a. Kaji kemampuan klien untuk

makan : mengunyah dan
menelan makanan
b. Fasilitasi alat bantu yg
mudah digunakan klien
c. Dampingi dan dorong
keluarga untuk membantu
klien saat makan

8. Bantuan Perawatan Diri:

Toileting
1. Kaji kemampuan toileting:
 defisit sensorik
(inkontinensia), kognitif (men
ahan untuk toileting), fisik
(kelemahan fungsi/ aktivitas)
2. Ciptakan lingkungan yang
aman(tersedia pegangan
dinding/ bel), nyaman dan
jaga privasi selama toileting
3. Sediakan alat bantu (pispot,
urinal) di tempat yang mudah
dijangkau
4. Ajarkan pada klien dan
keluarga untuk melakukan
toileting secara teratur

D. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Dalam hal ini, prinsip yang harus diterapkan dalam pembuatan
implementasi keperawatan adalah kita harus menentukan perencanaan yang
tepat sebelum kita membuat implementasi keperawatan, adapun yang harus
diperhatikan adalah:
1. Mencegah terjadinya komplikasi
2. Meningkatkan konsep diri dan penerimaan situasi
3. Pemberian informasi tentang proses penyakit, prognosis, risiko
komplikasi dan kebutuhan pengobatan lainnya

E. EVALUASI KEPERAWATAN
Evaluasi sebagai sesuatu yang direncanakan dan perbandingan yang
sistematik pada status kesehatan klien. Tujuan evaluasi adalah untuk melihat
kemampuan klien mencapai tujuan. Hal ini bisa dilaksanakan dengan
melaksanakan hubungan dengan klien berdasarkan respon klien terhadap
tindakan keperawatan yang diberikan, sehingga perawat dapat mengambil
keputusan :
1 Mengakhiri rencana tindakan keperawatan (klien telah mencapai tujuan
yang ditetapkan).
2 Memodifikasi rencana tindakan keperawatan (klien mengalami kesulitan
untuk mencapai tujuan).
3 Meneruskan rencana tindakan keperawatan (klien memerlukan waktu
yang lebih lama untuk mencapai tujuan)
1
 ASUHAN KEPERAWATAN

A. PENGKAJIAN
SESUAI KASUS YANG DIBERIKAN

A. ANALISA DATA
N DATA SUBJEKTIF/ DATA
PENYEBAB MASALAH
O OBJEKTIF
1 DS : Peningkatan
Pasien mengatakan merasa haus kebocoran
DO : kapiler
Pasien tampak kehausan
TTV
Gangguan kebutuhan
- Suhu 36,50C
cairan
- Nadi 110 x/menit.
- TD 90/60 mmHg.
- RR 27 x/menit
- Terpasang IUVD RL 2 jalur
- Hematokrit 35%
- Terpasang O2 3 LPM

2. DS : Kerusakan
Pasien mengelu nyeri akbiat jaringan kulit
ledakan gas LPG
DO :
Gangguan rasa
- Tapak terdapak luka bakar
nyaman nyeri
deraat 1-2 denganterdapat
banyak Buulae
Pasien tampak :
– Ekspresi wajah menunjukkan
nyeri, dengan skala nyeri 7/10

15
 – Nampak pucat
– Nyeri dirasakan terus
menerus dan bertambah berat
ika area luka bakar digerakkan
– Klien tampak meringis jika
dilakukan perawatan luka.
Thp Inj yang diberikan :
- Ketrolak 30 Mg
3 DS : Terputusnya
Pasien mengatakan : kontinuitas
luka seperti terbakar dan panas jaringan
DO : Kerusakan integritas

Pasien tampak : kulit

- Luka bakar akibat ledakan

gas LPG luka berwarna
merah dan banyak Bullae
- Di sekitar luka bakar
terlihat kemerahan
- Peningkatan leukosit
(12.000/uL).
- Terapi Inj : - Cefotaxime 1
gr / 12 jam

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN PRIORITAS

Berikut adalah diagnosa keperawatan prioritasnya :

