LAPORAN PENDAHULUAN

ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN DIAGNOSA MEDIS LUKA BAKAR

(COMBUSTIO) DI UGD

STASE KEPERAWATAN GADAR

Oleh:

1. Lusiana Eda Kore Ratu (20089142086)

2. Ni Luh Debby Ayu Paramita Sari (20089142122)
3. Ni Made Dewi Antari (20089142154)
4. Luh Putu Asri Noviana Dewi (20089142092)
5. Luh Putu Kristina Yanti (20089142082)
6. Ni Wayan Wiatnyani (20089142077)
7. I Kadek Supartana Bimanyu (20089142071)
8. Komang Adipta (20089142089)
9. Gede Adi Suryadana (20089142145)
10. Maria Elisa Hilim (20089142070)
11. Kadek Sastra Sinar Ari (20089142094)

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN BULELENG

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

TAHUN 2021

1
I. KONSEP DASAR PENYAKIT

A. Definisi Combustio/ Luka Bakar

Luka bakar adalah luka yang disebabkan oleh pengalihan energi dari suatu

sumber panas pada tubuh, panas dapat dipindahkan oleh hantaran/radiasi

electromagnet (Brunner & Suddarth, 2002).

Luka adalah suatu keadaan ketidaksinambungan jaringan tubuh akibat

kekerasan/trauma yang dapat dibedakan menjadi trauma mekanik, trauma fisik serta

trauma kimiawi.9,10,11 Luka bakar adalah cedera terhadap jaringan yang

disebabkan oleh kontak dengan panas kering (api), panas lembab (uap atau cairan

panas), kimiawi ( seperti, bahan-bahan korosif), barang-barang elektrik (aliran listrik

atau lampu), friksi, atau energi elektromagnetik dan radian.12 Luka bakar

merupakan suatu jenis trauma yang memiliki morbiditas dan mortalitas yang tinggi

sehingga memerlukan perawatan yang khusus mulai fase awal hingga fase lanjut

(Dew, 2018)

Luka bakar adalah luka yang terjadi akibat sentuhan permukaan tubuh dengan

benda-benda yang menghasilkan panas (api secara langsung maupun tidak langsung,

pajanan suhu tinggi dari matahari, listrik, maupun bahan kimia, air, dll) atau zat-zat

yang bersifat membakar (asam kuat, basa kuat)(Yovita, 2020)

Luka bakar bisa berasal dari berbagai sumber, dari api, matahari, uap, listrik,

bahan kimia, dan cairan atau benda panas. Luka bakar bisa saja hanya berupa luka

ringan yang bisa diobati sendiri atau kondisi berat yang mengancam nyawa yang

membutuhkan perawatan medis yang intensif (PRECISE, 2011)

Ada empat tujan utama yang berhubungan dengan luka bakar :

1. Pencegahan

2
 2. Implementasi tindakan untuk menyelamatkan jiwa pasien – pasien luka bakar

yang

3. Pencegahan ketidakmampuan dan kecacatan melalui penanganan dini ,

spesialistik serta individual

4. Pemulihan atau rehabilitasi pasien melalui pembedahan rekontruksi dan program

rehabilitasi (brunner & suddarth vol 3:1912).

B. Klasifikasi Combustio/ Luka Bakar

1. Berdasarkan penyebab:

a. Luka bakar karena api

b. Luka bakar karena air panas

c. Luka bakar karena bahan kimia

d. Luka bakar karena listrik

e. Luka bakar karena radiasi

f. Luka bakar karena suhu  rendah (frost bite)

2. Berdasarkan  kedalaman  luka bakar:

a. Luka bakar derajat I (super ficial partial-thickness)

Luka bakar derajat pertama adalah setiap luka bakar yang di dalam

proses penyembuhannya tidak meninggalkan jaringan parut. Luka bakar

derajat pertama tampak sebagai suatu daerah yang berwarna kemerahan,

terdapat gelembung gelembung yang ditutupi oleh daerah putih, epidermis

yang tidak mengandung pembuluh darah dan dibatasi oleh kulit yang

berwarna merah serta hiperemis.

3
 Luka bakar derajat pertama ini hanya mengenai epidermis dan

biasanya sembuh dalam 5-7 hari, misalnya tersengat matahari. Luka tampak

sebagai eritema dengan keluhan rasa nyeri atau hipersensitifitas setempat.

Luka derajat pertama akan sembuh tanpa bekas.

b. Luka bakar derajat II (Deep Partial-Thickness)

Kerusakan yang terjadi pada epidermis dan sebagian dermis, berupa

reaksi inflamasi akut disertai proses eksudasi, melepuh, dasar luka berwarna

merah atau pucat, terletak lebih tinggi di atas

permukaan kulit normal, nyeri karena ujungujung

saraf teriritasi. Luka bakar derajat II ada dua:

1) Derajat II dangkal (superficial)

Kerusakan yang mengenai bagian

superficial dari dermis, apendises kulit

seperti folikel rambut, kelenjar keringat,

kelenjar sebasea masih utuh. Luka sembuh dalam waktu 10-14 hari.

2) Derajat II dalam (deep)

Kerusakan hampir seluruh bagian dermis. Apendises kulit seperti

folikel rambut, kelenjar keringat, kelenjar sebasea sebagian masih

utuh. Penyembuhan terjadi lebih lama, tergantung apendises kulit

yang tersisa. Biasanya penyembuhan terjadi dalam waktu lebih dari

satu bulan.

c. Luka bakar derajat III ( Full Thickness)

Kerusakan meliputi seluruh ketebalan dermis dan

lapisan yang lebih dalam, apendises kulit seperti

4
 folikel rambut, kelenjar keringat, kelenjar sebasea rusak, tidak ada

pelepuhan, kulit berwarna abu-abu atau coklat, kering, letaknya lebih rendah

dibandingkan kulit sekitar karena koagulasi protein pada lapisan epidermis

dan dermis, tidak timbul rasa nyeri. Penyembuhan lama karena tidak ada

proses epitelisasi spontan.(Yovita, 2020)

3. Berdasarkan  tingkat  keseriusan luka

a. Luka bakar ringan/ minor

1) Luka bakar dengan luas < 15 % pada dewasa

2)  Luka bakar dengan luas < 10 % pada anak dan usia lanjut

3) Luka bakar dengan luas < 2 % pada segala usia (tidak mengenai muka,

tangan, kaki, dan perineum.

b. Luka bakar sedang (moderate burn)

1) Luka bakar dengan luas 15 – 25 % pada dewasa, dengan luka bakar

derajat III kurang dari 10 %

2) Luka bakar dengan luas 10 – 20 % pada anak usia < 10 tahun atau

dewasa > 40 tahun, dengan luka bakar derajat III kurang dari 10 %

3) Luka bakar dengan derajat III < 10 % pada anak maupun dewasa yang

tidak mengenai muka, tangan, kaki, dan perineum.

c.   Luka bakar berat (major burn)

1) Derajat II-III > 20 % pada pasien berusia di bawah 10 tahun atau di atas

usia 50 tahun

2) Derajat II-III > 25 % pada kelompok usia selain disebutkan pada butir

pertama

3) Luka bakar pada muka, telinga, tangan, kaki, dan perineum

5
 4) Adanya cedera pada jalan nafas (cedera inhalasi) tanpa

memperhitungkan luas luka bakar

5) Luka bakar listrik tegangan tinggi

6) Disertai trauma lainnya

7) Pasien-pasien dengan resiko tinggi.

