Lampiran 5

FORMAT PENGKAJIAN
PROGRAM PROFESI NERS STIKES BULELENG
2020-2021

I. IDENTITAS KLIEN
Nama Klien :Ny.T Jenis kelamin : P
No.RM :………………………………….
Usia :27 Tahun
Tgl.MRS :14 Juli 2021
Tgl.Pengkajian :14 Juli 2021
Alamat/ telp. :Kampung Baru
Status Pernikahan :Cerai Mati
Agama :Hindu
Suku :Bali
Pendidikanterakhir : SMA
Pekerjaan :Wiraswasta
Lama Bekerja : 3 Tahun
Sumber Informasi : Pasien
Kontak Keluarga Dekat :-

II. KELUHAN UTAMA

Saat MRS : Klien saat ini merasa malu untuk terbuka terhadap keluarganya tentang
penyakit yang dideritanya. Klien juga masih cemas jika orang lain mengetahui tentang penyakitnya dan
akan mendapat diskriminasi

Saat Pengkajian : Klien saat ini merasa malu untuk terbuka terhadap keluarganya tentang
penyakit yang dideritanya. Klien juga masih cemas jika orang lain mengetahui tentang penyakitnya dan
akan mendapat diskriminasi

III. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Upaya pasien/anggota keluarga dalam mengatasinya, sebutkan : Klien masih menyembunyikan penyakitnya dari
orang-orang disekitarnya termasuk keluarganya.

39
 IV. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
Lampiran 5

· Penyakit yang pernah dialami, sebutkan..............................................................................

· RIWAYAT :

1) Kecelakaan : Ya / tidak, sebutkan............................................................

2) Operasi : Ya / tidak, sebutkan............................................................

3) Alergi Obat : Ya / tidak, sebutkan............................................................

4) Alergi makanan : Ya / tidak, sebutkan............................................................

5) Alergi lain-lain : Ya / tidak, sebutkan............................................................

6) Merokok : Ya / tidak , ket ...................................................................

7) Alkohol : Ya / tidak , ket ...................................................................
8) Kopi : Ya / tidak , ket ...................................................................
9) Lain-lain : Ya / tidak , ket ...................................................................
10) Obat-obatan yang pernah digunakan : Obat-obat generik umum seperti Paracetamol dan Vitamin

V. RIWAYAT KELUARGA
Genogram :

Genogram
: perempuan
: laki-laki
: meninggal
: orang tinggal
serumah
: klien
: cerai atau putus
hubungan

40
VI. POLA AKTIVITAS – LATIHAN

NO AKTIVITAS SMRS (SKOR) MRS (SKOR)

1 Makan/Minum 0 0

2 Mandi 0 0

3 Berpakaian/berdandan 0 0

4 Toileting 0 0

5 Berpindah 0 0

6 Berjalan 0 0

7 Naik tangga 0 0

Ket :
0 = mandiri 3 = dibantu orang lain
1 = alat bantu
2 = dibantu orang lain 4 = tidak mampu
Alat bantu : tongkat/splint/brace/kursi roda/pispot/walker/kacamata/dan
lain- lain:……………………………………………………..

40
VII. POLA NUTRISI-METABOLIK

NO SMRS MRS

1 Jenis makanan/diet Nasi berserta Lauk/Sayur dan Nasi berserta Lauk/Sayur dan
Buah Buah

2 Frekuensi 3x sehari 3x sehari

Teratur / tidak teratur Teratur / tidak teratur

3 Porsi yang dihabiskan 1 Porsi 1 Porsi

4 Komposisi Menu Nasi Nasi

Daging/ ikan Daging/ ikan
Tempe/tahu Tempe/tahu
Sayur Sayur
5 Pantangan Ada / tidak ada Ada / tidak ada

Ket : Ket :

6 Nafsu makan Normal/ meningkat/ turun Normal/ meningkat/ turun

7 Fluktuasi BB 6 bln Terjadi penurunan BB Terjadi penurunan BB

Dari 80 kg menjadi 68 kg Dari 80 kg menjadi 68 kg
terakhir

8 Sukar menelan Ya / tidak, ket : Ya / tidak, ket :

9 Riw.penyembuhan N / cepat sembuh/ lama N / cepat sembuh/ lama

luka sembuh sembuh

Ket : Ket :

VIII. POLA ELIMINASI

42
 NO SMRS MRS

Buang Air Besar (BAB) :

Frekuensi 1x/hari/ minggu/bln 1x/hari/ minggu/bln

Konsistensi feces Lunak / keras / … Lunak / keras /….

