LAPORAN PENDAHULUAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN

DENGAN COMBUSTIO

I. DEFINISI
Definisi Luka Bakar ( Combustio) adalah kerusakan atau kehilangan jaringan yang
disebabkan kontak dengan sumber panas seperti api, air panas, bahan kimia,
listrik,dan radiasi ( Moenajat, 2001)
Luka bakar adalah luka yang di sebakan oleh kontak dengan suhu tinggi
seperti api,air panas,listrik,bahan kimia dan radiasi; juga oleh sebab kontak dengan
suhu rendah,luka bakar ini bisa menyebabkan kematian ,atau akibat lain yang
berkaitan dengan problem fungsi maupun estetika. ( Kapita Selekta kedokteran edisi 3
jilid 2)
Luka bakar merupakan luka yang unik diantara bentuk-bentuk luka lainnya
karena luka tersebut meliputi sejumlah besar jaringan mati (eskar) yang tetap berada
pada tempatnya untuk jangka waktu yang lama. (Smeltzer, 2000 : 1916)

II. ETIOLOGI
Luka bakar banyak disebabkan karena suatu hal, diantaranya adalah
1. Luka bakar suhu tinggi (Thermal Burn): gas, cairan, bahan padat Luka bakar thermal
burn biasanya disebabkan oleh air panas (scald) ,jilatan api ketubuh (flash), kobaran
api di tubuh (flam), dan akibat terpapar atau kontak dengan objek-objek panas lainnya
(logam panas, dan lain-lain) (Moenadjat, 2005).
2. Luka bakar bahan kimia (Chemical Burn) Luka bakar kimia biasanya disebabkan oleh
asam kuat atau alkali yang biasa digunakan dalam bidang industri militer ataupu
bahan pembersih yang sering digunakan untuk keperluan rumah tangga (Moenadjat,
2005).
3. Luka bakar sengatan listrik (Electrical Burn) Listrik menyebabkan kerusakan yang
dibedakan karena arus, api, dan ledakan. Aliran listrik menjalar disepanjang bagian
tubuh yang memiliki resistensi paling rendah. Kerusakan terutama pada pembuluh
darah, khusunya tunika intima, sehingga menyebabkan gangguan sirkulasi ke distal.
Sering kali kerusakan berada jauh dari lokasi kontak, baik kontak dengan sumber arus
maupun grown (Moenadjat, 2001).
4. Luka bakar radiasi (Radiasi Injury) Luka bakar radiasi disebabkan karena terpapar
dengan sumber radio aktif. Tipe injury ini sering disebabkan oleh penggunaan radio
 aktif untuk keperluan terapeutik dalam dunia kedokteran dan industri. Akibat terpapar
sinar matahari yang terlalu lama juga dapat menyebabkan luka bakar radiasi
(Moenadjat, 2001)
Combustio menyebabkan meningkatnya permeabilitas kapiler. Kemudian
mengakibatkan hilangnya plasma, protein, cairan dan elektrolit dari volume sirkulasi
ke dalam rongga interstisial berupa hypoproteinemia, hyponatremia, hyperkalemia.
Lalu terjadi Hipovolemi, kemudian terjadi syok dan klien sulit menggerakkan bagian
tubuh yang mengalami combustion (Oswari, 2006).

III. PATOFISIOLOGI
Pada suhu lebih tinggi dari 44 °C (111 °F), protein mulai kehilangan bentuk
tiga dimensinya dan mulai terurai. Keadaan ini menyebabkan kerusakan pada sel dan
jaringan. Kebanyakan efek kesehatan langsung dari luka bakar adalah gangguan
sekunder terhadap fungsi kulit yang normal.  Efek-efek ini meliputi gangguan sensasi
kulit, kemampuan untuk mencegah keluarnya air melalui evaporasi, dan kemampuan
untuk mengontrol suhu tubuh. Gangguan pada membran sel menyebabkan sel
kehilangan kalium yang keluar dari sel dan mengisi ruang di luar sel sehingga sel
tersebut mengikat air dan natrium.
Penyakit ini disebabkan oleh panas, arus listrik, ataupun bahan kimia.
Perubahan-perubahan yang terjadi akibat diatas adalah :
I. Cairan tubuh.
Tubuh akan kehilangan cairan antara ½ - 1 % blood volume untuk 1% luka bakar.
“Insensible water loss” akan meningkat.
II. Eritrosit pecah karena panas.
III. Ginjal dapat mengalami kegagalan fungsi.
IV. Glandula tiroid lebih aktif.
V. Bisa terjadi tukak lambung (curling ulcer).

