TUGAS ASKEP KEGAWATDARURATAN

LUKA BAKAR

Oleh :

KELOMPOK V
Neny Veronika Leisubun R011191021
Nurhayati R011191054
Rukiya Umarella R011191106

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN FAKULTAS KEPERAWATAN

UNIVERSITAS HASANUDDIN MAKASSAR
2020

KATA PENGANTAR
Puji Syukur kami panjatkan kepada Tuhan Yang Maha Esa, atas rahmat dan berkat-Nya serta
kesehatan dan kesempatan yang dicurahkan kepada kami sehingga dapat menyelesaikan Tugas
Asuhan Keperawatan Kegawatdaruratan ini.
Tugas kami dengan Judul “ASKEP KEGAWATDARURATAN LUKA BAKAR” ini tentu masih
sangat jauh dari kesempurnaan. Harapan kritikan dan saran yang dapat memperbaiki serta
meningkatkan kualitas makalah ini sangat diharapkan. Demikian yang dapat disampaikan, atas
kekurangannya mohon dimaafkan. Terima Kasih.

Kelompok V

BAB I
 PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Luka bakar dapat dialami oleh siapa saja, dan dapat terjadi di mana saja baik di rumah,
tempat kerja bahkan di jalan atau di tempat-tempat lain. Penyebab luka bakarpun bermacam-
macam tipe berupa api, cairan panas, uap panas bahkan bahan kimia, aliran listrik dan lain-
lain.
Luka bakar yang terjadi, akan menimbulkan kondisi kerusakan kulit. Cidera luka bakar
terutama pada luka bakar yang dalam dan luas masih merupakan penyebab utama kematian
dan disfungsi berat jangka panjang.
Berbagai karakteristik unit luka bakar membutuhkan intervensi khusus yang berbeda.
Perbedaan karakteristik tersebut dipengaruhi oleh penyebab luka bakar dan bagian tubuh
yang terkena. Luka bakar yang lebih luas dan dalam memerlukan perawatan/ intervensi lebih
intensif dibandingkan luka bakar yang hanya sedikit dan superficial. Luka bakar yang terjadi
karena tersiram air panas dengan luka bakar yang disebabkan zat kimia atau radiasi atau
listrik membutuhkan penanganan yang berbeda meskipun luas luka bakarnya sama. Luka
bakar yang mengenai daerah genetalia mempunyai resiko yang lebih besar untuk terjadinya
infeksi dibandingkan dengan luka bakar yang ukuran/luasnya sama pada bagian tubuh yang
lain. Luka bakar yang mengenai tangan dan kaki dapat mempengaruhi kapasitas fungsi
pasien (produktivitas/kemampuan kerja) sehingga memerlukan teknik penanganan yang
berbeda dengan bagian tubuh lain.

B. Rumusan Masalah
Dari latar belakang diatas maka penulis merumuskan beberapa rumusan masalah yang akan
dibahas pada bab selanjutnya yaitu: Bagaimana Konsep Dasar Medis Luka Bakar?

C. Tujuan
Penulisan makalah ini adalah untuk memenuhi tugas Keperawatan Kegawatdaruratan dan
meningkatkan pemahaman penulis maupun pembaca mengenai luka bakar.
D. Manfaat
Manfaat penulisan makalah ini adalah untuk meningkatkan pemahaman mengenai luka
bakar sehingga dapat diterapkan dalam menangani kasus-kasus luka bakar sesuai
kompetensi tenaga medis terutama perawat.
 BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

I. Definisi Luka Bakar

Luka bakar adalah kerusakan atau kehilangan jaringan yang disebebkan kontak dengan
sumber panas seperti api, air panas, bahan kimia, listrik dan radiasi. (Musliha, 2010)
Luka bakar adalah suatu trauma yang disebabkan oleh panas, arus listrik, bahan kimia dan
petir yang mengenai kulit, mukosa dan jaringan yang lebih dalam.(Padila, 2012) 
Luka bakar (combustio/burn) adalah cedera (injuri) sebagai akibat kontak langsung atau
terpapar dengan sumber-sumber panas (thermal), listrik (electrict), zat kimia (chemycal),
atau radiasi (radiation). (Pamela, 2010) 
Luka bakar (Burn) adalah kerusakan pada jaringan kulit dan tubuh karena nyala api, panas,
dingin friksi, radiasi (kulit menggelap terbakar matahari), bahan kimia, atau listrik. Luka
bakar biasanya terbagi menjadi tiga kategori, bergantung pada keparahannya. (Digiulio,
2014)

