LAPORAN PENDAHULUAN

ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN BURN INJURY DENGAN

DIAGNOSA MEDIS COMBUSTIO GRADE III
DI RUANG IGD RSUD PROVINSI NTB
A. Konsep Medis
1. Definisi Luka Bakar
Luka bakar adalah suatu bentuk kerusakan atau kehilangan jaringanyang
disebabkan kontak dengan sumber yang memiliki suhu yang sangat tinggi (misalnya
api, air panas, bahan kimia, listrik dan radiasi) atau suhu yang sangat rendah
(Moenadjat, 2011). Luka bakar adalah luka yang paling sering dialami oleh manusia
dibandingkan dengan luka lain. Luka bakar dapat terjadi karena adanya kontak
dengan sumber panas ataupun suhu yang sangat rendah, zat kimia, listrik, radiasi dan
cahaya.Berbagai aktifitas sehari-hari yang dilakukanpun dapat menjadi penyebab
terjadinya luka bakar misalnya kecelakaan yang menyebabkan meledaknya
kendaraan, memegang peralatan dalam keadaan panas sewaktu memasak, tersengat
arus listrik ataupun karena sebab lainnya (Azhari, 2012).
2. Etiologi
a. Luka Bakar Termal (Panas)
Luka bakar thermal disebabkan oleh karena terpapar atau kontak dengan api,
cairan panas atau objek-objek panas lainnya.
1) Luka Bakar Kimia
Luka bakar chemical (kimia) disebabakan oleh kontaknya jaringan kulit
dengan asam atau basa kuat.Lebih dari 25.000 produk zat kimia diketahui
dapat menyebabkan luka bakar kimia.
2) Luka Bakar Radiasi
Luka bakar radiasi disebabkan oleh terpapar dengan saumber radioaktif:
penggunaan radiasi ion pada industri, sumber radiaqsi untuk keperluan
terapeutik pada dunia kedokteran, terbakar oleh sinar matahari akibat terpapar
yang terlalu lama juga merupakan salah satu tipe luka bakar radiasi.
3) Luka Bakar Eletrik
Luka bakar elektrik (listrik) disebabkan oleh panas uang digerakkan dari
energy listrik yang dihantarkan melalui tubuh. Berat ringannya luka
dipengaruhi oleh lamanya kontak, tingginya voltage dan cara gelombang
elektrik itu sampai mengenai tubuh.
4) Luka bakar kontak
Kontak langsung dengan obyek panas, misalnya dengan wajan panas atau
knalpot sepeda motor. Hal ini sangat sering terjadi diindonesia.
3. Tanda dan Gejala
Gejala luka bakar tergantung pada tingkat keparahan dan derajat luka bakar yang
diderita. Berikut ini manifestasi klinis yang muncul pada luka bakar sesuai dengan
kerusakannya:
 a. Luka bakar derajat satu
Jenis luka bakar ini hanya memengaruhi lapisan luar kulit (epidermis).Gejala
luka bakar derajat satu yang umum terjadi adalah kerusakan pada epidermis, kulit
kemerahan, bengkak dan sangat nyeri.
b. Luka bakar derajat dua
Luka bakar derajat dua ditandai dengan kerusakan pada bagian epidermis dan
lapisan keduakulit gejala luka bakar derajat dua antara lain: kulit bengkak dan
kemerahan, atau berwarna putih dengan bercak merah, lepuhan pada kulit, rasa
nyeri hebat, luka bakar terbuka sehingga terlihat basah atau berair, jaringan tebal
dan lunak akibat lepuhan yang pecah dan terdapat jaringan parut pada luka bakar
yang dalam.
c. Luka bakar derajat tiga
Jenis luka bakar ini merupakan kondisi yang paling berat, karena kerusakannya
bisa merusak jaringan dibawah kulit. Gejala luka bakar derajat tiga ini meliputi:
kerusakan pada semua lapisan kulit, tidak ada nyeri karena kerusakan saraf
sehingga menyebabkan kulit mati rasa, luka berwarna merah keputih-putihan dan
hitam keabu-abuan dan tampak kering.
4. Klasifikasi
a. Luka Bakar Derajat I
Kerusakan jaringan hanya sebatas bagian superfisial (permukaan) yaitu mengenai
epidermis, Perlekatan antara epidermis dengan dermis tetap terpelihara dengan
baik, berwarna Kemerahan, dan nyeri i karena ujung-ujung syaraf sensori
teriritasi.
b. Luka Bakar Derajat II
Kerusakan meliputi epidermis dan dermis, bagian dasar kulit masih banyak.
Luka bakar derajat II dibedakan menjadi dua, yaitu luka bakar derajat II dangkal
dan dalam.
1) Luka bakar (IIa) superfisial (dangkal)
a) Kerusakan mengenai epidermis dan sebagian (sepertiga bagian superfisial)
dermis.
b) Dermal-epidermal junction mengalami kerusakan sehingga terjadi
epidermolisis yang diikuti terbentuknya lepuh (bula, blister). Lepuh ini
merupakan karakteristik luka bakar derajat dua dangkal (Moenadjat,
2011).
2) Luka Bakar (IIb) Deep (dalam)
a) Kerusakan mengenai hampir seluruh lapisan kulit (duapertiga bagian
superfisial) dermis
b) Apendises kulit (integumen) seperti folikel rambut, kelenjar keringat, dan
kelenjar sebasea sebagian utuh.
c) Kerap dijumpai eskar tipis di permukaan
3) Luka Bakar Derajat III
 a) Kerusakan meliputi seluruh ketebalan kulit (epidermis dan dermis) serta
lapisan yang lebih dalam.
b) Apendises kulit (adheksa, integumen) seperti folikel rambut, kelenjar keringat,
kelenjar sebasea mengalami kerusakan.
c) Kulit yang terbakar tampak berwarna pucat atau lebih putih atau abu-abu,
kecoklatan (nekrosisi) karena terbentuk eskar.
d) Secara teoritis tidak dijumpai rasa nyeri, bahkan hilang sensasi karena ujung-
ujung saraf sensorik mengalami kerusakan atau kematian.
e) Penyembuhan terjadi lama. Proses epithelialisasi spontan baik dari tepi luka
(membrana basalis) maupun dari apendises kulit (folikel rambut, kelenjar
keringat, dan kelenjar sebasesa yang mempunyai potensi epithelialisasi) tidak
dimungkinkan terjadi karena strukturstruktur jaringan tersebut mengalami
kerusakan.
Luas Luka Bakar