IV. PATHWAY
 Combustio

Faktor Penyebab: suhu tinggi,

zat kimia, radiasi, dll

Luka Bakar

Kerusakan Hospitalisasi
integritas jaringan
Ansietas

Nyeri Akut
Resiko terpapar
bakteri dan mikroba

peningkatan permeabilitas
Defisit perawatan Gangguan pembuluh darah
diri
mobilitas fisik Resiko Infeksi
Keluarnya cairan
intrasel

Risiko
ketidakseimbangan
Cairan

V. KLASIFIKASI
 Klasifikasi dari luka bakar dapat dilihat dari dalamnya luka bakar, luas dari luka
bakar, dan berat ringannya dari luka bakar tersebut.
Dalamnya Luka Bakar
1. Luka Bakar Derajat I
Luka bakar terjadi pada lapisan epidermis
- Kedalaman : Ketebalan partial superficial
- Penyebab : Jilatan api, sinar ultra violet (terbakar oleh matahari)
- Penampilan : Kering tidak ada gelembung, oedem minimal atau tidak ada, pucat bila
ditekan dengan ujung jari, berisi kembali bila tekanan dilepas.
- Warna : Bertambah merah
- Perasaan : Nyeri
Kerusakan terbatas pada lapisan epidermis (surperficial), kulit hipermik berupa
eritem, tidak dijumpai bullae, terasa nyeri karena ujung-ujung saraf sensorik teriritasi.
Penyembuhan terjadi secara spontan tanpa pengobatan khusus.
2. Luka Bakar Derajat II
- Kedalaman : Lebih dalam dari ketebalan partial, superfisial, dalam
- Penyebab : Kontak dengan bahan air atau bahan padat, jilatan api kepada pakaian,
jilatan langsung kimiawi, sinar ultra violet
- Penampilan : Blister besar dan lembab yang ukurannya bertambah besar, pucat bila
ditekan dengan ujung jari, bila tekanan dilepas berisi kembali
- Warna : Berbintik-bintik yang kurang jelas, putih, coklat, pink, daerah merah coklat.
Dasar luka berwarna merah atau pucat, sering terletak lebih tinggi diatas kulit normal.
- Perasaan : Sangat nyeri
3. Luka Bakar Derajat III
- Kerusakan meliputi seluruh lapisan dermis dan lapisan yang lebih dalam.
- Kedalaman : Ketebalan sepenuhnya
- Penyebab : Kontak dengan bahan cair atau padat, nyala api, kimia, kontak dengan
arus listrik
- Penampilan : Kering disertai kulit mengelupas, pembuluh darah seperti arang terlihat
dibawah kulit yang mengelupas, gelembung jarang, dindingnya sangat tipis, tidak
membesar, tidak pucat bila ditekan
- Warna : Putih, kering, hitam, coklat tua, hitam, merah
- Perasaan : Tidak sakit, sedikit sakit, rambut mudah lepas bila dicabut.

1. Klasifikasi
 Berdasarkan penyebabnya, luka bakar dapat dikategorikan sebagai berikut:
a. Thermal burns
Dapat disebabkan oleh percikan atau jilatan api atau kontak dengan objek bersuhu
tinggi.
b. Chemical burns
Merupakan dampak dari kerusakan jaringan dari substansi kimia yang mengakibatkan
nekrosis sel.
c. Electrical burns
Merupakan dampak dari kerusakan jaringan yang diakibatkan oleh intensitas panas
dari kontak arus listrik.
d. Smoke & inhalation injury
Terhirup udara dengan suhu tinggi atau noxious chemicals.
e. Cold thermal injury
Frostbite.

VI. GEJALA KLINIS

Secara klinis, dalamnya luka bakar dapat ditentukan dalam 3 derajat :
a. Tingkat I : hanya mengenai epidermis
b. Tingkat II : dibagi lagi :
- Superfisial : mengenai epidermis dan lapisan atas dari korium. Elemen elemen
epithelial yaitu dinding dari kelenjar keringat, lemak dan folikel rambut masih
banyak. Karenanya penyembuhan akan mudah (dalam 1 – 2 minggu), tanpa
terbentuknya sikatriks.
- Dalam : sisa-sisa epithelial tinggal sedikit, penyembuhan lebih lama (3-4 minggu) dan
disertai pembentukan jaringan hipertropis.
c. Tingkat III : Mengenai seluruh tebalnya kulit, atau mengenai juga lapisan dibawah
kulit seperti subkutan, otot dan tulang.
Menentukan luasnya luka bakar dengan menggunakan rumus dari Wallace “Rule of
Nines” untuk orang dewasa, sedang untuk anak-anak “Modifikasi Rule of Nines”.
Dari luasnya dapat ditentukan :
a. Luka bakar parah :
1) Tingkat II : 30%
2) Tingkat III : 10%
3) Luka bakar pada tangan, kaki dan muka.
 4) Dengan adanya komplikasi pernapasan, fraktur dan kerusakan jaringan
lunak yang luas.

b. Luka bakar sedang :

1) Tingkat II : 15 – 30%
2) Tingkat III : 5 – 10% (kecuali mengenai muka, tangan dan genetalia).

c. Luka bakar ringan :

1) Tingkat II : <> 20% )
2) Anak-anak > 15% )
Pada tingkat II dan III harus diberikan cairan.
Cairan yang dipilih : Ringer Laktat berdasarkan rumus “Baxter”
Pada dewasa 4cc/kgBB/%/24 jam.
Pada anak-anak 2cc/kgBB/% + kebutuhan cairan basal dengan
perbandingan kristaloid : koloid = 17 : 3 (menurut Moncrief)
½ nya diberikan 8 jam pertama
½ nya diberikan 16 jam berikutnya.