II. Etiologi
Terdapat empat jenis cedera luka bakar yaitu termal, kimia, listrik, dan radiasi.
a. Luka bakar suhu tinggi (Thermal Burn) : gas, cairan, bahan padat
Luka bakar thermal burn biasanya disebabkan oleh air panas (scald) ,jilatan api ketubuh
(flash), kobaran api di tubuh (flam), dan akibat terpapar atau kontak dengan objek-objek
panas lainnya (logam panas, dan lain-lain) (Moenadjat, 2005)
b. Luka bakar bahan kimia (Chemical Burn)
Luka bakar kimia biasanya disebabkan oleh asam kuat atau alkali yang biasa digunakan
dalam bidang industri militer ataupu bahan pembersih yang sering digunakan untuk
keperluan rumah tangga (Moenadjat, 2005).
c. Luka bakar sengatan listrik (Electrical Burn)
Listrik menyebabkan kerusakan yang dibedakan karena arus, api, dan ledakan. Aliran
listrik menjalar disepanjang bagian tubuh yang memiliki resistensi paling rendah.
Kerusakan terutama pada pembuluh darah, khusunya tunika intima, sehingga
 menyebabkan gangguan sirkulasi ke distal. Sering kali kerusakan berada jauh dari lokasi
kontak, baik kontak dengan sumber arus maupun grown (Moenadjat, 2001).
d. Luka bakar radiasi (Radiasi Injury)
Luka bakar radiasi disebabkan karena terpapar dengan sumber radio aktif. Tipe injury
ini sering disebabkan oleh penggunaan radio aktif untuk keperluan terapeutik dalam
dunia kedokteran dan industri. Akibat terpapar sinar matahari yang terlalu lama juga
dapat menyebabkan luka bakar radiasi (Moenadjat, 2001).

III. Patofisiologi
Luka bakar suhu pada tubuh terjadi baik karena kondisi panas langsung atau radiasi
elektromagnetik. Sel-sel dapat menahan temperatur sampai 440C tanpa kerusakan
bermakna, kecepatan kerusakan jaringan berlipat ganda untuk tiap drajat kenaikan
temperatur. Saraf dan pembuluh darah merupakan struktur yang kurang tahan dengan
konduksi panas. Kerusakan pembuluh darah ini mengakibatkan cairan intravaskuler keluar
dari lumen pembuluh darah, dalam hal ini bukan hanya cairan tetapi protein plasma dan
elektrolit. Pada luka bakar ekstensif dengan perubahan permeabilitas yang hampir
menyelutruh, penimbunan jaringan masif di intersitial menyebabakan kondisi hipovolemik.
Volume cairan iuntravaskuler mengalami defisit, timbul ketidak mampuan
menyelenggarakan proses transportasi ke jaringan, kondisi ini dikenal dengan syok
(Moenajat, 2001).
Luka bakar juga dapat menyebabkan kematian yang disebabkan oleh kegagalan organ
multi sistem. Awal mula terjadi kegagalan organ multi sistem yaitu terjadinya kerusakan
kulit yang mengakibatkan peningkatan pembuluh darah kapiler, peningkatan ekstrafasasi
cairan (H2O, elektrolit dan protein), sehingga mengakibatkan tekanan onkotik dan tekanan
cairan intraseluler menurun, apabila hal ini terjadi terus menerus dapat mengakibatkan
hipopolemik dan hemokonsentrasi yang mengakibatkan terjadinya gangguan perfusi
jaringan. Apabila sudah terjadi gangguan perkusi jaringan maka akan mengakibatkan
gangguan sirkulasi makro yang menyuplai sirkulasi organ-organ penting seperti : otak,
kardiovaskuler, hepar, traktus gastrointestinal dan neurologi yang dapat mengakibatkan
kegagalan organ multi sistem.
IV. Manifestasi Klinik
Untuk mengetahui gambaran klinik tentang luka bakar maka perlu mempelajari :
a. Luas Luka Bakar
Luas luka bakar dapat ditentukan dengan cara “Role of nine“ yaitu dengan tubuh
dianggap 9 % yang terjadi antara:
1) Kepala dan leher : 9 %
2) Dada dan perut : 18 %
3) Punggung hingga pantat : 18 %
4) Anggota gerak atas masing-masing : 9 %
5) Anggota gerak bawah masing-masing : 18 %
6) Perineum : 9 %
b. Derajat Luka Bakar
Untuk derajat luka bakar dibagi menjadi 4, yaitu :
1) Grade I
a) Jaringan yang rusak hanya epidermis.
b) Klinis ada nyeri, warna kemerahan, kulit kering.
c) Tes jarum ada hiperalgesia.
d) Lama sembuh + 7 hari.
e) Hasil kulit menjadi normal.
2) Grade II
a) Grade II a
 Jaringan yang rusak sebagian dermis, folikel, rambut, dan kelenjar keringat
utuh,
 Rasa nyeri warna merah pada lesi.
 Adanya cairan pada bula.
 Waktu sembuh + 7 - 14 hari.
b) Grade  II b
 Jaringan yang rusak sampai dermis, hanya kelenjar keringan yang utuh.
 Eritema, kadang ada sikatrik.
 Waktu sembuh + 14 – 21 hari.
 3) Grade III
a) Jaringan yang rusak seluruh epidermis dan dermis.
b) Kulit kering, kaku, terlihat gosong.
c) Terasa nyeri karena ujung saraf rusak.
d) Waktu sembuh lebih dari 21 hari.
4) Grade IV
Luka bakar yang mengenai otot bahkan tulang.