5. Patofisiologi
Luka bakar disebabkan oleh perpindahan energi dari sumber panas ke tubuh.Panas
tersebut dapat dipindahkan melalui konduksi atau radiasi elektromagnetik, derajat
luka bakar yang berhubungan dengan beberapa faktor penyebab, konduksi jaringan
yang terkena dan lamanya kulit kotak dengan sumber panas.Cidera luka bakar
mempengaruhi semua system organ.Besarnya respon patofisiologis berkaitan dengan
luasnya luka bakar dan mencapai masa stabil ketika terjadi luka bakar kira-kira 60%
seluruh luas permukaan tubuh (Hudak & Gallo, 2011). Tingkat keperawatan
perubahan tergantung pada luas dan kedalaman luka bakar yang akan menimbulkan
kerusakan dimulai dari terjadinya luka bakar dan akan berlangsung sampai 48- 72
jam pertama. Kondisi ditandai dengan pergerseran cairan dari komponen vaskuler ke
ruang intertestitium.Bila jaringan terbakar, vasodilatasi meningkatkan permeabilitas
kapiler, dan timbul perubahan permeabilitas sel pada yang luka bakar dan sekitarnya.
 Dampaknya jumlah cairan yang banyak berada pada ekstra sel, sodium chloride dan
protein lewat melalui darah byang terbakar dan akan membentuk gelembung-
gelembung dan odema atau keluar melalui luka terbuka. Akibat adanya odema luka
bakar pada lingkungan kulit akan mengalami kerusakan. Kulit sebagai barier
mekanik berfungsi sebagai mekanisme pertahanan diri yang sangat penting, dari
organisme yang mungkin masuk. Terjadinya kerusakan lingkungan kulit akan
memungkinkan mikro organisme masuk dalam tubuh dan akan menyebabkan infeksi
pada luka yang dapat memperlambat proses penyembuhan luka.
6. Pathway

Panas, Kimia radiasi, Listrik

Luka bakar

Kerusakan jaringan

(Epidermis, dermis)

Kerusakan kapiler
Part de Entry
Merangsang Gangguan Mikroorganisme
Syaraf perifer integritas Kulit Permeabilitas
Meningkat
Takut Bergerak
Alarm Nyeri Cairan
Merembes ke Pergerakan
Jaringan sub kutan
terbatas
Nyeri
Vesikel Pecah
dalam keadaan luas Gangguan
Mobilitas Fisik