VII. KOMPLIKASI
1. Gagal ginjal akut
2. Gagal respirasi akut
3. Syok sirkulasi
4. Sindrom kompartemen
5. Ilius paralitik
6. Ulkus curling

VIII. PEMERIKSAAN FISIK

Pemeriksaan fisik pada pasien luka bakar secara umum meliputi :
1. anamnesis
a. pemeriksaan fisik umum
1) Inspeksi:
a) Menentukan derajat luka

2) Palpasi:
 a) Denyut nadi (frekuensi, kuat lemahnya)
3) Auskultasi:
a) Auskultasi bunyi nafas pada paru

PEMERIKSAAN PENUNJANG
a. Laboratorium :
b. Hb, Ht, Leucosit, Thrombosit, Gula darah, Elektrolit, Ureum, Kreatinin, Protein,
Albumin, Hapusan luka, Urine lengkap, Analisa gas darah (bila diperlukan), dan
lain – lain.
c. Rontgen : Foto Thorax, dan lain-lain.
d. EKG (Elektro Kardiogram)
e. CVP : untuk mengetahui tekanan vena sentral, diperlukan pada luka bakar lebih
dari 30 % dewasa dan lebih dari 20 % pada anak.

IX. PENATALAKSANAAN.
Secara sistematik dapat dilakukan 6c : clothing, cooling, cleaning,
chemoprophylaxis, covering and comforting (contoh pengurang nyeri). Untuk
pertolongan pertama dapat dilakukan langkah clothing dan cooling, baru selanjutnya
dilakukan pada fasilitas kesehatan
a. Clothing : singkirkan semua pakaian yang panas atau terbakar. Bahan pakaian
yang menempel dan tak dapat dilepaskan maka dibiarkan untuk sampai pada
fase cleaning.
b. Cooling : Dinginkan daerah yang terkena luka bakar dengan menggunakan air
mengalir selama 20 menit, hindari hipotermia (penurunan suhu di bawah
normal, terutama pada anak dan orang tua). Cara ini efektif samapai dengan 3
jam setelah kejadian luka bakar - Kompres dengan air dingin (air sering
diganti agar efektif tetap memberikan rasa dingin) sebagai analgesia
(penghilang rasa nyeri) untuk luka yang terlokalisasi - Jangan pergunakan es
karena es menyebabkan pembuluh darah mengkerut (vasokonstriksi) sehingga
justru akan memperberat derajat luka dan risiko hipotermia - Untuk luka bakar
karena zat kimia dan luka bakar di daerah mata, siram dengan air mengalir
yang banyak selama 15 menit atau lebih. Bila penyebab luka bakar berupa
bubuk, maka singkirkan terlebih dahulu dari kulit baru disiram air yang
mengalir.
 c. Cleaning : pembersihan dilakukan dengan zat anastesi untuk mengurangi rasa
sakit. Dengan membuang jaringan yang sudah mati, proses penyembuhan akan
lebih cepat dan risiko infeksi berkurang.
d. Chemoprophylaxis : pemberian anti tetanus, dapat diberikan pada luka yang
lebih dalam dari superficial partial- thickness (dapat dilihat pada tabel 4
jadwal pemberian antitetanus). Pemberian krim silver sulvadiazin untuk
penanganan infeksi, dapat diberikan kecuali pada luka bakar superfisial. Tidak
boleh diberikan pada wajah, riwayat alergi sulfa, perempuan hamil, bayi baru
lahir, ibu menyususi dengan bayi kurang dari 2 bulan
e. Covering : penutupan luka bakar dengan kassa. Dilakukan sesuai dengan
derajat luka bakar. Luka bakar superfisial tidak perlu ditutup dengan kasa atau
bahan lainnya. Pembalutan luka (yang dilakukan setelah pendinginan)
bertujuan untuk mengurangi pengeluaran panas yang terjadi akibat hilangnya
lapisan kulit akibat luka bakar. Jangan berikan mentega, minyak, oli atau
larutan lainnya, menghambat penyembuhan dan meningkatkan risiko infeksi.
f. Comforting : dapat dilakukan pemberian pengurang rasa nyeri, berupa
b) Paracetamol dan codein (PO-per oral)- 20-30mg/kg
c) Morphine (IV-intra vena) 0,1mg/kg diberikan dengan dosis titrasi bolus
d) Morphine (I.M-intramuskular) 0,2mg/kg