V. Klasifikasi Luka Bakar

Berdasarkan kedalaman luka :
a. Luka bakar derajat I
Kerusakan terbatas pada lapisan epidermis superfisial, kulit kering hiperemik, berupa
eritema, tidak dijumpai pula nyeri karena ujung –ujung syaraf sensorik teriritasi,
penyembuhannya terjadi secara spontan dalam waktu 5 -10 hari (Brunicardi et al.,
2005).
b. Luka bakar derajat II
Kerusakan terjadi pada seluruh lapisan epidermis dan sebagai lapisan dermis, berupa
reaksi inflamasi disertai proses eksudasi. Dijumpai pula, pembentukan scar, dan nyeri
karena ujung –ujung syaraf sensorik teriritasi. Dasar luka berwarna merah atau pucat.
Sering terletak lebih tinggi diatas kulit normal (Moenadjat, 2001).
1) Derajat II Dangkal (Superficial)
a) Kerusakan mengenai bagian superficial dari dermis.
b) Organ-organ kulit seperti folikel rambut, kelenjar keringat, kelenjar sebasea
masih utuh.
c) Bula mungkin tidak terbentuk beberapa jam setelah cedera, dan luka bakar
pada mulanya tampak seperti luka bakar derajat I dan mungkin terdiagnosa
sebagai derajat II superficial setelah 12-24 jam.
d) Ketika bula dihilangkan, luka tampak berwarna merah muda dan basah.
e) Jarang menyebabkan hypertrophic scar.
f) Jika infeksi dicegah maka penyembuhan akan terjadi secara spontan kurang
dari 3 minggu (Brunicardi et al., 2005).
2) Derajat II dalam (Deep)
a) Kerusakan mengenai hampir seluruh bagian dermis
b) Organ-organ kulit seperti folikel-folikel rambut, kelenjar keringat, kelenjar
sebasea sebagian besar masih utuh.
c) Penyembuhan terjadi lebih lama tergantung biji epitel yang tersisa.
d) Juga dijumpai bula, akan tetapi permukaan luka biasanya tanpak berwarna
merah muda dan putih segera setelah terjadi cedera karena variasi suplay darah
dermis (daerah yang berwarna putih mengindikasikan aliran darah yang sedikit
atau tidak ada sama sekali, daerah yang berwarna merah muda
mengindikasikan masih ada beberapa aliran darah) (Moenadjat, 2001)
e) Jika infeksi dicegah, luka bakar akan sembuh dalam 3 -9 minggu (Brunicardi et
al., 2005).
3). Luka bakar derajat III (Full Thickness burn)
Kerusakan meliputi seluruh tebal dermis dermis dan lapisan lebih dalam, tidak
dijumpai bula, apendises kulit rusak, kulit yang terbakar berwarna putih dan pucat.
Karena kering, letak nya lebih rendah dibandingkan kulit sekitar. Terjadi koagulasi
protein pada epidermis yang dikenal sebagai scar, tidak dijumpai rasa nyeri dan
hilang sensasi, oleh karena ujung–ujung syaraf sensorik mengalami kerusakan atau
kematian. Penyembuhan terjadi lama karena tidak ada proses epitelisasi spontan
dari dasar luka (Moenadjat, 2001).
4). Luka bakar derajat IV
Luka full thickness yang telah mencapai lapisan otot, tendon dan tulang dengan
adanya kerusakan yang luas. Kerusakan meliputi seluruh dermis, organ-organ kulit
seperti folikel rambut, kelenjar sebasea dan kelenjar keringat mengalami kerusakan,
tidak dijumpai bula, kulit yang terbakar berwarna abu-abu dan pucat, terletak lebih
rendah dibandingkan kulit sekitar, terjadi koagulasi protein pada epidemis dan
dermis yang dikenal scar, tidak dijumpai rasa nyeri dan hilang sensori karena
ujung-ujung syaraf sensorik mengalami kerusakan dan kematian. penyembuhannya
terjadi lebih lama karena ada proses epitelisasi spontan dan rasa luka (Moenadjat,
2001)
VI. Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan laboratorium darah yang meliputi :
a. Hb, Ht, trombosit
b. Protein total (albumin dan globulin)
c. Ureum dan kreatinin
d. Elektrolit
e. Gula darah
f. Analisa gas darah (jika perlu lakukan tiap 12 jam atau minimal tiap hari)
g. Karboksihaemoglobin
h. Tes fungsi hati / LFT Penatalaksanaan