4. Berdasarkan Luas Permukaan Tubuh yang Terbakar

Dalam menentukan ukuran luas luka bakar kita dapat menggunakan beberapa

metode yaitu :

a. Rule of Nine

1) Kepala dan leher : 9%

2) Lengan masing-masing 9% : 18%

3) Badan depan 18%, badan belakang 18% : 36%

4) Tungkai maisng-masing 18% : 36%

5) Genetalia/perineum : 1%

i. Total : 100%

b. Diagram

Penentuan luas luka bakar secara lebih lengkap dijelaskan dengan diagram

Lund dan Browder sebagai berikut :

6
(Azizah, 2017).

C. Fase Combustio/Luka Bakar

1. Fase akut.

Disebut sebagai fase awal atau fase syok. Dalam fase awal penderita akan

mengalami ancaman gangguan airway (jalan nafas), brething (mekanisme

bernafas), dan circulation (sirkulasi). Gangguan airway tidak hanya dapat terjadi

segera atau beberapa saat setelah terbakar, namun masih dapat terjadi obstruksi

saluran pernafasan akibat cedera inhalasi dalam 48-72 jam pasca trauma. Cedera

inhalasi adalah penyebab kematian utama penderiat pada fase akut. Pada fase

akut sering terjadi gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit akibat cedera

termal yang berdampak sistemik.

2. Fase sub akut.

Berlangsung setelah fase syok teratasi. Masalah yang terjadi adalah kerusakan

atau kehilangan jaringan akibat kontak denga sumber panas. Luka yang terjadi

7
 menyebabkan:

a. Proses inflamasi dan infeksi.

b. Problempenuutpan luka dengan titik perhatian pada luka telanjang

atau tidak berbaju epitel luas dan atau pada struktur atau organ – organ

fungsional.

c. Keadaan hipermetabolisme.

3. Fase lanjut.

Fase lanjut akan berlangsung hingga terjadinya maturasi parut akibat luka dan

pemulihan fungsi organ-organ fungsional. Problem yang muncul pada fase ini

adalah penyulit berupa parut yang hipertropik, kleoid, gangguan pigmentasi,

deformitas dan kontraktur (Yovita, 2020)

D. Etiologi Combustio/ Luka Bakar

Luka bakar (Combustio) dapat disebabkan oleh paparan api, baik secara

langsung maupun tidak langsung, misal akibat tersiram air panas yang banyak

terjadi pada kecelakaan rumah tangga. Selain itu, pajanan suhu tinggi dari matahari,

listrik maupun bahan kimia juga dapat menyebabkan luka bakar. Secara garis besar,

penyebab terjadinya luka bakar dapat dibagi menjadi:

1. Paparan api

Flame: Akibat kontak langsung antara jaringan dengan api terbuka, dan

menyebabkan cedera langsung ke jaringan tersebut. Api dapat membakar

pakaian terlebih dahulu baru mengenai tubuh. Serat alami memiliki

kecenderungan untuk terbakar, sedangkan serat sintetik cenderung meleleh atau

menyala dan menimbulkan cedera tambahan berupa cedera kontak.

8
 Benda panas (kontak): Terjadi akibat kontak langsung dengan benda panas.

Luka bakar yang dihasilkan terbatas pada area tubuh yang mengalami kontak.

Contohnya antara lain adalah luka bakar akibat rokok dan alat-alat seperti solder

besi atau peralatan masak.

2. Scalds (air panas)

Terjadi akibat kontak dengan air panas. Semakin kental cairan dan semakin

lama waktu kontaknya, semakin besar kerusakan yang akan ditimbulkan. Luka

yang disengaja atau akibat kecelakaan dapat dibedakan berdasarkan pola luka

bakarnya. Pada kasus kecelakaan, luka umumnya menunjukkan pola percikan,

yang satu sama lain dipisahkan oleh kulit sehat. Sedangkan pada kasus yang

disengaja, luka umumnya melibatkan keseluruhan ekstremitas dalam pola

sirkumferensial dengan garis yang menandai permukaan cairan.

3. Uap panas

Terutama ditemukan di daerah industri atau akibat kecelakaan radiator mobil.

Uap panas menimbulkan cedera luas akibat kapasitas panas yang tinggi dari uap

serta dispersi oleh uap bertekanan tinggi. Apabila terjadi inhalasi, uap panas

dapat menyebabkan cedera hingga ke saluran napas distal di paru.

4. Gas panas

Inhalasi menyebabkan cedera thermal pada saluran nafas bagian atas dan oklusi

jalan nafas akibat edema.

5. Aliran listrik

Cedera timbul akibat aliran listrik yang lewat menembus jaringan tubuh.

Umumnya luka bakar mencapai kulit bagian dalam. Listrik yang menyebabkan

percikan api dan membakar pakaian dapat menyebabkan luka bakar tambahan.

9
 6. Zat kimia (asam atau basa)

7. Radiasi

8. Sunburn sinar matahari, terapi radiasi. (Ledoh, 2019)

Pathway

10
11
Patofisiologi

Luka bakar (Combustio) disebabkan oleh pengalihan energi dari suatu sumber

panas kepada tubuh. Panas dapat dipindahkan lewat hantaran atau radiasi

elektromagnetik. Destruksi jaringan terjadi akibat koagulasi, denaturasi protein atau

ionisasi isi sel. Kulit dan mukosa saluran nafas atas merupakan lokasi destruksi

jaringan. Jaringan yang dalam termasuk organ visceral dapat mengalami kerusakan

karena luka bakar elektrik atau kontak yang lama dengan burning agent. Nekrosis

dan keganasan organ dapat terjadi.

Kedalam luka bakar bergantung pada suhu agen penyebab luka bakar dan

lamanya kontak dengan gen tersebut. Pajanan selama 15 menit dengan air panas

dengan suhu sebesar 56.10 C mengakibatkan cidera full thickness yang serupa.

Perubahan patofisiologik yang disebabkan oleh luka bakar yang berat selama awal

periode syok luka bakar mencakup hipoperfusi jaringan dan hipofungsi organ yang

terjadi sekunder akibat penurunan curah jantung dengan diikuti oleh fase

hiperdinamik serta hipermetabolik. Kejadian sistemik awal sesudah luka bakar yang

berat adalah ketidakstabilan hemodinamika akibat hilangnya integritas kapiler dan

kemudian terjadi perpindahan cairan, natrium serta protein dari ruang intravaskuler

ke dalam ruanga interstisial.

Curah jantung akan menurun sebelum perubahan yang signifikan pada volume

darah terlihat dengan jelas. Karena berkelanjutnya kehilangan cairan dan

berkurangnya volume vaskuler, maka curah jantung akan terus turun dan terjadi

penurunan tekanan darah. Sebagai respon, system saraf simpatik akan melepaskan

ketokelamin yang meningkatkan vasokontriksi dan frekuensi denyut nadi.