X. ASUHAN KEPERAWATAN
A. Pengkajian
1. Aktifitas/istirahat
Tanda: Penurunan kekuatan, tahanan; keterbatasan rentang gerak pada area yang
sakit; gangguan massa otot, perubahan tonus.
2. Sirkulasi
Tanda : (dengan cedera luka bakar lebih dari 20% APTT), hipotensi (syok),
penurunan nadi perifer distal pada ekstremitas yang cedera, vasokontriksi perifer
umum dengan kehilangan nadi, kulit putih dan dingin (syok listrik), takikardia
(syok/ansietas/nyeri), disritmia (syok listrik), pembentukan oedema jaringan (semua
luka bakar).
3. Eliminasi
Tanda: pengeluaran urine menurun atau tak ada selama fase darurat, warna mungkin
hitam kemerahan bila terjadi mioglobin, mengindikasikan kerusakan otot dalam
diuresis (setelah kebocoran kapiler dan mobilisasi cairan ke dalam sirkulasi,
penurunan bising usus/tak ada khususnya pada luka bakar kutaneus lebih besar dari
20% sebagai stres penurunan motilitas/peristaltik gastrik.
4. Makanan dan cairan
Tanda: oedema jaringan umum; anoreksia; mual/muntah.
5. Nyeri dan kenyamanan
Gejala: Berbagai nyeri contoh luka bakar derajat pertama secara eksteren sensitif
untuk disentuh, ditekan, gerakan udara dan perubahan suhu, luka bakar ketebalan
sedang derajat kedua sangat nyeri sementara respon pada luka bakar ketebalan derajat
kedua tergantung pada keutuhan ujung saraf luka bakar derajat tiga tidak nyeri.
6. Keamanan
Tanda:
Kulit umum: destruksi jaringan dalam mungkin tidak terbukti selama 3-5 hari
sehubungan dengan proses trobus mikrovaskuler pada beberapa luka. Area kulit tak
terbakar mungkin dingin/lembab, pucat, dengan pengisian kapiler lambat pada adanya
penurunan curah jantung sehubungan dengan kehilangan cairan/status syok.
Cedera api: terdapat area cedera campuran dalam sehubungan dengan variase
intensitas panas yang dihasilkan bekuan terbakar. Bulu hidung gosong; mukosa
hidung dan mulut kering; merah; lepuh pada faring posterior;oedema lingkar mulut
dan atau lingkar nasal.
Cedera kimia: tampak luka bervariasi sesuai agen penyebab. Kulit mungkin coklat
kekuningan dengan tekstur seprti kulit samak halus; lepuh; ulkus; nekrosis; atau
 jaringan parut tebal. Cedera secara umum lebih dalam dari tampaknya secara perkutan
dan kerusakan jaringan dapat berlanjut sampai 72 jam setelah cedera.
Cedera listrik: cedera kutaneus eksternal biasanya lebih sedikit di bawah nekrosis.
Penampilan luka bervariasi dapat meliputi luka aliran masuk/keluar (eksplosif), luka
bakar dari gerakan aliran pada proksimal tubuh tertutup dan luka bakar termal
sehubungan dengan pakaian terbakar. Adanya fraktur/dislokasi (jatuh, kecelakaan
sepeda motor, kontraksi otot tetanik sehubungan dengan syok listrik).
7. Pemeriksaan fisik
a.       keadaan umum
Umumnya penderita datang dengan keadaan kotor mengeluh panas sakit dan  gelisah
sampai menimbulkan penurunan tingkat kesadaran bila luka bakar mencapai derajat
cukup berat
b.      TTV
Tekanan darah menurun nadi cepat, suhu dingin, pernafasan lemah sehingga tanda
tidak adekuatnya pengembalian darah pada 48 jam pertama
B. Diagnosa keperawatan yang mungkin muncul
a. Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera fisik ditandai dengan melaporkan rasa
nyeri, dan tampak meringis.
b. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan intoleransi aktivitas ditandai dengan
kesulitan membolak-balik posisi.
c. Ansietas yang berhubungan dengan perubahan dalam status kesehatan ditandai
dengan gelisah.
d. Gangguan integritas kulit berhubungan dengan agen cedera fisik ditandai dengan
kerusakan jaringan.
e. Resiko infeksi berhubungan dengan pertahanan tubuh yang tidak adekuat ditandai
dengan integritas kulit yang tidak utuh, jaringan yang mengalami trauma karena
luka bakar.
f. Kekurangan volume cairan berhubungan dengan kehilanggan cairan aktif melalui
rute abnormal ditandai dengan peningkatan kebutuhan : status hypermetabolik,
ketidakcukupan pemasukan, kehilangan perdarahan.
g. Defisit perawatan diri berhubungan dengan nyeri ditandai dengan ketidakmampuan
mengakses kamar mandi.
1. Rencana Asuhan Keperawatan
NO DIAGNOSA TUJUAN DAN KRITERIA INTERVENSI RASIONAL
HASIL
1 Nyeri akut Setelah diberikan asuhan Manajemen nyeri
keperawatan selama ….x 24 jam, (I.08238)
diharapkan nyeri menurun Observasi Observasi
dengan kriteria hasil: 1. Identifikasi lokasi, 1. Untuk mengetahui
- Keluhan nyeri menurun karakteristik, durasi, lokasi, karakteristik,
- Meringis menurun frekuensi, kualitas, durasi, rekuensi,
intensitas nyeri
- Sikap protektif menurun kualitas, intensitas
2. Identifikasi skala
- Gelisah menurun nyeri nyeri
- Kesulitan tidur menurun 3. Identifikasi respon 2. Untuk mengetahui
nyeri non verbal
- Menarik diri menurun skala nyeri
4. Identifikasi faktor
- Berfokus pada diri sendiri yang memperberat 3. Untuk mengetahui
menurun dan memperingan respon nyeri non
nyeri
- Diaforesis menurun verbal
5. Identifikasi
- Perasaan depresi pengetahuan dan 4. Untuk mengetahui
(tertekan) menurun keyakinan tentang faktor yang
- Perasaan takut nyeri memperberat dan
mengalami cidera 6. Identifikasi pengaruh memperingan nyeri
berulang menurun budaya terhadap 5. Untuk mengetahui
- Anoreksia menurun respon nyeri pengetahuan dan
- Frekuensi nadi membaik 7. Identifikasi pengaruh keyakinan tentang
- Pola nafas membaik nyeri terhadap nyeri
kualitas hidup
- Tekanan darah membaik 6. Untuk mengetahui
8. Monitor keberhasilan
- Proses berpikir membaik terapi komplementer pengaruh budaya
- Fokus membaik yang sudah diberikan terhadap respon nyeri
9. Monitor efek
- Fungsi berkemih 7. Untuk mengetahui
samping penggunaan
membaik analgetik pengaruh nyeri
- Perilaku membaik terhadap kualitas
- Nafsu makan membaik hidup
8. Untuk mengetahui
keberhasilan terapi
komplementer yang
sudah diberikan
9. Untuk mengetahui
efek samping
pemberian analgetik
Terapeutik