VII. Penatalaksanaan
a. Keperawatan
1) Penanganan awal ditempat kejadian
Tindakan yang dilakukan terhadap luka bakar :
a) Jauhkan korban dari sumber panas, jika penyebabnya api, jangan biarkan korban
berlari, anjurkan korban untuk berguling–guling atau bungkus tubuh korban
dengan kain basah dan pindahkan segera korban ke ruangan yang cukup
berventilasi jika kejadian luka bakar berada diruangan tertutup.
b) Buka pakaian dan perhiasan yang dikenakan korban
c) Kaji kelancaran jalan nafas korban, beri bantuan pernafasan korban dan
oksigen bila diperlukan
d) Beri pendinginan dengan merendam korban dalam air bersih yang bersuhu 200C
selama 15–20 menit segera setelah terjadinya luka bakar
e) Jika penyebab luka bakar adalah zat kimia, siram korban dengan air sebanyak–
banyaknya untuk menghilangkan zat kimia dari tubuhny
f) Kaji kesadaran, keadaan umum, luas dan kedalaman luka bakar serta cedera lain
yang menyertai luka bakar
g) Segera bawa korban ke rumah sakit untuk penanganan lebih lanjut
 2) Penanganan luka bakar di unit gawat darurat
Tindakan yang harus dilakukan terhadap pasien pada 24 jam pertama yaitu :
a) Penilaian keadaan umum pasien. Perhatikan A : Airway (jalan nafas), B :
Breathing (pernafasan), C : Circulation (sirkulasi)
b) Penilaian luas dan kedalaman luka bakar
c) Kaji adanya kesulitan menelan atau bicara dan edema saluran pernafasan
d) Kaji adanya faktor–faktor lain yang memperberat luka bakar seperti adanya
fraktur, riwayat penyakit sebelumnya (seperti diabetes, hipertensi, gagal ginjal,
dll)
e) Pasang infus (IV line), jika luka bakar >20% derajat II / III biasanya dipasang
CVP (kolaborasi dengan dokter)
f) Pasang kateter urin
g) Pasang NGT jika diperlukan
h) Berikan suntikan ATS / toxoi
i) Perawatan luka :
 Cuci luka dengan cairan savlon 1% (savlon : NaCl = 1 : 100)
 Biarkan lepuh utuh (jangan dipecah kecuali terdapat pada sendi yang
mengganggu pergerakan
 Selimuti pasien dengan selimut steril
j) Pemberian obat–obatan (kolaborasi dokter)
k) Mobilisasi secara dini
l) Pengaturan posisi
b. Medis
Tindakan yang dilakukan dalam pelaksanaan pasien luka bakar antara lain terapi cairan
dan terapi obat – obatan topical.
1) Pemberian cairan intravena
Tiga macam cairan diperlukan dalam kalkulasi kebutuhan pasien :
a) Koloid termasuk plasma dan plasma expander seperti dextran
b) Elektolit seperti NaCl, larutan ringer, larutan Hartman atau larutan tirode
 c) Larutan non elektrolit seperti glukosa 5%
Sebelum infus diberikan, luas dan dalamnya luka bakar harus ditentukan secara teliti.
Kemudian jumlah cairan infus yang akan diberikan dihitung. Ada beberapa cara untuk
menghitung kebutuhan cairan ini.
Pemberian cairan ada beberapa formula :
F Formula Baxter hanya memakai cairan RL dengan jumlah : % luas luka bakar x BB (kg)
x 4cc diberikan ½ 8 jam I dan ½ nya 16 jam berikut untuk hari ke 2 tergantung keadaan
Resusitasi cairan : Baxter.
 Dewasa : Baxter.
RL 4 cc x BB x % LB/24 jam.
 Anak: jumlah resusitasi + kebutuhan faal:
RL : Dextran = 17 : 3
2 cc x BB x % LB.
 Kebutuhan faal :
o < 1 tahun : BB x 100 cc
o 1 – 3 tahun : BB x 75 cc
o 3 – 5 tahun : BB x 50 cc
o ½ à diberikan  8 jam pertama
o ½ à diberikan  16 jam berikutnya.
Hari kedua :
 Dewasa : Dextran 500 – 2000 + D5% / albumin.
( 3-x) x 80 x BB gr/hr
(Albumin 25% = gram x 4 cc) à 1 cc/mnt.
 Anak : Diberi sesuai kebutuhan faal.
F Formula Evans
 Cairan yang diberikan adalah saline
 Elektrolit dosis : 1cc x BB kg x % luka bakar
 Koloid dosis : 1cc x Bb kg x % luka bakar
 Glukosa : - Dewasa : 2000cc dan Anak : 1000cc
F Formula Brook
  Cairan yang diberikan adalah Ringer Laktat
 Elektrolit : 1,5cc x BB kg x % luka bakar
 Koloid : 0,5cc x Bb kg x % luka bakar
 Dektros : - Dewasa : 2000cc dan Anak : 1000cc
F Formula farkland
 Cairan yang diberikan adalah Ringer Laktat
 Elektrolit : 4cc x BB kg x % luka bakar