 Gangguan kebutuhan cairan berhubungan dengan peningkatan kebocoran kapiler

 Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan kerusakan jaringan kulit

 Kerusakan integritas kulit b.d terputusnya kontinuitas kulit

16
 B. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Nama : Tn.L Tanggal masuk RS : 25 November 2022

Umur : 47 Tahun Tanggal pengkajian : 25 November 2022
Ruangan : Perawatan Bedah Diagnosa medis : Luka Bakar
Tabel 3.1 Asuhan Keperawatan.
No. Diagnosa Rencana Tindakan Keperawatan Paraf
Tujuan
Dx Keperawatan Kriteria Evaluasi Intervensi Rasional
I. Gangguan Tujuan Panjang : 2. Mukosa bibir lembab 2. Observasi tanda – tanda 2. Mengetahui perkembangan
kebutuhan cairan Gangguan kebutuhan 3. Suhu normal (36,5 0 vital kesehatan klien dengan
berhubungan cairan dapat teratasi -370C). 3. Monitor intake dan output peningkatan TTV
dengan 4. Tidak ada infeksi pada menandakan adanya
4. Pantau turgor kulit
peningkatan Tujuan Pendek : 5. luka. inspeksi
kebocoran kapiler, Setelah dilakukan 5. Kolaborasi intake 3. Mengetahui pemasukan dan
ditandai dengan: perawatan ± 3 hari, pemberian obat pengeluaran cairan
DS : diharapkan volume 4. Mengetahui penurunan
Pasien cairan dan elektrolit turgor
mengatakan seimbang, 5. Membantu mempercepat
merasa haus penyembuhan
DO :

Pasien tampak
kehausan
TTV

Suhu 36,50C
- Nadi 110 x/menit.

- TD 90/60 mmHg.

- RR 27 x/menit
Terpasang IUVD

28
 RL 2 jalur
Hematokrit 35%
Terpasang O2 3
LPM
II. Gangguan rasa Tujuan Panjang : - Keluhan nyeri tidak ada 2. Ubah posisi 1. Gerakan dan latihan
nyaman nyeri Gangguan rasa nyaman 3. Kaji keluhan nyeri menurunkan kekakuan
berhubungan dengan nyeri teratasi sendi dan kelemahan otot.
- Dapat melakukan aktivitas
kerusakan jaringan - Ekspresi wajah tenang 2. Perubahan lokasi nyeri
Tujuan Pendek : 4. Berikan tindakan
kulit, ditandai kenyamanan dasar, contoh dapat mengidentifikasi
dengan: - Suhu tubuh 36-370C terjadinya komplikasi.
Setelah dilakukan pijatan pada area yang
- Skala nyeri 0 tidak sakit, perubahan 3. Meningkatkan relaksasi:
DS: perawatan selama 3 hari,
posisi yang sering menurunkan tegangan
Paseien mengelu diharapkan nyeri dapat
otot, kelemahan umum.
nyeri akibat ledakan berkurang 5. Dorong penggunaan
gas LPG teknik manajemen stres
(napas dalam, bimbing 4. Memfokuskan kembali
DO: imajinasi). perhatian, meningkatkan
– Ekspresi wajah relaksasi dan
menunjukkan nyeri, meningkatkan rasa
dengan skala nyeri  kontrol.
7/10
– Nampak terdapat
luka bakar derajat 1-
2 dengan terdapat
banyak Buulae
– Nyeri dirasa terus
menerus dan
bertambah saat
digerakkan
– Klien tampak
meringis jika
dilakukan perawatan
luka.
- Thp Inj yang
dibeikan ketrolak

29
 30 mg

III. Kerusakan integritas Tujuan Panjang : - Suhu tubuh dalam batas 7. Kaji / catat ukur ,warna, 7. Memberikan informasi
kulit b.d terputusnya normal. kedalaman luka bakar dasar tentang derajat luka
kontiuitas jaringan, Menunjukkan regenerasi 8. Lakukan perawatan luka bakar
- Di sekitar luka tampak
ditandai dengan: jaringan bakar yang tepat dan
bersih 8. Untuk mencegah
tindakan kontrol infeksi
terjadinya infeksi.
Tujuan Pendek : 9. Pertahankan luka selalu
tertutup
DS: Setelah dilakukan 10. Anjurkan keluarga dan 9. Menjaga luka agar selalu
pengunjung untuk lembab dan mempercepat
Paseien mengatakan perawatan selama 3 hari, proses penyembuhan
mencuci tangan sebelum
luka seperti terbakar diharapkan dapat
dan sesudah kontak
dan panas mengurangi kerusakan dengan pasien 10. Mengurangi resiko
barier kulit. infeksi nosokomial
DO:
- Luka bakar
tampak berwarna
merah dan
banyak Bullae
- Di sekitar luka
bakar terlihat
kemerahan
- Peningkatan
leukosit
(12.000 /uL).
- Thp Inj :
cefotaxime 1
gr/12 jam

30
 C. CATATAN KEPERAWATAN

Nama : Tn.S Tanggal masuk RS : 16 Juli 2007

Umur : 49 Tahun Tanggal pengkajian : 16 Juli 2007
Ruangan : Cendana Diagnosa medis : Luka Bakar
Tabel 3.2 Asuhan Keperawatan.
TGL No JAM IMPLEMENTASI Paraf
DX
1. Melakukan Observasi tanda-tanda vital:
 Suhu 36,80C
 Nadi 80 x/mnt
 TD 110/60 mmHg
 R 20 x/mnt.
 Kesadran Apatis
2. Memantau intake dan output cairan:
25 November I  Intake:
08.30 – 08.35 8 jam I: 2700 ml
2022
16 jam berikutnya : 2700 ml
Minum 10-15 gelas air putih
11. Melakukan tes turgor kulit
Respon: turgor jelek
12. Melaksanakan terapi pembe-rian obat:
 Cefotaxime 2×1 IV