1. Berikan teknik non

farmakologis untuk
mengurangi rasa
nyeri (mis : TENS,
hypnosis, akupresure,
terapi music,
 biofeedback, terapi
pijat, aromaterapi,
teknik imajinasi
Terapeutik
terbimbing, kompres
hangat atau dingin, 1. Untuk membantu
terapi bermain. mengurangi rasa
2. Kontrol lingkungn
nyeri dengan
yang memperberat
rasa nyeri (mis : suhu memberikan teknik
ruangan, non farmakologis
pencahayaan,
(mis : TENS,
kebisingan)
3. Fasilitasi istirahat hypnosis, akupresure,
dan tidur terapi music,
4. Pertimbangkan jenis biofeedback, terapi
dan sumber nyeri
dalam pemeliharaan pijat, aromaterapi,
strategi meredakan teknik imajinasi
nyeri. terbimbing, kompres
hangat atau dingin,
terapi bermain).
2. Untuk membantu
Edukasi
pasien merasa lebih
1. Jelaskan penyebab,
nyaman berada
periode, dan pemicu
nyeri dilingkungannya
2. Jelaskan strategi 3. Agar istirahat dan
 meredakan nyeri tidur pasien cukup
3. Anjurkan memonitor 4. Untuk menentukan
nyeri secara mandiri
jenis dan sumber
4. Anjurkan
menggunakan nyeri dalam
analgetik secara tepat pemeliharaan strategi
5. Ajarkan teknik
meredakan nyeri.
nonfarmakologis
untuk mengurangi Edukasi
rasa nyeri 1. Agar pasien
mengetahui
penyebab, periode,
dan pemicu nyeri
2. Agar pasien
mengetahui srategi
Kolaborasi meredakan nyeri
3. Agar pasien mampu
1. Memberikan
analgetik jika perlu untuk memonitor
nyeri secara mandiri
4. Agar pasien
menggunakan
analgetik secara tepat
5. Untuk membantu
mengurangi rasa
 nyeri dengan
memanfaatkan teknik
nonfarmakologis
Kolaborasi
1. Membantu dalam
mengurangi nyeri
dan proses
penyembuhan

2 Gangguan mobilitas fisik Setelah diberikan asuhan Dukungan Mobilitas

keperawatan selama .... x 24 jam, (I.05173)
diharapkan mobilitas fisik Observasi Observasi
meningkat dengan kriteria hasil: 1. Identifikasi adanya 1. Untuk mengetahui
- Pergerakan ekstremitas nyeri atau keluhan adanya nyeri atau
meningkat fisik lainnya keluhan fisik lainnya
- Kekuatan otot meningkat 2. Identifikasi toleransi 2. Untuk mengetahui
- Rentang gerak (ROM) fisik melakukan toleransi fisik pasien
meningkat pegerakan dalam melakukan
- Nyeri menurun pergerakan
- Kecemasan menurun 3. Monitor frekuensi 3. Untuk mengetahui
- Gerakan tidak jantung dan tekanan frekuensi jantung dan
terkoordinasi menurun darah sebelum tekanan darah
- Gerakan terbatas memulai mobilisasi sebelum memulai
menurun 4. Monitor kondisi mobilisasi
- Kelemahan fisik menurun umum selama 4. Untuk mengetahui
melakukan kondisi umum
mobilisasi selama melakukan
mobilisasi.