Selanjutnya vasokontriksi pembuluh darah perifer menurunkan curah jantung.

12
 Umumnya jumlah kebocoran cairan yang tersebar terjadi dalam 24 hingga 36

jam pertama sesudah luka bakar dan mencapai puncaknya dalam tempo 6-8 jam.

Dengan terjadinya pemulihan integritas kapiler, syok luka bakar akan menghilang

dan cairan mengalir kembali ke dalam kompartemen vaskuler, volume darah akan

meningkat. Karena edema akan bertambah berat pada luka bakar yang melingkar.

Tekanan terhadap pembuluh darah kecil dan saraf pada ekstremitas distal

menyebabkan obstruksi aliran darah sehingga terjadi iskemia. Komplikasi ini

dinamakan sindrom kompartemen.

Volume darah yang beredar akan menurun secara dramatis pada saat terjadi syok

luka bakar. Kehilangan cairan dapat mencapai 3-5 liter per 24 jam sebelum luka

bakar ditutup. Selama syok luka bakar, respon luka bakar respon kadar natrium

serum terhadap resusitasi cairan bervariasi. Biasanya hipnatremia terjadi segera

setelah terjadinya luka bakar, hiperkalemia akan dijumpai sebagai akibat destruksi

sel massif. Hipokalemia dapat terhadi kemudian dengan berpeindahnya cairan dan

tidak memadainya asupan cairan. Selain itu juga terjadi anemia akibat kerusakan sel

darah merah mengakibatkan nilai hematokrit meninggi karena kehilangan plasma.

Abnormalitas koagulasi yang mencakup trombositopenia dan masa pembekuan

serta waktu protrombin memanjang juga ditemui pada kasus luka bakar. Kasus luka

bakar dapat dijumpai hipoksia. Pada luka bakar berat, konsumsi oksigen oleh

jaringan meningkat 2 kali lipat sebagai akibat hipermetabolisme dan respon lokal.

Fungsi renal dapat berubah sebagai akibat dari berkurangnya volume darah.

Destruksi sel-sel darah merah pada lokasi cidera akan menghasilkan hemoglobin

bebas dalam urin. Bila aliran darah lewat tubulus renal tidak memadai, hemoglobin

13
 dan mioglobin menyumbat tubulus renal sehingga timbul nekrosis akut tubuler dan

gagal ginjal.

Kehilangan integritas kulit diperparah lagi dengan pelepasan faktor-faktor

inflamasi yang abnormal, perubahan immunoglobulin serta komplemen serum,

gangguan fungsi neutrofil, limfositopenia. Imunosupresi membuat pasien luka

bakar bereisiko tinggi untuk mengalmai sepsis. Hilangnya kulit menyebabkan

ketidakmampuan pengaturan suhunya. Beberapa jam pertama pasca luka bakar

menyebabkan suhu tubuh rendah, tetapi pada jam-jam berikutnya menyebabkan

hipertermi yang diakibatkan hipermetabolisme. (Ledoh, 2019)

E. Manifestasi Klinis

Kedalaman dan Bagian Kulit Gejala Penampilan Perjalanan

Penyebab Luka Bakar Yang terkena Luka Kesembuhan

Derajat Satu Epidermis Kesemuta Memerah;menjad Kesembuhan

Tersengat matahari Hiperestesia i putih jika lengkap dalam

Terkena Api dengan (super ditekan waktu satu minggu

intensitas rendah sensitive) Minimal atau Pengelupasan kulit

Rasa nyeri tanpa edema

mereda jika

didinginkan
Derajat Dua Epidermis dan Nyeri Melepuh, dasar Kesembuhan luka

Tersiram air mendidih Bagian Hiperestesia luka berbintik – dalam waktu 2 – 3

Terbakar oleh nyala api Dermis Sensitif bintik minggu

terhadap udara merah,epidermis Pembentukan

yang dingin retak, permukaan parutdan

luka basah depigmentasi

14
 Edema Infeksi dapat

mengubahnya

menjadi derajat tiga

Derajat Tiga Epidermis, Tidak terasa Kering ;luka Pembentukan eskar

Terbakar nyala api Keseluruhan nyeri bakarberwarna Diperlukan

Terkena cairan Dermis dan Syok putih seperti pencangkokan

mendidihdalam waktu kadang – Hematuri dan badan kulit atau Pembentukan parut

yang lama kadang kemungkinan berwarna gosong. dan hilangnya

Tersengat arus listrik jaringan hemolisis Kulit retak kountur serta fungsi

subkutan Kemungkin dengan bagian kulit.

terdapat luka kulit yang tampak Hilangnya jari

masuk dan edema tangan atau

keluar (pada ekstermitas dapat

luka bakar terjadi

listrik)a
(Ledoh, 2019)

F. Pemeriksaan Penunjang

1. Laboratorium :

a. Hb (Hemoglobin) turun menunjukkan adanya pengeluaran darah yang

banyak sedangkan peningkatan lebih dari 15% mengindikasikan adanya

cedera

b. Ht (Hematokrit) yang meningkat menunjukkan adanya kehilangan cairan

sedangkan Ht turun dapat terjadi sehubungan dengan kerusakan yang

diakibatkan oleh panas terhadap pembuluh darah.

15
 c. Leukosit : Leukositosis dapat terjadi sehubungan dengan adanya infeksi atau

inflamasi

d. GDA (Gas Darah Arteri) : Untuk mengetahui adanya kecurigaaan cedera

inhalasi. Penurunan tekanan oksigen (PaO2) atau peningkatan tekanan

karbon dioksida (PaCO2) mungkin terlihat pada retensi karbon monoksida.

e. Elektrolit Serum : Kalium dapat meningkat pada awal sehubungan dengan

cedera jaringan dan penurunan fungsi ginjal, natrium pada awal mungkin

menurun karena kehilangan cairan, hipertermi dapat terjadi saat konservasi

ginjal dan hipokalemi dapat terjadi bila mulai diuresis.

f. Glukosa Serum : Peninggian Glukosa Serum menunjukkan respon stress.

g. Albumin Serum : Untuk mengetahui adanya kehilangan protein pada edema

cairan.

h. BUN atau Kreatinin : Peninggian menunjukkan penurunan perfusi atau

fungsi ginjal, tetapi kreatinin dapat meningkat karena cedera jaringan.

i. Ureum

j. Protein

k. Hapusan Luka

l. Urine Lengkap, dllRontgen : Foto Thorax, dll

2. EKG : Untuk mengetahui adanya tanda iskemia miokardial atau distritmia.

3. CVP : Untuk mengetahui tekanan vena sentral, diperlukan pada luka bakar lebih

dari 30% dewasa dan lebih dari 20% pada anak

G. PERTOLONGAN PERTAMA PADA PASIEN DENGAN LUKA BAKAR

16
 a.Segera hindari sumber api dan mematikan api pada tubuh, misalnya dengan

menyelimuti dan menutup bagian yang terbakar untuk menghentikan pasokan

oksigen pada api yang menyala

b. Singkirkan baju, perhiasan dan benda-benda lain yang membuat efek

Torniket, karena jaringan yang terkena luka bakar akan segera menjadi oedem

c.Setelah sumber panas dihilangkan rendam daerah luka bakar dalam air atau

menyiramnya dengan air mengalir selama sekurang-kurangnya lima belas menit.