Luka terbuka, kulit terkelupas

Penguapan yang berlebihan

Dehidrasi

Hipovolemia
7. Pemeriksaan penunjang
a. Hitung darah lengkap: Perhatikan Hematokrit menunjukkan hemokonsentrasi
sehubungan dengan perpindahan cairan. Menurutnya hematokrit dan sel darah
merah menjadi sehubungan dengan kerusakan oleh panas terhadap pembuluh
darah.
b. Leukosit akan meningkat sebagai respons inflamasiAnalisa Gas Darah ( AGD ) :
untuk kecurigaan cidera inhalasi
c. Elektrolit Serum. Kalium meningkat sehubungan dengan cidera jaringan,
hypokalemia terjadi bila diuresis.
d. Albumin serum meningkat akibat kehilangan protein pada edema jaringan.
e. Kreatinin meningkat menunjukan perfusi jaringan.
f. EKG : tanda iskemik miokardia dapat terjadi pada luka bakar
g. Fotografi luka bakar : Memberikan catatan untuk penyembuhan luka bakar
selanjutnya.
8. Komplikasi
Luka bakar yang tidak ditangani dengan tepat dan luka bakar derajat tiga dapat
menimbulkan komplikasi seperti:
a. Gangguan irama jantung
b. Pemendekan kulit, otot dan sendi (kontraktur)
c. Scarring (jaringan parut) dan bekas luka
d. Hipotermia
e. Infeksi
9. Penatalaksanaan
a. Resusitasi jalan napas
Jika pada penilaian awal terdapat masalah pada airway, harus segera dilakukan
resusitasi jalan napas. Resusitasi jalan napas bertujuan untuk mangamankan jalan
napas dan perawatan jalan napas
b. Resusitasi mekanisme pernapasan
Penatalaksanaan lanjut untuk pernapasan terkait dengan adanya gangguan
ekspansi toraks akibat luka bakar melingkar atau adanya eskar di daerah dada
atau abdomen, dalam hal ini perlu dilakukan eskarotomi segera setelah resusitasi
jalan napas. Eskaratomi dilakukan dengan melakukan sayatan menembus eskar
hingga keluar darah (pertanda sudah mencapai sub-eskar)
c. Resusitasi cairan
Resusitasi cairan dilakukan setelah penanganan airway dan breathing
selesai.Prinsip resusitasi cairan adalah penggantian volume secara adekuat dalam
waktu singkat.Untuk mencapai resusitasi cairan yang cukup dapat digunakan
beberapa jalur intravena sekaligus.
d. Resusitasi syok
Resusitasi syok untuk luka bakar berat.Untuk mengetahui berapa cairan yang
harus digantikan, terlebih dahulu harus diporediksi volume sirkulasi. Volume
 sirkulasi merupakan 10% dari total volume tubuh. Bila volume sirkulasi yang
hilang lebih dari 25% syok hypovolemia akan terjadi.
e. Pembersihan luka dan debridement
Pakaian atau kain yang menempel harus dilepaskan terlebih dahulu dengan
bantuan irigasi.Debridement dilakukan untuk mengurangi risiko infeksi, dengan
membersihkan sisa-sisa jaringan nekrotik dan material asing contoh aspal yang
masih menempel.
B. Konsep Asuhan Keperawatan
1. Pengkajian
a. Anamnesa
1) Keluhan utama
Keluhan utama yang dirasakan oleh klien luka bakar adalah nyeri, sesak
nafas.Nyeri dapat disebabkan karena iritasi terhadap saraf. Dalam melakukan
pengkajian nyeri harus diperhatikan paliatif, severe, time, quality (p,q,r,s,t).
sesak nafas yang timbul  beberapa  beberapa jam / hari setelah setelah klien
mengalami mengalami luka bakar dan disebabkan karena  pelebaran  
pembuluh pembuluh darah sehingga timbul penyumbatan penyumbatan
saluran saluran nafas bagian atas,  bila edema paru berakibat sampai pada
penurunan ekspansi paru.
2) Riwayat Kesehatan
a) Riwayat penyakit sekarang
Gambaran keadaan klien mulai tarjadinya luka bakar, penyabeb lamanya
kontak,  pertolongan  pertolongan pertama pertama yang dilakuakn
dilakuakn serta keluhan keluhan klien selama menjalan menjalan
perawatan ketika  perawatan ketika dilakukan dilakukan pengkajian.
pengkajian. Apabila Apabila dirawat dirawat meliputi be meliputi
beberapa fase : fase emergen fase emergency (±48 jam cy (±48 jam
pertama terjadi perubahan pola bak), fase akut (48 di perubahan pola bak),
fase akut (48 jam  pertama beberapa hari / bulan ), fase rehabilitatif
(menjelang klien pulang).
b) Riwayat penyakit dahulu
Merupakan riwayat penyakit yang mungkin pernah diderita oleh klien