Terapeutik Terapeutik
1. Fasilitasi aktivitas 1. Untuk membantu
mobilisasi dengan pasien dalam
alat bantu (mis. Pagar melakukan mobilisasi
tempat tidur) 2. Agar pasien merasa
2. Fasilitasi melakukan terbantu dengan
pergerakan, jika fasilitas yang ada
perlu 3. Agar keluarga pasien
mampu membantu
3. Libatkan keluarga pasien dalam
untuk membantu meningkatkan
pasien dalam pergerakan
meningkatkan
pergerakan
 Edukasi
Edukasi 1. Agar pasien
1. Jelaskan tujuan dan mengetahui tujuan
prosedur mobilisasi dan prosedur
mobilisasi
2.Anjurkan melakukan 2. Agar pasien dapat
mobilisasi dini melakukan mobilisasi
3.Ajarkan mobilisasi dini
sederhana yang harus 3. Agar pasien
dilakukan (mis. Duduk mengetahui dan
di tampat tidur, duduk mengerti mobilisasi
di sisi tempat tidur, sederhana yang harus
pindah dari tempat dilakukan
tidur ke kursi)

3 Resiko infeksi Setelah diberikan asuhan Pencegahan Infeksi

keperawatan selama ... x 24 jam, (I.14539)
diharapkan resiko infeksi Observasi Observasi
menurun dengan kriteria hasil: 1. Monitor tanda dan 1. Untuk mengetahui
- Nafsu makan meningkat gejala infeksi lokal tanda dan gejala
- Demam menurun dan sistemik. infeksi lokal dan
- Kemerahan menurun sistemik
- Nyeri menurun Terapeutik Terapeutik
- Bengkak menurun 1. Batasi jumlah 1. Untuk mengurangi
- Vesikel menurun pengunjung adanya bakteri yang
- Kadar sel darah putih 2. Berikan perawatan muncul lebih banyak
membaik kulit pada daerah akibat banyaknya
edema jumlah pengunjung.
3. Cuci tangan sebelum 2. Untuk menurunkan
dan sesudah kontak tingkat resiko infeksi
dengan pasien dan pada pasien
lingkungan pasien 3. Untuk menjaga
4. Pertahankan teknik kestrerilan tangan,
aseptik pada pasien dan menurunkan
berisiko tinggi. resiko infeksi pada
pasien.
4. Untuk membantu
menurunkan resiko
infeksi pada pasien
tingkat tinggi
Edukasi Edukasi
1. Jelaskan tanda dan 1. Agar pasien
 gejala infeksi mengetahui tanda
2. Ajarkan cara dan gejala infeksi
mencuci tangan 2. Agar pasien
dengan benar mengetahui
3. Ajarkan bagaimana cara
meningkatkan asupan mencuci tangan
nutrisi dengan benar
4. Ajarkan 3. Agar pasien
meningkatkan asupan mengetahui cara
cairan meningkatkan asupan
nutrisi
4. Agar pasien
mengetahui cara
meningkatkan asupan
cairan

Kolaborasi Kolaborasi
1. Kolaborasi 1. Membantu dalam
pemberian imunisasi, mengurangi resiko
jika perlu infeksi
4 Defisit perawatan diri Setelah diberikan asuhan Dukungan Perawatan Diri
keperawatan selama ... x 24 jam, (I.11348)
diharapkan perawatan diri Observasi Observasi
meningkat dengan kriteria hasil:
1. Identifikasi
- Kemampuan mandi 1. Untuk mengetahui
kebiasaan aktivitas
meningkat kebiasaan aktivitas
perawatan diri sesuai
- Kemampuan mengenakan perawatan diri sesuai
usia
pakaian maningkat usia pasien
2. Monitor tingkat
- Kemampuan makan
kemandirian 2. Untuk mengetahui
meningkat
3. Identifikasi tingkat kemandirian
- Kemampuan ke toilet
kebutuhan alat bantu pasien
(BAB/BAK) meningkat
kebersihan diri, 3. Untuk mengetahui
- Minat melakukan
berpakaian, kebutuhan alat bantu
perawatan diri meningkat
berhias,dan makan kebersihan diri,
berpakaian,
berhias,dan makan
pasien

Terapeutik
Terapeutik

1. Sediakan lingkungan 1. Agar pasien merasa

yang terapeutik (mis. nyaman, dan
 Suasana hangat, meningkatkan
rileks, privasi) keinginan perawatan
2. Siapkan keperluan diri pasien
pribadi (mis. Parfum, 2. Untuk memfasilitasi
sikat gigi, dan sabun keperluan pribadi
mandi pasien
3. Dampingi dalam 3. Agar pasien paham
melakukan dan bisa melakukan
perawatan diri perawatan diri secara
sampai mandiri mandiri
4. Jadwalkan rutinitas 4. Untuk meningkatkan
perawatan diri aktivitas perawatan
diri pasien