Proses koagulasi protein sel di jaringan yang terpajan suhu tinggi berlangsung

terus setelah api dipadamkan sehingga destruksi tetap meluas. Proses ini dapat

dihentikan dengan mendinginkan daerah yang terbakar dan mempertahankan

suhu dingin ini pada jam pertama sehingga kerusakan lebih dangkal dan

diperkecil.

d. Akan tetapi cara ini tidak dapat dipakai untuk luka bakar yang lebih luas

karena bahaya terjadinya hipotermi. Es tidak seharusnya diberikan langsung

pada luka bakar apapun.

e.Evaluasi awal

f. Prinsip penanganan pada luka bakar sama seperti penanganan pada luka akibat

trauma yang lain, yaitu dengan ABC (Airway Breathing Circulation) yang

diikuti dengan pendekatan khusus pada komponen spesifik luka bakar pada

survey sekunder

Saat menilai ‘airway” perhatikan apakah terdapat luka bakar inhalasi. Biasanya

ditemukan sputum karbonat, rambut atau bulu hidung yang gosong. Luka bakar

pada wajah, oedem oropharyngeal, perubahan suara, perubahan status mental. Bila

17
 benar terdapat luka bakar inhalasi lakukan intubasi endotracheal, kemudian beri

Oksigen melalui mask face atau endotracheal tube.Luka bakar biasanya

berhubungan dengan luka lain, biasanya dari luka tumpul akibat kecelakaan sepeda

motor. Evaluasi pada luka bakar harus dikoordinasi dengan evaluasi pada luka-luka

yang lain. Meskipun perdarahan dan trauma intrakavitas merupakan prioritas utama

dibandingkan luka bakar, perlu dipikirkan untuk meningkatkan jumlah cairan

pengganti. Anamnesis secara singkat dan cepat harus dilakukan pertama kali untuk

menentukan mekanisme dan waktu terjadinya trauma. Untuk membantu

mengevaluasi derajat luka bakar karena trauma akibat air mendidih biasanya hanya

mengenai sebagian lapisan kulit (partial thickness), sementara luka bakar karena api

biasa mengenai seluruh lapisan kulit (full thickness) (Yovita, 2020).

H. Penatalaksanaan Luka Bakar

Pengoabatan luka bakar diberikan berdasarkan luas dan beratnya luka bakar

serta pertimbangan penyebabnya.Resusitasi cairan penting dalam menangani

kehilangan cairan intravascular.Oksigen diberikan melalui masker atau ventilasi

buatan.Luka bakarnya sendiri dapat di tutupi balutan steril basah atau

kering.Penambahan obat topkal dapat juga diindikasikan.Luka baka berat

memerlukan debridement luka dan transpalasi.

Menurut R. Sjamsuhidajat, (2010) Penatalaksanaan medis pada penderita luka

bakar sebagai berikut:

1. Mematikan sumber api

18
2. Upaya pertama saat terbakar adalah mematikan api pada seluruh tubuh

(menyelimuti, menutup bagian yang terbakar, berguling, menjatuhkan diri ke

air).

3. Merendam atau mengaliri luka

4. Setelah sumber panas hilang adalah dengan merendam luka bakar dalam air atau

menyiram dengan air mengalir selama kurang lebih 15 menit. Pada luka bakar

ringan tujuan ini adalah untuk menghentikan proses koagulasi protein sel

jaringan dan menurunkan suhu jaringan agar memperkecil derajat luka dan

mencegah infeksi sehingga sel-sel epitel mampu berfoliferasi.

5. Rujuk ke Rumah Sakit

6. Pada luka bakar dalam pasien harus segera di bawa ker Rumah Sakit yang

memiliki unit luka bakar dan selama perjalanan pasien sudah terpasang infus.

7. Resusitasi

8. Pada luka bakar berat penanganannya sama seperti diatas .namun bila terjadi

syok segera di lakukan resusitasi ABC.

a) Pernafasan:

1) Udara panas  mukosa rusak  oedem  obstruksi.

2) Efek toksik dari asap: HCN, NO2, HCL, Bensin  iritasi 

Bronkhokontriksi  obstruksi  gagal nafas.

b) Sirkulasi

gangguan permeabilitas kapiler: cairan dari intra vaskuler pindah ke ekstra

vaskuler  hipovolemi relatif  syok  ATN  gagal ginjal.

a. Airway Management

19
 1) Bersihkan jalan napas dengan tangan dan mengangkat dagu pada pasien

tidak sadar.

2) Lindungi jalan napas dengan nasofarigeal.

3) Pembedahan (krikotiroldotomi) bila indikasi trauma silafasial/gagal

intubasi.

b. Breathing/Pernapasan

1) Berikan supplement O2.

2) Nilai frekuensi napas dan pergerakkan dinding toraks.

3) Pantau oksimetri nadi dan observasi.

c. Circulation

1) Nilai frekuensi nadi dan karakternya

2) Ambil darah untuk cross match, DPL, ureum dan elektrolit.

3) Perawatan local

Untuk luka bakar derajat I dan II biasa dilakukan perawatan lokal yaitu

dengan pemberian obat topical seperti salep antiseptic contoh golongan:

silver sulfadiazine, moist exposure burn ointment, ataupun yodium

providon.

9. Infus, kateter, CVP, oksigen, Laboratorium, kultur luka.

10. Resusitasi cairan

 Baxter.

Untuk pemberian cairan intravena pada pasien luka bakar bias menggunakan

rumus yang di rekomendasikan oleh Envans, yaitu:

Luas luka dalam persen x BB(kg) = mL NaCl /24 jam

Luas luka dalam persen x BB (kg) = mL Plasma/24 jam

2000 cc gluksosa 5%/24 jam

20
 Dewasa : Baxter. ( RL 4 cc x BB x % LB/24 jam. )

Anak: jumlah resusitasi + kebutuhan faal ( RL : Dextran = 17 : 3 )

2 cc x BB x % LB.

Kebutuhan faal:

< 1 tahun : BB x 100 cc

1 – 3 tahun : BB x 75 cc

3 – 5 tahun : BB x 50 cc

½  diberikan 8 jam pertama

½  diberikan 16 jam berikutnya.

Hari kedua :

Dewasa : Dextran 500 – 2000 + D5% / albumin.

( 3-x) x 80 x BB gr/hr

100

(Albumin 25% = gram x 4 cc)  1 cc/mnt.

Anak : Diberi sesuai kebutuhan faal.

11. Monitor urine dan CVP.

12. Topikal dan tutup luka

a. Cuci luka dengan savlon : NaCl 0,9% ( 1 : 30 ) + buang jaringan nekrotik.

b. Tulle.

c. Silver sulfa diazin tebal.

d. Tutup kassa tebal.

e. Evaluasi 5 – 7 hari, kecuali balutan kotor.