2) Terapi obat – obatan topical

Ada berbagai jenis obat topical yang dapat digunakan pada pasien luka bakar antara lain :
a) Mafenamid Acetate (sulfamylon)
Indikasi : Luka dengan kuman pathogen gram positif dan negatif, terapi pilihan untuk
luka bakar listrik dan pada telinga.
Keterangan : Berikan 1–2 kali per hari dengan sarung tangan steril, menimbulkan nyeri
partial thickness burn selama 30 menit, jangan dibalut karena dapat merngurangi
efektifitas dan menyebabkan macerasi.
b) Silver Nitrat
Indikasi : Efektif sebagai spectrum luas pada luka pathogen dan infeksi candida,
digunakan pada pasien yang alergi sulfa atau tosix epidermal nekrolisis.
Keterangan : Berikan 0,5% balutan basah 2 – 3 kali per hari, yakinkan balutan tetap
lembab dengan membasahi setiap 2 jam.
c) Silver Sulfadiazine
Indikasi : Spektrum luas untuk microbial pathogen ; gunakan dengan hati – hati pada
pasien dengan gangguan fungsi ginjal atau hati.
Keterangan : Berikan 1–2 kali per hari dengan sarung steril, biarkan luka terbuka atau
tertutup dengan kasa steril.
d) Povidone Iodine (Betadine)
Indikasi : Efektif terhadap kuman gram positif dan negatif, candida albican dan jamur.
Keterangan : Tersedia dalam bentuk solution, sabun dan salep, mudah digunakan dengan
sarung tangan steril, mempunyai kecenderungan untuk menjadi kerak dan menimbulkan
nyeri, iritasi, mengganggu pergerakan dan dapat menyebabkan asidosis metabolic
 Dengan pemberian obat–obatan topical secara tepat dan efektif, diharapkan dapat
mengurangi terjadinya infeksi luka dan mencegah sepsis yang seringkali masih menjadi
penyebab kematian pasien.