Edukasi
Edukasi
1. Anjurkan melakukan
perawatan diri secara 1. Agar pasien dapat
konsisten sesuai melakukan perawatan
kemampuan diri secara mandiri
dan konsisten sesuai
kemampuannya
5 Ansietas Setelah diberikan asuhan Terapi Relaksasi
keperawatan selama ... x 24 jam, (I.09326)
diharapkan ansietas menurun Observasi Observasi
dengan kriteria hasil: 1. Identifikasi 1. Untuk mengetahui
- Verbalisasi kebingungan penurunan tingkat penurunan tingkat
menurun
energi, energi,
- Verbalisasi khawatir
akibat kondisi yang ketikmampuan ketidakmampuan
dihadapi menurun
berkonsentrasi, atau berkonsentrasi, atau
- Prilaku gelisah menurun
- Keluhan pusing menurun gejala lain yang gejala lain yang
- Palpitasi menurun
mengganggu mengganggu
- Frekuensi nadi cukup
menurun(60 – 100 kemampuan kognitif kemampuan kognitif
x/menit)
2. Identifikasi teknik 2. Untuk mengetahui
- Frekuensi nafas cukup
menurun (16 – 20 relaksasi yang pernah teknik relaksasi yang
x/menit)
efektif digunakan pernah efektif
- Pola tidur membaik
- Pola tidur membaik 3. Identifikasi digunakan
- Pola berkemih membaik
kesediaan, 3. Untuk mengetahui
kemampuan, dan kesediaan,
pengguanaan teknik kemampuan, dan
sebelumnya pengguanaan teknik
4. Periksa ketegangan sebelumnya
otot, frekuensi nadi, 4. Untuk mengetahui
tekanan darah, dan ketegangan otot,
 suhu sebelum dan frekuensi nadi,
sesudah latihan tekanan darah, dan
5. Monitor respon suhu sebelum dan
terhadap terapi sesudah latihan
relaksasi 5. Untuk mengetahui
respon terhadap
terapi relaksasi.

Terapeutik Terapeutik
1. Ciptakan lingkungan 1. Agar pasien merasa
tenang dan tanpa nyaman
gangguan dengan dilingkungannya,
pencahayaan dan tenang dan tanpa
suhu ruangan gangguan dengan
nyaman, jika pencahayaan dan
memungkinkan suhu ruangan
2. Berikan informasi nyaman, jika
tertulis tentang memungkinkan
persiapan dan 2. Agar pasien
prosedur teknik mengetahui tentang
relaksasi persiapan dan
 3. Gunakan pakaian prosedur teknik
longgar relaksasi
4. Gunakan nada suara 3. Untuk menciptakan
lembut dengan irama rasa nyaman dan
lambat dan berirama mempermudah
5. Gunakan relaksasi pergerakan
sebagai strategi 4. Agar pasien dapat
penunjang dengan lebih mudah
analgetik atau mengerti, dan merasa
tindakan medis lain, nyaman
jika sesuai 5. Untuk membantu
proses
penyembuhann dan
sebagai strategi
penunjang dengan
analgetik atau
tindakan medis lain,
jika sesuai
Edukasi Edukasi
1. Jelaskan tujuan, 1. Agar pasien
manfaat, batasan, dan mengetahui
jenis relaksasi yang tujuan, manfaat,
 tersedia (mis. Muik, batasan, dan jenis
meditasi, nafas relaksasi yang
dalam, relaksasi otot tersedia (mis. Muik,
progresif) meditasi, nafas
2. Jelaskan secara rinci dalam, relaksasi otot
intervensi relaksasi progresif)
yang dipilih 2. Agar pasien
3. Anjurkan mengambil mengetahui dan
posisi nyaman mengerti intervensi
4. Anjurkan sering relaksasi yang dipilih
mengulangi atau 3. Agar pasien merasa
melatih teknik yang lebih nyaman
dipilih 4. Untuk membantu
pasien dalam
5. Demonstrasikan dan mengurangi rasa
latih relaksasi (mis. cemas dan lebih
Nafas dalam, mandiri untuk
peregangan, atau melatih teknik yang
imajinasi terbiming) dipilih
5. Untuk melatih pasien
dalam melakukan
teknik relaksasi (mis.
 Nafas dalam,
peregangan, atau
imajinasi terbiming)