13. Obat – obatan:

a. Antibiotika : tidak diberikan bila pasien datang < 6 jam sejak kejadian.

21
 b. Bila perlu berikan antibiotika sesuai dengan pola kuman dan sesuai hasil

kultur.

c. Analgetik : kuat (morfin, petidine)

d. Antasida : kalau perlu

I. Komplikasi Combustio/ Luka Bakar

1. Gagal jantung kongestif dan edema pulmonal

2. Sindrom kompartemen. Sindrom kompartemen merupakan proses terjadinya

pemulihan integritas kapiler, syok luka bakar akan menghilang dan cairan

mengalir kembali ke dalam kompartemen vaskuler, volume darah akan

meningkat. Karena edema akan bertambah berat pada luka bakar yang

melingkar. Tekanan terhadap pembuluh darah kecil dan saraf pada ekstremitas

distal menyebabkan obstruksi aliran darah sehingga terjadi iskemia.

3. Adult Respiratory Distress Syndrome. Akibat kegagalan respirasi terjadi jika

derajat gangguan ventilasi dan pertukaran gas sudah mengancam jiwa pasien.

4. Ileus Paralitik dan Ulkus Curling. Berkurangnya peristaltic usus dan bising usus

merupakan tanda-tanda ileus paralitik akibat luka bakar. Distensi lambung dan

nausea dapat mengakibatnause. Perdarahan lambung yang terjadi sekunder

akibat stress fisiologik yang massif (hipersekresi asam lambung) dapat ditandai

oleh darah okulta dalam feces, regurgitasi muntahan atau vomitus yang

berdarha, ini merupakan tanda-tanda ulkus curling.

5. Syok sirkulasi terjadi akibat kelebihan muatan cairan atau bahkan hipovolemik

yang terjadi sekunder akibat resusitasi cairan yang adekuat. Tandanya biasanya

pasien menunjukkan mental berubah, perubahan status respirasi, penurunan

22
 haluaran urine, perubahan pada tekanan darah, curah janutng, tekanan cena

sentral dan peningkatan frekuensi denyut nadi.

6. Gagal ginjal akut. Haluran urine yang tidak memadai dapat menunjukkan

resusiratsi cairan yang tidak adekuat khususnya hemoglobin atau mioglobin

terdektis dalam urine.(Dew, 2018)

I. PERMASALAHAN PASCA LUKA BAKAR

Setelah sembuh dari luka, masalah berikutnya adalah jaringan parut yang dapat

berkembang menjadi cacat berat. Kontraktur kulit dapat mengganggu fungsi dan

menyebabkan kekakuan sendi atau menimbulkan cacat estetik yang buruk sekali

sehingga diperlukan juga ahli ilmu jiwa untuk mengembalikan kepercayaan diri.

Permasalahan-permasalahan yang ditakuti pada luka bakar:

 Infeksi dan sepsis

 Oliguria dan anuria

 Oedem paru 

ARDS (Adult Respiratory Distress Syndrome )

 Anemia

 Kontraktur

 Kematian (Yovita, 2020)

II. ASUHAN KEPERAWATAN PASIEN DENGAN LUKA BAKAR (COMBUSTIO)

A. PENGKAJIAN

1. Data biografi

Terdiri atas nama, umur, jenis kelamin, pendidikan, pekerjaan, alamt, tnggal

MRS, dan informan apabila dalam melakukan pengkajian klita perlu informasi

23
 selain dari klien. Umur seseorang tidak hanya mempengaruhi hebatnya luka

bakar akan tetapi  anak dibawah umur 2 tahun dan dewasa diatsa 80 tahun

memiliki penilaian tinggi terhadap jumlah kematian (Lukman F dan Sorensen

K.C). data pekerjaan perlu karena jenis pekerjaan memiliki resiko tinggi

terhadap luka bakar agama dan pendidikan menentukan intervensi ynag tepat

dalam pendekatan

2. Keluhan utama

Keluhan utama yang dirasakan oleh klien luka bakar (Combustio) adalah nyeri,

sesak nafas. Nyeri dapat disebabakna kerena iritasi terhadap saraf. Dalam

melakukan pengkajian nyeri harus diperhatikan paliatif, severe, time, quality

(p,q,r,s,t). sesak nafas yang timbul beberapa jam / hari setelah klien mengalami

luka bakardan disebabkan karena pelebaran pembuluh darah sehingga timbul

penyumbatan saluran nafas bagian atas, bila edema paru berakibat sampai pada

penurunan ekspansi paru.

3.  Riwayat penyakit sekarang

Gambaran keadaan klien mulai tarjadinya luka bakar, penyabeb lamanya kontak,

pertolongan pertama yang dilakuakn serta keluhan klien selama menjalan

perawatan ketika dilakukan pengkajian.  Apabila dirawat meliputi beberapa

fase : fase emergency (±48 jam pertama terjadi perubahan pola bak), fase akut

(48 jam pertama beberapa hari  /  bulan ), fase rehabilitatif (menjelang klien

pulang)

4. Riwayat penyakit masa lalu

Merupakan riwayat penyakit yang mungkin pernah diderita oleh klien sebelum

mengalami luka bakar. Resiko kematian akan meningkat jika klien mempunyai

24
 riwaya penyakit kardiovaskuler, paru, DM, neurologis, atau penyalagunaan obat

dan alkohol

5. Riwayat penyakit keluarga

Merupakan gambaran keadaan kesehatan keluarga dan penyakit yang

berhubungan dengan kesehatan klien, meliputi : jumlah anggota keluarga,

kebiasaan keluarga mencari pertolongan, tanggapan keluarga mengenai masalah

kesehatan, serta kemungkinan penyakit turunan

6. Riwayat psiko sosial

Pada klien dengan luka bakar sering muncul masalah konsep diri body image

yang disebabkan karena fungsi kulit sebagai kosmetik mengalami gangguan

perubahan. Selain itu juga luka bakar juga membutuhkan perawatan yang laam

sehingga mengganggu klien dalam melakukan aktifitas. Hal ini menumbuhkan

stress, rasa cemas, dan takut.

a. Bernafas

Pada klien yang terkurung dalam ruang tertutup; terpajan lama

(kemungkinan cedera inhalasi). Yang dikaji adalah serak; batuk mengii;

partikel karbon dalam sputum; ketidakmampuan menelan sekresi oral dan

sianosis; indikasi cedera inhalasi. Pengembangan torak mungkin terbatas

pada adanya luka bakar lingkar dada; jalan nafas atau stridor/mengii

(obstruksi sehubungan dengan laringospasme, oedema laringeal); bunyi

nafas: gemericik (oedema paru); stridor (oedema laringeal); sekret jalan

nafas dalam (ronkhi).

b. Makan dan Minum

25
 Meliputi kebiasaan klien sehari-hari dirumah dan di RS dan apabila terjadi

perubahan pola menimbulkan masalah bagi klien. Pada pemenuhan

kebutuhan nutrisi kemungkinan didapatkan anoreksia, mual, dan muntah.