Warna Cokelat Cokelat

Bau Normal Normal

Kesulitan BAB Tidak Tidak

Ket : Ket :

Upaya mengatasi

Buang Air Kecil (BAK):

Frekuensi Kurang Lebih 5 .x/hari/ minggu/bln Kurang Lebih 5 .x/hari/ minggu/bln

Jumlah 250ml 250 ml

Warna Kuning / coklat / hitam / Kuning / coklat / hitam /

………………
…………………

Bau Pesing Pesing

Kesulitan BAK Ya / tidak Ya / tidak

Ket : Ket :

Upaya mengatasi

IX. POLA TIDUR-ISTIRAHAT

NO SMRS MRS

1 Tidur siang Jam ……………….s/d………………………. Jam ……………….s/d……………………….

Nyaman / tidak nyaman setelah tidur Nyaman / tidak nyaman setelah

43
 tidur

2 Tidur malam Jam 10 s/d 6 Pagi Jam 10 s/d 6 Pagi

Nyaman / tidak nyaman setelah tidur Nyaman / tidak nyaman setelah

tidur

3 Kebiasaan Ada / tidak ada, Ada / tidak ada,

sebelum Ket : Ket :

tidur

4 Kesulitan Ada / tidak ada, Ada / tidak ada,

tidur Ket : Klien sering Ket : Klien sering

bergadang karena bergadang karena
mengkonsumsi ARV mengkonsumsi ARV
Pada tengah malam Pada tengah malam
Upaya
5 mengatasi

X. POLA KEBERSIHAN DIRI

NO SMRS MRS

1 Mandi … 3x/hari /mgg /bln 3 x/hari /mgg

Sabun : ya / tidak /bln
Sabun : ya / tidak

2 Handuk Ya / tidak Ya / tidak

Pribadi / bergantian Pribadi / bergantian

3 Keramas 3 x/hari / mgg / 3 x/hari / mgg /

bln bln
Shampoo : ya / tidak Shampoo : ya / tidak

4 Gosok gigi … x/hari / mgg / bln … x/hari / mgg /

Pasta gigi : ya / tidak bln
Sikat gigi : pribadi / bergantian Pasta gigi : ya / tidak
Sikat gigi : pribadi / bergantian

5 Kesulitan Ya / tidak Ya / tidak

Ket : Ket :

43
 6 Upaya
mengatasi

XI. POLA TOLERANSI-KOPING STRESS

a. Pengambil keputusan : sendiri (√) / dibantu orang lain ( ) sebutkan
Klien mengatakan selalu mengambil keputusan sendiri
b. Masalah utama terkait dengan perawatan di RS / penyakit : biaya / perawatan diri / lain-
Lain Klien mengatakan sangat takut dan cemas jika ada orang lain yang mengetahui penyakitnya.
c. Hal yang biasa dilakukan jika mengalami stress/ masalah : Klien Mengatakan biasanya mencari hiburan dengan
pergi kepantai
d. Harapan setelah menjalani perawatan : Klien mengatakan berharap setelah menjalani perawatan kondisinya
tetap baik dan stabil
e.Perubahan yang dirasakan setelah sakit : Klien mengatakan sering cemas

XII. POLA PERAN HUBUNGAN

a. Peran dalam keluarga :
b. Sistem pendukung : suami / istri / anak / tetangga / teman / saudara / tidak ada / lainnya,
sebutkan…..
c. Masalah peran/ hubungan dengan keluarga selama perawatan di RS : ada / tidak , ket :Klien mengatakan
cemas jika keluarganya mengetahui penyakitnya.
d.Upaya untuk mengatasi : Klien selalu menyembunyikan penyakitnya