6 Gangguan integritas kulit Setelah diberikan asuhan Perawatan Integritas Kulit

keperawatan selama ... x 24 jam, (l.11353)
diharapkan integritas kulit Observasi Observasi
meningkat dengan kriteria hasil: 1. Identifikasi penyebab 1. Untuk mengetahui
- Elastisitas kulit gangguan integritas apakah penyebab
meningkat kulit (mis. Perubahan gangguan integritas
- Kerusakan jaringan sirkulasi, perubahan kulit.
menurun status nutrisi,
- Kerusakan lapisan kulit penurunan
menurun kelembaban, suhu
- Nyeri menurun lingkungan ekstrem,
- Kemerahan menurun penurunan mobilitas)
- Perdarahan menurun Terapeutik Terapeutik
1. Ubah posisi tiap 2 1. Untuk mengurangi
jam jika tirah baring terjadinya lecet pada
2. Gunakan produk kulit, seperti
 berbahan petrolium punggung dan
atau minyak pada bokong.
kulit kering 2. Untuk membantu
3. Hindari produk melembabkan kulit
berbahan dasar yang kering
alkohol pada kulit 3. Untuk menghindari
kering kulit yang terluka
dari resiko iritasi
Edukasi Edukasi
1. Anjurkan 1. Agar kulit pasien
menggunakan lebih lembab dan
pelembab (mis. tidak kering
Lotion, serum) 2. Untuk menjaga
2. Anjurkan minum air kelembaban kulit dan
yang cukup terhindar dari
3. Anjurkan dehidrasi.
meningkatkan asupan 3. Untuk membantu
nutrisi proses perbaikan
4. Anjurkan mandi dan pada kulit dan proses
menggunakan sabun penyembuhan
secukupnya 4. Agar tubuh pasien
bersih dan
 mengurangi resiko
infeksi

7 Resiko ketidakseimbangan Setelah diberikan asuhan Manajemen Cairan

cairan keperawatan selama ... x 24 jam, (l.03098)
diharapkan keseimbangan cairan Observasi Observasi
meningkat dengan kriteria hasil: 1. Monitor status 1. Untuk mengetahui
1. Asupan cairan meningkat hidrasi (mis. status hidrasi pasien
2. Kelembaban membran Frekuensi nadi, (mis. Frekuensi nadi,
mukosa meningkat kekuatan kekuatan
3. Edema menurun nadi,akral,pengisian nadi,akral,pengisian
4. Dehidrasi menurun kapiler,kelembapan kapiler,kelembapan
5. Tekanan darah membaik mukosa, turgor kulit, mukosa, turgor kulit,
6. Turgor kulit membaik tekanan darah. tekanan darah.
2. Monitor berat badan 2. Untuk mengetahui
7. Membran mukosa sebelum dan sesudah berat badan pasien
membaik dialisis. sebelum dan sesudah
3. Monitor hasil dialisis.
pemeriksaan 3. Untuk mengetahui
laboratorium (mis. hasil pemeriksaan
Hematokrit, Na, lanjut laboratorium.
 K,Cl, berat jenis
urine,BUN)

Terapeutik Terapeutik
1. Catat intake-output 1. Untuk mengetahui
dan hitung balans intake-output dan
cairan 24 jam menghitung
2. Berikan asupan keseimbangan cairan
cairan, sesuai pasien selama 24 jam
kebutuhan 2. Untuk membantu
3. Berikan cairan keseimbangan cairan
intravena, jika perlu pasien sesuai
kebutuhan
3. Untuk membantu
proses penyembuhan

Kolaborasi Kolaborasi
1. Kolaborasi 1. Membantu dalam
pemberian diuretik, proses penyembuhan
jika perlu
 DAFTAR PUSTAKA

Brunner & Suddarth. 2002. Keperawatan Medikal Bedah Vol. 2. Jakarta: EGC
Corwin, Elizabeth J. 2009. Buku Saku Patofisiologi Edisi 3. Jakarta: EGC
Guyton, Arthur C., dkk. 1997. Buku Ajar Fisiologi Kedokteran Edisi 9. Jakarta: EGC
Instalasi Rawat Inap Bedah RSUD Dr. Soetomo. 2001. Pendidikan Keperawatan Berkelanjutan (PKB V) Tema: Asuhan Keperawatan Luka
Bakar Secara Paripurna. Surabaya.
Joanne & Gloria. 2004. Nursing Intervention Classification Fourth Edition, USA: Mosby Elsevier..
Potter & Perry. 2005. Buku Ajar Fundamental Keperawatan : Konsep, Proses, dan Praktik, Ed.4. Vol.2. Jakarta: EGC.
Price, A. Sylvia & Wilson. 1995. Patofisiologi Edisi 4. Jakarta: EGC
Tim Pokja SDKI DPP PPNI. (2017). Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia Definisi dan Indikator Diagnostik. Jakarta: DPP Persatuan
Perawat Nasional Indonesia.

Tim Pokja SIKI DPP PPNI. (2018). Standar Intervensi Keperawatan Indonesia Definisi dan Tindakan Keperawatan. Jakarta: DPP Persatuan
Perawat Nasional Indonesia.

Tim Pokja SLKI DPP PPNI. (2018). Standar Luaran Keperawatan Indonesia Definisi dan Kriteria Hasil Keperawatan. Jakarta: DPP Persatuan
Perawat Nasional Indonesia.