c. Eliminasi:

haluaran urine menurun/tak ada selama fase darurat; warna mungkin hitam

kemerahan bila terjadi mioglobin, mengindikasikan kerusakan otot dalam;

diuresis (setelah kebocoran kapiler dan mobilisasi cairan ke dalam

sirkulasi); penurunan bising usus/tak ada; khususnya pada luka bakar

kutaneus lebih besar dari 20% sebagai stres penurunan motilitas/peristaltik

gastrik.

d. Gerak dan Aktifitas :

Penurunan kekuatan, tahanan; keterbatasan rentang gerak pada area yang

sakit; gangguan massa otot, perubahan tonus.

e. Istirahat dan Tidur

Pola tidur akan mengalami perubahan yang dipengaruhi oleh kondisi klien

ddan akan mempengaruhi proses penyembuhan

f. Pengaturan Suhu

Klien dengan luka bakar mengalami penurunan suhu pada beberapa jam

pertama pasca luka bakar, kemudian sebagian besar periode luka bakar akan

mengalami hipertermia karena hipermetabolisme meskipun tanpa adanya

infeksi

g. Kebersihan diri

26
 Pada pemeliharaan kebersihan badan mengalami penurunan karena klien

tidak dapat melakukan sendiri.

h. Rasa Aman

Kulit umum: destruksi jaringan dalam mungkin tidak terbukti selama 3-5

hari sehubungan dengan proses trobus mikrovaskuler pada beberapa luka.

Area kulit tak terbakar mungkin dingin/lembab, pucat, dengan pengisian

kapiler lambat pada adanya penurunan curah jantung sehubungan dengan

kehilangan cairan/status syok.

1) Cedera api: terdapat area cedera campuran dalam sehubunagn dengan

variase intensitas panas yang dihasilkan bekuan terbakar. Bulu hidung

gosong; mukosa hidung dan mulut kering; merah; lepuh pada faring

posterior;oedema lingkar mulut dan atau lingkar nasal.

2) Cedera kimia: tampak luka bervariasi sesuai agen penyebab. Kulit

mungkin coklat kekuningan dengan tekstur seprti kulit samak halus;

lepuh; ulkus; nekrosis; atau jarinagn parut tebal. Cedera secara mum

ebih dalam dari tampaknya secara perkutan dan kerusakan jaringan

dapat berlanjut sampai 72 jam setelah cedera.

3) Cedera listrik: cedera kutaneus eksternal biasanya lebih sedikit di

bawah nekrosis. Penampilan luka bervariasi dapat meliputi luka aliran

masuk/keluar (eksplosif), luka bakar dari gerakan aliran pada proksimal

tubuh tertutup dan luka bakar termal sehubungan dengan pakaian

terbakar. Adanya fraktur/dislokasi (jatuh, kecelakaan sepeda motor,

kontraksi otot tetanik sehubungan dengan syok listrik).

i. Rasa Nyaman

27
 Berbagai nyeri; contoh luka bakar derajat pertama secara eksteren sensitif

untuk disentuh; ditekan; gerakan udara dan perubahan suhu; luka bakar

ketebalan sedang derajat kedua sangat nyeri; smentara respon pada luka

bakar ketebalan derajat kedua tergantung pada keutuhan ujung saraf; luka

bakar derajat tiga tidak nyeri.

j. Sosial

masalah tentang keluarga, pekerjaan, keuangan, kecacatan. Sehingga klien

mengalami ansietas, menangis, ketergantungan, menyangkal, menarik diri,

marah.

k. Rekreasi

Mengetahui cara klien untuk mengatasi stress yang dialami

l. Prestasi

Mempengaruhi pemahaman klien terhadap sakitnya

m. Pengetahuan

Pengetahuan yang dimiliki oleh klien akan mempengaruhi respon klien

terhadap penyakitnya

7. Pemeriksaan fisik

a. Keadaan umum

Umumnya penderita datang dengan keadaan kotor mengeluh panas sakit

dan  gelisah sampai menimbulkan penurunan tingkat kesadaran bila luka

bakar mencapai derajat cukup berat

b. TTV

Tekanan darah menurun nadi cepat, suhu dingin, pernafasan lemah sehingga

tanda tidak adekuatnya pengembalian darah pada 48 jam pertama

28
c. Pemeriksaan kepala dan leher

1) Kepala dan rambut

Catat bentuk kepala, penyebaran rambut, perubahan warna rambut

setalah terkena luka bakar, adanya lesi akibat luka bakar, grade dan luas

luka bakar

2) Mata

Catat kesimetrisan dan kelengkapan, edema, kelopak mata, lesi adanya

benda asing yang menyebabkan gangguan penglihatan serta bulu mata

yang rontok kena air panas, bahan kimia akibat luka bakar

3) Hidung

Catat adanya perdarahan, mukosa kering, sekret, sumbatan dan bulu

hidung yang rontok.

4) Mulut

Sianosis karena kurangnya supplay darah ke otak, bibir kering karena

intake cairan kurang

5) Telinga

Catat bentuk, gangguan pendengaran karena benda asing, perdarahan

dan serumen

6) Leher

Catat posisi trakea, denyut nadi karotis mengalami peningkatan sebagai

kompensasi untuk mengataasi kekurangan cairan

d. Pemeriksaan thorak / dada

29
 Inspeksi bentuk thorak, irama parnafasan, ireguler, ekspansi dada tidak

maksimal, vokal fremitus kurang bergetar karena cairan yang masuk ke

paru, auskultasi suara ucapan egoponi, suara nafas tambahan ronchi

e. Abdomen

Inspeksi bentuk perut membuncit karena kembung, palpasi adanya nyeri

pada area epigastrium yang mengidentifikasi adanya gastritis.

f. Urogenital

Kaji kebersihan karena jika ada darah kotor / terdapat lesi merupakantempat

pertumbuhan kuman yang paling nyaman, sehingga potensi sebagai sumber

infeksi dan indikasi untuk pemasangan kateter.

g. Muskuloskletal

Catat adanya atropi, amati kesimetrisan otot, bila terdapat luka baru pada

muskuloskleletal, kekuatan oto menurun karen nyeri

h. Pemeriksaan neurologi

Tingkat kesadaran secara kuantifikasi dinilai dengan GCS. Nilai bisa

menurun bila supplay darah ke otak kurang (syok hipovolemik) dan nyeri

yang hebat (syok neurogenik)

i. Pemeriksaan kulit

1) Luas luka bakar

Untuk menentukan luas luka bakar dapat digunakan salah satu metode

yang ada, yaitu metode “rule of nine” atau metode “Lund dan Browder”

2) Kedalaman luka bakar

30
 Kedalaman luka bakar dapat dikelompokan menjadi 4 macam, yaitu

luka bakar derajat I, derajat II, derajat III dan IV, dengan ciri-ciri seperti

telah diuraikan dimuka.