VIII. Komplikasi
Setelah sembuh dari luka, masalah berikutnya adalah jaringan parut yang dapat
berkembang menjadi cacat berat. Kontraktur kulit dapat mengganggu fungsi dan
menyebabkan kekakuan sendi atau menimbulkan cacat estetik yang buruk sekali sehingga
diperlukan juga ahli ilmu jiwa untuk mengembalikan kepercayaan diri.
Permasalahan-permasalahan yang ditakuti pada luka bakar:
a. Infeksi dan sepsis
b. Oliguria dan anuria
c. Oedem paru
d. ARDS (Adult Respiratory Distress Syndrome)
e. Anemia
f. Kontraktur
g. Kematian
PENGKAJIAN
I. Pengkajian Primer
1. Airway: mengkaji ada atau tidaknya sumbatan jalan nafas, sumbatan total atau sebagian,
distress pernafasan, ada tidaknya aliran udara dan adanya gangguan pada jalan nafas
misalnya edema tipe torniket pada daerah leher yang dapat menyumbat pernafasan
(Karika, 2011).
Masalah airway yang timbul pada pasien luka bakar yaitu pasien sulit bernafas, terdapat
edema di jalan nafas, batuk, suara serak, stridor, takipne, dispnea, agitasi adanya sputum
mengandung karbon (Pamela, 2011).
2. Breathing: mengkaji adanya henti nafas dan adekuatnya pernafasan, frekuensi
nafas dan pergerakan dinding dada(naik turunnya dinding dada), suara pernafasan
melalui hidung atau mulut, merasakan udara yang dikeluarkan dari jalan nafas
(Kartika, 2011:44).
Masalah breathing yang timbul pada pasien luka bakar yaitu terganggunya
ekspansi dada akibat adanya krustal tebal pada luka bakar derajat 3 yang
11
mengelilingi dada, adanya penggunaan otot bantu pernafasan, pasien sulit
bernafas, RR > 24x/menit, irama nafas tidak teratur, nafas cepat dan pendek, suara
nafas wheezing (Pamela, 2011).
3. Circulation: mengkaji ada tidaknya denyut nadi, kemungkinan syok, dan adanya
perdarahan eksternal, denyut nadi, kekuatan dan keteraturan, warna kulit dan
kelembaban, tanda-tanda perdarahan eksternal, tanda- tanda jejas atau trauma.
Masalah circulation yang timbul pada pasien luka bakar yaitu peningkatan curah
jantung dalam beberapa menit pertama cedera, nadi tidak dapat diraba, tingkat
kesadaran menurun (Pamela, 2011).
4. Disability: mengkaji kondisi neuromuskular pasien, keadaan status
kesadaran(GCS), keadaan ekstrimitas, kemampuan motorik dan sensorik.
Pada pasien luka bakar yang diakibatkan oleh luka bakar listrik dapat terjadi
penurunan kesadaran, paralisis motorik, disorientasi dan defisit sensorik (Lalani,
2013).
5. Exposure and environment control: pemaparan dan kontrol lingkungan tentang
kondisi pasien secara umum (Kartika, 2011:73).
II. Pengkajian Sekunder
a. Riwayat Keperawatan
Riwayat penyakit sekarang meliputi keluhan utama pasien, riwayat penyakit saat ini,
riwayat pengobatan, pengobatan yang sedang dijalani, riwayat keluarga dan sosial, serta
review sistem (Kartika, 2011:44)
Pengkajian subjektif nyeri meliputi: P (penyebab, yang menimbulkan nyeri, adakah hal
yang menyebabkan kondisi memburuk/membaik), Q (kualitas, keluhan klien), R (arah
perjalanan nyeri, daerah nyeri), S (skala nyeri 1-10), T (lamanya nyeri dirasakan, terus
menerus/ hilang timbul) (Kartika , 2011:44).
Pengkajian Objektif tanda-tanda vital meliputi tekanan darah meliputi systole > 100-140
mmHg, diastole > 60-90 mmHg, nadi 60-100 kali/ menit atau lebih, suhu: 36-37,5 C