28
 5. Membantu melakukan posisi sesering mungkin.
 Bantu klien untuk duduk semi fowler
 Membantu klien untuk melakukan mobilitas fisik.
6. Memantau keluhan nyeri dan lokasi, menyentuh bagian luka klien,
menyentuh bagian luar daripada luka.Respon: nyeri di daerah
lukabakar.
7. Melaksanakan pemijatan pada area yang tidak sakit, merubahan
25 November II 08.51 –09:05 posisi yang sesering mungkin.Respon: klien merasa lebihnyaman.
2022 8. Melatih nafas dalam dan membimbing imajinasi.
 Suruh klien untuk tarik napas panjang
9. Memikirkan sesuatu untuk mengalihkan rasa sakit.
10. Thp obat penghilang nyeri :
- Ketrolak 30 mg / 8 jam

1. Memonitor dengan cara inspeksi tanda adanya kemerahan, Sari

bengkak, panas dan ketidakfungsian organ, dan dengan cara palpasi
untuk mengetahui adanya bengkak.
Respon:   adanya pening-katan leukosit, di sekitar luka memerah,
suhu tinggi masih normal , perabaan kulit di sekitar luka hangat,
disekitar luka tampak kotor.
25 November III 09.06-09.25 2. Membersihkan daerah luka luka bakar dengan menggunakan
2022 manajmen TIME dengan langkah-langkah :
- Cuci luka dengan cairan steril
- T : Tisue manajmen (menghilangkan jaringan mati dan benda asing
Membersihkan luka dan membuang jaringan yang mati
- I : inflamation dan infection control
Pemilihan cairan pencuci luka yang tepat dan dresing yang tepat
- M : Moisture ballance (mempertahankan kelembapan)
Pemilihan drening yang tepat
- E : Epithel edge advancement
Respon: klien bersedia untuk dilakukan pembersihan luka
3. Melakukan penyuluhan tentang pencegahan infeksi
Respon: klien mengerti dan mau melaksanakan.

29
 .      Memantau tingkat kemampuan klien dalam melakukan aktivitas
13. Mempertahankan luka agar selalu tertutup
14. Pemberian Thp In : Cefotaxime 1 gr/ 12 jam

30
 D. CATATAN PERKEMBANGAN

Nama : Tn.L Tanggal masuk RS : 25 November 2022

Umur : 47 Tahun Tanggal pengkajian : 25 November 2022
Ruangan : Perawatab Bedah Diagnosa medis : Luka Bakar
Tabel 3.3 Asuhan Keperawatan.
TGL No JAM Evaluai Paraf
DX
S:
Klien masih mengeluh lemas dan haus
O:
 Kesadaran : apatis GCS 13 E3V4M6
 Pasien minum air mineral 10-15 gelas
 Suhu 36,80C
 Denyut nadi kuat dan reguler
25 November  TTV : TD 100/60, N78 x/menit, RR 20 x/menit
I
2022 09.30  Akral hangat
 Thp Inj yang diberikan : - Ketrolak 30 Mg
 Terpasang IUVD 2 jalur
 Konjungtiva an anemis
A:
Masalah belum teratasi
P:
Lanjutkan intervensi.

31
 S:
Klien masih mengeluh nyeri pada daerah luka bakar.
O:
- Ekspresi wajah menunjukkan nyeri dengan sekala nyeri 6
- Pasien tampak meringis kesakitan
25 November II 13.30
- Thp In yang diberikan – ketrolak 30 mg
2022
A:
Masalah belum teratasi.
P
Lanjutkan intervensi.
S:
Klien mengatakan masih panas pada daerah luka bakar.
O:
 Masih terasa hangat pada waktu perabaan.
 Perawatan luka sudah dilakukan
25 November III 14.40 A:
2022 Masalah teratasi sebagian.
P:
Rencana tindakan dilanjutkan.

32
28
 DAFTAR PUSTAKA

https://iputujuniarthasemaraputra.wordpress.com/2012/08/25/asuhan-
keperawatan-luka-bakar/

Bruner and Suddarth, 2002, Keperawatan Medikal Bedah, Volume 2, Edisi 1,

EGC, Jakarta.

Mansjoer Arief, Kapita Selekta Kedokteran, Edisi 3, Jilid II, 1997.

Marilynn E. Doenges, 2000, Rencana Asuhan Keperawatan, EGC, Jakarta

29