3) Lokasi/area luka

Luka bakar yang mengenai tempat-tempat tertentu memerlukan

perhatian khusus, oleh karena akibatnya yang dapat menimbulkan

berbagai masalah. Seperti, jika luka bakar mengenai derah wajah, leher

dan dada dapat mengganggu jalan nafas dan ekspansi dada yang

diantaranya disebabkan karena edema pada laring . Sedangkan jika

mengenai ekstremitas maka dapat menyebabkan penurunan sirkulasi ke

daerah ekstremitas karena terbentuknya edema dan jaringan scar. Oleh

karena itu pengkajian terhadap jalan nafas (airway) dan pernafasan

(breathing) serta sirkulasi (circulation) sangat diperlukan. Luka bakar

yang mengenai mata dapat menyebabkan terjadinya laserasi kornea,

kerusakan retina dan menurunnya tajam penglihatan.

Bagian tubuh 1 th 2 th Dewasa

Kepala leher 18% 14% 9%

Ekstrimitas atas
18% 18% 18 %
(kanan dan kiri)

Badan depan 18% 18% 18%

Badan belakang 18% 18% 18%

31
 Ektrimitas bawah
27% 31% 30%
(kanan dan kiri)

Genetalia 1% 1% 1%

B. Diagnosa Keperawatan

1. Kekurangan volume cairan berhubungan dengan kehilangan cairan melalui rute

abnormal luka.

2. Resiko infeksi berhubungan dengan hilangnya barier kulit dan terganggunya

respons imun.

3. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan luka bakar terbuka.

4. Nyeri akut/kronis berhubungan dengan saraf yang terbuka, kesembuhan luka dan

penanganan luka bakar.

5. Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan deformitas dinding dada,

keletihan otot-otot pernafasan, hiperventilasi.

(PPNI, 2017a; T.H.Herdman & S.Katmisuru, 2020)

C. Perencanaan Keperawatan

Diagnosa Rencana Keperawatan

Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
Keperawatan

Kekurangan NOC NIC

volume cairan  Fluid balance Fluid Management

 Hydration  Timbang popok/pembalut

 Nutritional Status: jika diperlukan

Food and Fluid Intake  Pertahankan catatan intake

Kriteria Hasil : dan output yang akurat

32
 Mempertahankan urine  Monitor status hidrasi

output sesuai dengan usia (kelembaban membran

dan BB, BJ urine normal, mukosa, nadi adekuat,

HT normal tekanan darah ortostatik), jika

 Tekanan darah, nadi, suhu diperlukan

tubuh dalam batas normal  Monitor vital sign

 Tidak ada tanda-tanda  Monitor masukan

dehidrasi, elastisitas turgor makanan/cairan dan hitung

kulit baik, membran intake kalori harian

mukosa lembab, tidak ada  Kolaborasikan pemberian

rasa haus yang berlebihan cairan IV

 Monitor status nutrisi

 Berikan cairan IV pada suhu

ruangan

 Dorong masukan oral

 Berikan penggantian

nesogatrik sesuai output

 Dorong keluarga untuk

membantu pasien makan

 Tawarkan snack (jus buah,

buah segar)

 Kolaborasi dengan dokter

 Atur kemungkinan tranfusi

 Persiapan untuk tranfusi

33
 Hypovolemia Management

 Monitor status cairan

termasuk intake dan output

cairan

 Pelihara IV line

 Monitor tingkat Hb dan

hematokrit

 Monitor tanda vital

 Monitor respon pasien

terhadap penambahan cairan

 Monitor berat badan

 Dorong pasien untuk

menambah intake oral

 Pemberian cairan IV monitor

adanya tanda dan gejala

kelebihan volume cairan

 Monitor adanya tanda gagal

ginjal

Resiko infeksi NOC NIC

berhubungan  Immune Status Infection Control (Kontrol Infeksi)

34
dengan hilangnya  Knowledge : Infection  Bersihkan lingkungan setelah

barier kulit dan control dipakai pasien lain

terganggunya  Risk control  Pertahankan teknik isolasi

respons imun.  Batasi pengunjung bila perlu

Kriteria Hasil :  Instruksikan pada pengunjung

 Klien bebas dari tanda dan untuk mencuci tangan saat
gejala infeksi berkunjung dan setelah
 Mendeskripsikan proses berkunjung meninggalkan

penularan penyakit, faktor pasien

yang mempengaruhi  Gunakan sabun antimikrobia

penularan serta untuk cuci tangan
penatalaksanaannya  Cuci tangan setiap sebelum
 Menunjukkan kemampuan dan sesudah tindakan
untuk mencegah timbulnya keperawatan
infeksi  Gunakan baju, sarung tangan
 Jumlah leukosit dalam sebagai alat pelindung
batas normal  Pertahankan lingkungan
 Menunjukkan perilaku aseptik selama pemasangan
hidup sehat alat

 Ganti letak IV perifer dan

line central dan dressing

sesuai dengan petunjuk

umum

 Gunakan kateter intermiten

35
 untuk menurunkan infeksi

kandung kencing

 Tingkatkan intake nutrisi

 Berikan terapi antibiotik bila

perlu infection protection

(proteksi terhadap infeksi)

 Monitor tanda dan gejala

infeksi sistemik dan lokal

 Monitor hitung granulosit,

WBC

 Monitor kerentanan terhadap

infeksi

 Pertahankan teknik aspesis

pada pasien yang beresiko

 Pertahankan teknik isolasi k/p

 Berikan perawatan kulit pada

area epidema

 Inspeksi kulit dan membran

mukosa terhadap kemerahan,

panas, drainase

 Inspeksi kondisi luka/insisi

bedah

 Dorong masukkan nutrisi

yang cukup

36
  Dorong masukkan cairan

 Dorong istirahat

 Instruksikan pasien untuk

minum antibiotik sesuai resep

 Ajarkan pasien dan keluarga

tanda dan gejala infeksi

 Ajarkan cara menghindar

infeksi

 Laporkan kecurigaan infeksi

 Laporkan kultur positif

Nyeri akut NOC : NIC :

berhubungan  Pain Level,  Paint management

dengan inflamasi  pain control, 1. Lakukan pengkajian nyeri

dan kerusakan  comfort level secara komprehensif termasuk

jaringan Setelah dilakukan tinfakan lokasi, karakteristik, durasi,

keperawatan selama …. Pasien frekuensi, kualitas dan faktor

tidak mengalami nyeri, dengan presipitasi.

kriteria hasil: 2. Observasi reaksi nonverbal dari

1. Mampu mengontrol nyeri ketidaknyamanan.

(tahu penyebab nyeri, 3. Bantu pasien dan keluarga

mampu menggunakan untuk mencari dan menemukan

tehnik nonfarmakologi dukungan.

37
 untuk mengurangi nyeri, 4. Kontrol lingkungan yang dapat

mencari bantuan). mempengaruhi nyeri seperti

2. Melaporkan bahwa nyeri suhu ruangan, pencahayaan dan

berkurang dengan kebisingan.

menggunakan manajemen 5. Kurangi faktor presipitasi nyeri.

nyeri. 6. Kaji tipe dan sumber nyeri

3. Mampu mengenali nyeri untuk menentukan intervensi.

(skala, intensitas, 7. Ajarkan tentang teknik non

frekuensi dan tanda farmakologi: napas dala,

nyeri). relaksasi, distraksi, kompres

4. Menyatakan rasa nyaman hangat/ dingin.

setelah nyeri berkurang. 8. Berikan analgetik untuk

5. Tanda vital dalam rentang mengurangi nyeri: ……...

normal. 9. Tingkatkan istirahat.