atau meningkat dan pernafasan lebih dari 16- 24 kali/menit (Kartika, 2011: 44).
b. Pemeriksaan fisik per sistem yang biasa timbul pada luka bakar yaitu:
1. Sistem Neurologi
Menurut metode Glascow Coma Scale (GCS) dengan penilaian Eye (4 untuk buka
mata spontan, nilai 3 dengan suara, nilai 2 dengan nyeri dan 1 tanpa respon),
penilaian Verbal (5 apabila orientasi bagus, 4 jika pasien bingung, 3 apabila kalimat
tidak jelas, 2 jika suara tidak jelas/bergumam dan 1 jika tidak ada respon) serta
motorik (6 bila pasien dapat mengikuti perintah dengan baik, 5 bila pasien mampu
melokalisasi nyeri, 4 bila pasien menghindari nyeri, 3 bila fleksi abnormal, 2 bila
ekstensi abnormal dan 1 bila tanpa respon) (Kartika, 2011: 58).
Pada kasus luka bakar dapat ditemukan penurunan kesadaran yaitu nyeri pada respon
membuka mata, gangguan verbal, dan gangguan motorik karena adanya cedera
(Lalani, 2013).
2. Sistem Respirasi
Periksa bagian wajah, dada, dan leher pasien atas adanya tanda-tanda distress
pernafasan seperti penggunaan otot aksesori, keteraturan retraksi dada, keteraturan
pola nafas, dan suara nafas abnormal (Kartika, 2011: 61).
Pada kasus luka bakar dapat ditemukan adanya batuk, suara serak, stridor, takipne,
dispnea, agitasi adanya sputum mengandung karbon, penggunaan otot bantu
 pernafasan, pasien sulit bernafas, RR lebih atau kurang dari 24x/menit, irama nafas
tidak teratur, nafas cepat dan pendek, suara nafas wheezing(Pamela, 2011).
3. Sistem Kardiovaskuler
Kaji atas adanya keluhan nyeri pada dada, normalitas tanda-tanda vital, dan denyut
jantung yang cepat, pelan atau tidak teratur (Kartika, 2011).
Dalam pengkajian sistem kardiovaskuler pada kasus luka bakar akan terjadi
peningkatan curah jantung dalam beberapa menit cedera, dan nadi sulit diraba
(Pamela, 2011).
4. Sistem Pencernaan
Periksa adanya distensi abdomen, jejas, dan adanya luka. Auskultasi keempat
kuadran dan pastikan status peristaltik usus. Palpasi adanya nyeri, hepatomegali, dan
limpa. Perkusi untuk mngetahui ukuran organ dan memeriksa daerah cairan atau
rongga intra abdominal (Kartika, 2011).
Pada luka bakar akan ditemukan adanya penurunan metabolik sebagai akibat dari
respon sistemik pada 24 jam pertama cedera (Gurnida, 2011).
5. Sistem Muskuloskeletal
Gangguan muskuloskeletal di unit gawat darurat berhubungan dengan trauma dan
infeksi. Kaji luka atas adanya edema, eritema, jejas, dan nyeri. Periksa pergerakan
dan status neurovaskular pasien untuk mendeteksi masalah. Lepaskan semua
perhiasan dan pakaian ketat dari daerah luka (Kartika, 2011: 62).
Pada pasien luka bakar dapat ditemukan edema jaringan dan nekrosis (Lalani, 2013:
357).
6. Sistem Perkemihan
Catat frekuensi urin, adanya inkontinensia, terasa panas, atau bau aneh dan status
nyeri pada sistem urinaria.
Pada pasien luka bakar akan ditemukan urine berwarna kemerahan yang
menunjukkan adanya hemokromogen dan mioglobin akibat kerusakan otot karena
luka bakar yang dalam (Muttaqin dan Kumala, 2012: 207).
7. Sistem Integumen
Meliputi pemeriksaan warna, tekstur, turgor, suhu, kepucatan, sianosis dan
kekuningan (Kartika, 2011: 62).
 Pada sistem integumen pasien luka bakar mengalami gangguan integritas kulit
seperti kulit berwarna abu-abu dan pucat, dan adanya krustal (Pamela, 2011, Nurarif
dan Hardhy, 2015).