sebelum mengalami luka bakar. Resiko kematian akan meningkat jika
klien mempunyai riwayat penyakit kardiovaskuler, paru, DM, neurologis,
atau penyalagunaan obat dan alcohol.
3) Riwayat penyakit keluarga
Merupakan gambaran keadaan kesehatan keluarga dan penyakit yang
berhubungan  berhubungan dengan kesehatan kesehatan klien, meliputi
meliputi : jumlah anggota anggota keluarga, keluarga, kebiasaan keluarga
mencari pertolongan, tanggapan keluarga mengenai masalah kesehatan, serta
kemungkinan penyakit turunan
 Yang perlu dikaji:
1. Pertolongan pertama yang sudah diberikan
2. Kedalaman dan luas luka bakar
3. Lokasi atau luas luka bakar
4. Umur
5. Riwayat penyakit yang menyertai
6. Riwayat trauma inhalasi
4) Pemeriksaan fisik
1) Sistem integument
menggunakan rules of nine, apakah adanya edema perifer, tanda infeksi,
sefsis, warna luka dan suhu tubuh.
2) Sistem respirasi
Apakah ada respiratory distress, penurunan oksigenasi karena penurunan
perfusi jaringan edema laring atau spasme, dan retraksi intercostal.
3) Sistemkardiovaskular
Penurunan co2, takikardi, syok hipovolemik 48 jam pertama
4) Sistem pencernaan
Anoreksia, mual muntah
5) Sistem persarafan
Nyeri hebat, kejang dan area batas; kesemutan, kesemutan, Tanda:
perubahan perubahan orientasi; orientasi; afek,  perilaku;  perilaku;
penurunan penurunan refleks refleks tendon dalam (RTD) pada cedera
ekstremitas; ekstremitas; aktifitas kejang itas kejang (syok listrik); laserasi
korneal korneal; kerusakan retinal; penurunan ketajam ketajaman
penglihatan (syok listrik); ruptur membran timpanik (syok listrik);
paralisis (cedera listrik pada aliran saraf
6) Sistem muskuluskletal
ROM terbatas, kontraktur dan deformitas.
5) Riwayat psikososial
Pada klien dengan luka bakar sering muncul masalah konsep diri body image
yang disebabkan karena fungsi kulit sebagai kosmetik mengalami gangguan
perubahan.Selain itu juga luka bakar juga membutuhkan perawatan yang laam
sehingga mengganggu klien dalam klien dalam melakukan aktifitas.Hal ini
menumbuhkan stress, rasa cemas, dan takut.
2. Diagnosa Keperawatan
a. Nyeri berhubungan dengan agen pencedera kimiawi terbakar (D.0077)
b. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan kontraktur (0054)
c. Hipovolemia berhubungan dengan kehilangan cairan aktif (D.0023)
d. Gangguan integritas kulit berhubungan dengan kekurangan volume cairan
(D.0129)
3. Intervensi Keperawatan
Diagnosa keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi (SIKI)
(SDKI) (SLKI)
Nyeri akut setelah dilakukan tindakan Manajemen nyeri
keperawatan diharapkan tingkat Observasi:
nyeri menurun dengan kriteria 1. Identifikasi lokasi,
hasil : karakterisitik, durasi,
1. Keluhan nyeri menurun frekuensi, kualitas, dan
2. Meringis menurun intensitas nyeri.
3. Kesulitan tidur menurun 2. Identifikasi skala nyeri
3. Identifikasi respon
nyeri non verbal
4. Monitor efek samping
penggunaan analgetik
Terapeutik
1. Berikan teknik
nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
2. Fasilitasi istirahat dan
tidur
3. Pertimbangkan jenis
dan sumber nyeri
dalam pemilihan
strategi meredakan
nyeri
Edukasi
1. Jelaskan penyebab,
periode dan pemicu
nyeri
2. Jelaskan strategi
meredakan nyeri
3. Anjurkan menggunakan
analgetik secara tepat
4. Ajarkan teknik
nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
Kolaborasi
1. Kolaborasi pemberian
analgetik jika perlu
Resiko infeksi setelah dilakukan tindakan Pencegahan infeksi
keperawatan diharapkan resiko 1. Monitor tanda dan
infeksi menurun dengan kriteria gejala infeksi
hasil : 2. Pertahankan teknik
1. Demam menurun aseptic pada pasien
2. Kemerahan menurun berisiko tinggi
3. Nyeri menurun Edukasi
4. Bengkak menurun 1. Jelaskan tanda dan
5. Kadar sel darah putih gejala infeksi
membaik 2. Ajarkan cara mencuci
tangan dengan benar
3. Ajarkan cara memeriksa
kondisi luka atau luka
Diagnosa keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi (SIKI)
(SDKI) (SLKI)
operasi