6. Tidak mengalami 10. Berikan informasi tentang

gangguan tidur nyeri seperti penyebab nyeri,

berapa lama nyeri akan

berkurang dan antisipasi

ketidaknyamanan dari prosedur.

11. Monitor vital sign sebelum

dan sesudah pemberian

analgesik pertama kali

Kerusakan NOC : NIC :

38
integritas kulit  Tissue Integrity : Skin and  Pressure Management

berhubungan Mucous Membranes 1. Anjurkan pasien untuk

dengan lesi pada Setelah dilakukan tindakan menggunakan pakaian yang

kulit keperawatan selama….. longgar.

kerusakan integritas kulit 2. Hindari kerutan pada

pasien teratasi dengan kriteria tempat tidur.

hasil: 3. Jaga kebersihan kulit agar

1. Integritas kulit yang tetap bersih dan kering.

baik bisa dipertahankan 4. Mobilisasi pasien (ubah

(sensasi, elastisitas, posisi pasien) setiap dua

temperatur, hidrasi, jam sekali.

pigmentasi) 5. Monitor kulit akan adanya

2. Tidak ada luka/lesi kemerahan .

pada kulit. 6. Oleskan lotion atau

3. Perfusi jaringan baik. minyak/baby oil pada derah

4. Menunjukkan yang tertekan .

pemahaman dalam 7. Monitor aktivitas dan

proses perbaikan kulit mobilisasi pasien.

dan mencegah 8. Monitor status nutrisi

terjadinya sedera pasien.

berulang. 9. Memandikan pasien dengan

5. Mampu melindungi sabun dan air hangat.

kulit dan 10. Kaji lingkungan dan

mempertahankan peralatan yang

39
 kelembaban kulit dan menyebabkan tekanan.

perawatan alami

Ketidakefektifan NOC : NIC :

pola nafas  Respiratory status : Airway Management

berhubungan Ventilation 1. Buka jalan nafas, gunakan

dengan  Respiratory status : teknik chin lift atau jaw thrust

deformitas Airway patency bila perlu

dinding dada,  Vital sign Status 2. Posisikan pasien untuk

keletihan otot- Setelah dilakukan tindakan memaksimalkan ventilasi

otot pernafasan, keperawatan 3. Identifikasi pasien perlunya

hiperventilasi selama….ketidakefektifan pola pemasangan alat jalan nafas

nafas pasien teratasi dengan buatan

kriteria hasil : 4. Pasang mayo bila perlu

1. Mendemonstrasikan 5. Lakukan fisioterapi dada jika

batuk efektif dan suara perlu

nafas yang bersih, tidak 6. Keluarkan sekret dengan batuk

ada sianosis dan atau suction

dyspneu ( mampu 7. Auskultasi suara nafas, catat

mengeluarkan sputum, adanya suara tambahan

mampu bernafas 8. Lakukan suction pada mayo

dengan mudah, tidak 9. Berikan bronkodilator bila perlu

ada pursed lips ) 10. Berikan pelembab udara kassa

2. Menunjukkan jalan basah NACl Lembab

40
 nafas yang paten ( klien 11. Atur intake untuk cairan

tidak merasa tercekik, mengoptimalkan keseimbangan

irama nafas, frekuensi 12. Monitor respirasi dan status O2

pernafasan dalam Oxygen Therapy

rentang normal , tidak 1. Bersihkan mulut, hidung dan

da suara nafas sekret trakea

abnormal )

3. Tanda Tanda vital 2. Pertahankan jalan nafas yang

dalam rentang normal paten

( tekanan darah, nadi, 3. Atur peralatan oksigenasi

pernafasan ) 4. Monitor aliran oksigen

5. Pertahankan posisi pasien

6. Observasi adanya tanda-tanda

hipoventilasi

7. Monitor adanya kecemasan

pasien terhadap oksigenasi

Vital sign Monitoring

1. Monitor TD, nadi, suhu, dan

RR

2. Catat adanya fuktuasi tekanan

darah

3. Monitor VS saat pasien

berbaring, duduk, atau berdiri

4. Auskultasi TD pada kedua

41
 lengan dan bandingkan

5. Monitor TD, nadi, RR,

sebelum, selama, dan setelah

aktivitas

6. Monitor kualitas dari nadi

7. Monitor frekuensi dan irama

pernafasan

8. Monitor suara paru

9. Monitor pola pernafasan

abnormal

10. Monitor suhu, warna, dan

kelembaban kulit

11. Monitor sianosis perifer

12. Monitor adanya cushing triad

( tekanan nadi yang melebar,

bradikardi, peningkatan sistolik

13. Identifikasi penyebab dari

perubahan vital sign

(K.Butcher, M.Bulechek, M.Dochterman, & M.Wagner, 2020; Moorhead, Swanson,

Johnson, & L.Maas, 2020; PPNI, 2017c, 2017b)

DAFTAR PUSTAKA

Azizah, N. (2017). Luka Bakar. 8–28.

42
Dew, Y. R. S. (2018). BERBASIS KLINIS LUKA ANTEMORTEM DAN BURN

INJURY : GENERAL CONCEPTS AND INVESTIGATION BASED ON

ANTEMORTEM AND. 1–11.

K.Butcher, H., M.Bulechek, G., M.Dochterman, J., & M.Wagner, C. (2020). Nursing

Interventions Classification (NIC) (7th ed.; I. Nurjannah, ed.). Jakarta:

Mocomedia.

Ledoh, O. O. (2019). Asuhan Keperawatan Combutio Pada Tn. A.T di Ruang Asoka

Prof. Dr. W.Z. Johannes Kupang.

Moorhead, S., Swanson, E., Johnson, M., & L.Maas, M. (2020). Nursing Outcomes

Classification (NOC) (6th ed.; Intansari Nurjannah, ed.). Jakarta: Mocomedia.

PPNI, T. P. S. D. (2017a). Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia (SDKI) (1

Cetakan). Jakarta Selatan: Dewan Pengurus Pusat PPNI.

PPNI, T. P. S. D. (2017b). Standar Intervensi Keperawatan Indonesia (SIKI) (1

Cetakan). Jakarta Selatan: Dewan Pengurus Pusat PPNI.

PPNI, T. P. S. D. (2017c). Standar Luaran Keperawatan Indonesia (SLKI) (1 Cetakan).

Jakarta Selatan: Dewan Pengurus Pusat PPNI.

T.H.Herdman, & S.Katmisuru. (2020). NANDA Diagnosis Keperawatan Definisi dan

Klasifikasi (11th ed.). Jakarta: Buku Kedokteran EGC.

Yovita, dr. S. (2020). Penanganan luka bakar. c.

43