Diagnosa Keperawatan
Diagnosa keperawatan yang muncul pada luka bakar (Nurarif dan Hardhy, 2015: 216, Pamela,
2011: 199, Nugroho, 2011: 165) yaitu:
1. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas
2. Ketidakefektifan pola nafas
3. Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer
4. Kekurangan volume cairan

Intervensi Keperawatan

No. Intervensi
Dx NOC NIC
1. NOC: a. Kaji kepatenan jalan jalan nafas.

a. Respiratory status: ventilation. b. Lakukan pembebasan jalan nafas.

b. Respiratory status: airway patency. c. Berikan O2 sesuai resep.

Dengan kriteria hasil d. Siapkan untuk intubasi endotrakea

a. Suara nafas bersih, tidak ada dyspnea.
e. Pasang slang nasogastrik untuk
b. Tidak ada sputum. mencegah aspirasi pada pasien tidak
sadar.
c. Irama dan frekuensi nafas dalam rentang
normal (RR=16-24x/menit, irama nafas f. Kolaborasi pemberian bronkodilator
teratur). jika perlu.

a. Kaji karakteristik pola nafas

2. NOC: (frekuensi, kedalaman, irama).

a. Respiratory status: ventilation. b. Kaji adanya penggunaan otot bantu

pernafasan.
b. Respiratory status: airway patency.
c. Berikan posisi kepala lebih tinggi
c. Vital sign status
30˚
Dengan kriteria hasil :
d. Kolaborasi pemberian O2
a. Pola nafas pasien regular(RR=16-
24x/menit), irama nafas teratur.

b. Tidak tampak adanya retraksi dinding

dada

c. Tanda vital dalam rentang normal (TD:

sistole <130, diastol <90 mmHg, S: 36,5-
37,5˚C, RR: 16-24x/menit, HR: 60-
100x/menit).

a. Kaji keadaan umum dan TTV.

NOC: b. Observasi perubahan pasien dalam

a. Circulation status merespon stimulus.

b. Tissue perfusion: cerebral c. Kolaborasi pemberian obat.

3.
Dengan kriteria hasil : d. Batasi gerakan pada kepala, leher

a. Tidak ada tanda-tanda peningkatan dan punggung.

tekanan intrakranial (tidak lebih dari 15 e. Sambungkan monitor jantung,

mmHg). monitor saluran oksigen, dan manset

b. TTV dalam batas normal(TD: TD otomatis ke pasien.

sistole<130, diastol<90 mmHg, S: 36,5-

37,5˚C, RR: 16-24x/menit, HR: 60-
100x/menit).
 c. Komunikasi jelas.

d. Menunjukkan perhatian, konsentrasi dan

orientasi.
a. Pertahankan catatan intake dan
output yang akurat.

b. Monitor status hidrasi (kelembapan

NOC: membran mukosa dan nadi adekuat).

a. Fluid balance c. Monitor status cairan intake dan

b. Hydration output.

c. Nutritional Status: food and fluid d. Dorong pasien untuk menambah

intake oral.
d. Intake
4. e. Kolaborasi pemberian cairan IV
Dengan kriteria hasil :
a. Urine output sesuai dengan usia dan BB

b. Tanda-tanda vital dalam batas normal

c. Elastisitas turgor kulit baik, membran

mukosa lembab, tidak ada rasa haus
berlebihan.
 Daftar Pustaka

Smeltzer, Suzanne C. 2001. Buku ajar keperawatan medikal-bedah brunner&suddarth edisi8.

Vol 1. Jakarta: EGC
Sjamsuhidayat.1997. Buku ajar bedah.Jakarta : EGC
Smeltzer, Suzanne C. 2001. Keperawatan medikal-bedah brunner and suddarth ed.8 Vol.3.
EGC:Jakarta.
Ledbetter, Kelly. 2010."panduan HELP untuk kontraktur akibat Luka Bakar di negara berkembang ".
Health Education:Global HELP

Kartika,Dewi. 2011 “dasar-dasar Keperawatan Gawat Darurat”.Salemba Medika:jakarta.