Defisit nutrisi setelah dilakukan tindakan Manajemen nutrisi

keperawatan diharapkan deficit Observasi:
nutrisi membaik dengan kriteria 1. Identifikasi status
hasil : nutrisi
1. Nyeri abdomen menurun 2. Identifikasi makanan
2. Frekuensi makan membaik yang disukai
3. Nafsu makan membaik 3. Identifikasi kebutuhan
4. Membrane mukosa membaik kalori dan jenis nutrient
4. Monitor asupan
makanan
Terapeutik
1. Sajikan makanan secara
menarik dan suhu yang
sesuai
2. Berikan makanan yang
tinggi serat untuk
mencegah konstipasi
3. Berikan makanan yg
tinggi kalori dan
protein
Edukasi
1. Ajarkan diet yang
diprogramkan
Kolaborasi
1. Kolaborasi pemberian
medikasi sebelum
makan ()misalnya,
pereda nyeri,
antiemerik) jika perlu
2. Kolaborasi dengan ahli
gizi untuk menentukan
jumlah kalori dan jenis
nutrient yang
dibutuhkan jika perlu.

e. Implementasi
Menurut Siregar (2021), implementasi merupakan pelaksanaan rencana asuhan
keperawatan yang dikembangkan selama tahap perencanaan. Implementasi
mencakup penyelesaian tindakan keperawatan untuk mencapai tujuan yang telah
ditentukan sebelumnya dan menilai pencapaian atau kemajuan dari kriteria hasil
pada diagnosa keperawatan.Implementasi bertujun untuk membantu pasien
mencapai kesehatan yang optimal dengan promosi kesehatan, pencegahan
penyakit, pemulihan kesehatan, dan memfasilitasi pasien mengatasi fungsi tubuh
yang berubah dalam berbagai fasilitas kesehatan seperti pelayanan kesehatan di
 rumah, klinik, rumah sakit, dan lainnya.Implementasi juga mencakup
pendelegasian tugas dan pendokumentasian tindakan keperawatan.
f. Evaluasi
Menurut Siregar (2021), evaluasi adalah penilaian hasil dan proses seberapa jauh
keberhasilan yang dicapai sebagai keluaran dari tindakan. Evaluasi dilakukan
berdasarkan kriteria yang telah ditetapkan sebelumnya dalam perencenaan,
membanduingkan hasil tindakan keperawatan yang telah dilaksanakan dengan
tujuan yang telah ditetapkan sebelumnya dan menilai efektivitas proses
keperawatan mulai dari tahap pengkajian, perencanaan dan pelaksanaan
Evaluasi disusun menggunakan SOAP yang berarti:
S: keluhan yang dikeluhkan secara subjektif oleh keluarga atau pasien setelah
diberikan implementasi keperawatan.
O: keadaan objektif yang dapat diidentifikasi oleh perawat menggunakan
pengamatan yang objektif.
A: analisis perawat setelah mengetahui respon subjektif dan objektif meliputi
masalah teratasi (perubahan tingkah laku dan perkembangan kesehatan sesuai
dengan kriteria pencapaian yang sudah ditetapkan), masalah teratasi sebagian
(perubahan dan perkembangan kesehatan hanya sebagian dari kriteria pencapaian
yang sudah ditetapkan), masalah belum teratasi (sama sekali tidak menunjukkan
perubahan perilaku dan perkembangan kesehatan atau bahkan muncul masalah
baru).
P: Perencanaan selanjutnya setelah perawat melakukan analisis.