XIII. POLA KOMUNIKASI

a. Bahasa utama : Indonesia/ daerah / lain-lain . ket :Klien menggunakan Bahasa Bali
b. Bicara : normal / tidak jelas / berputar-putar / mengerti pembicaraan orang lain
c. Tempat tinggal : sendiri / kos / asrama / bersama orang lain, yaitu Orang tua
d. Penghasilan keluarga :
( √) < Rp.500.000 ( ) Rp. 3 juta – 5 juta
( ) Rp. 1 juta – 1,5 juta ( ) Rp. 5 juta – 8 juta
( ) Rp. 1.5 juta – 3 juta ( ) > Rp. 8 juta

XIV. POLA SEKSUALITAS

a. Masalah hubungan seksual selama sakit : ada / tidak ada
b. Upaya mengatasi :

XV. POLA NILAI & KEPERCAYAAN

a. Apakah Tuhan, agama penting untuk anda : ya / tidak, ket : .........................................
b. Kegiatan agama yang dilakukan selama di RS :

XVI. PEMERIKSAAN FISIK

1) Keadaan Umum :

a. Kesadaran : compos mentis/ somnolen / stupor / semi koma / koma

44
b. GCS

45
 .
c. TTV : - TD: 120/70 mmHg;

- Nadi : x/m

- Suhu : oC

- Pernafasan : x/m

2) Kepala & Leher

A.Kepala

Keluhan : pusing / sakit kepala / migren / lainnya, ket

................................................................................................

Inspeksi :
bentuk

Distribusi rambut : rata / tidak rata / botak / lainnya

...................................................................................................

Warna kulit
kepala : Putih
Bersih
Kebersihan
kulit kepala :
Sangat bersih
: massa abNormal : ada / tidak, ket
Palpasi ..............................................................................................................

Krepitasi :- / + , ket

Nyeri tekan :- / + , ket

B. Mata

Visus : …….....ka / …………….ki; Lapang pandang : normal/ menyempit / melebar /

...............................
Inspeksi : Bentuk Simetris

Konjunctiva = anemis : ….ka/….ki sclera = icterik : ….ka/….ki

Palpebra = edema : ….ka/….ki ; lesi : ….ka/….ki

Perdarahan =
45
….ka/….ki

46
Pupil = (….ka/….ki) reaksi thd
cahaya ( ) isokoor ( / ) miosis

( ) Pin
point ( ….ka/….ki) midriasis

Tanda
peradangan : -
/ + ,

Fungsi penglihatan : baik / kabur

lainnya

Penggunaan
alat bantu : ya / tidak, ket :

( ) minus
….ka/….ki ; ( ) plus ….ka/….ki ; ) silinder ….ka/….ki
(
C.Hidung

Inspeksi : Bentuk :………warna : normal / kebiruan/ kemerahan/ lainnya

............................................
Perdarahan : -

Palpasi : Nyeri tekan : -

D.Mulut &
Tenggorokan

Inspeksi :

Warna bibir : normal / pucat / sianosis / lainnya

Mukosa bibir : lembab / kering / pecah-pecah, ket

Mukosa dalam : lesi/ ulkus / kemerahan / lainnya
Gigi : utuh / ompong / berlubang / kotor , ket
Gusi : normal / lesi / bengkak / perdarahan , ket

46
 Lidah : normal / bersih / kotor / ……………………………….

Warna lidah :Merah Muda

Pembengkakan tonsil : -

Sakit tenggorok : -

Gangguan bicara : -

E.Telinga

Inspeksi :

Bentuk : Simetris

Warna :Putih bersih

Posisi : Sejajar / Tidak sejajar dengan sudut mata

Perdarahan : - , massa : -

Serumen :- , warna : jernih

Aroma : tidak berbau

Palpasi :Nyeri :-

Gg pendengaran :- ; Alat bantu dengar : -, ket ...........................................................................

Tes rinne : …ka / ki ; weber :…...... ; scwabach : ..........

..
F.Leher

Inspeksi/ Palpasi :
Kekakuan : -

JVD : -

Deviasi trakea : - Pembesaran

kelj. Tyroid : - Pembesaran

kelj.limfe : - Nyeri : -

3) Dada/ Thorax Inspeksi :

47
Bentuk dada : normal / barrel chest / lainnya

Warna kulit dada : normal / kemerahan / kebiruan / lainnya

Kondisi kulit dada : intake / lesi / abrasi / ulkus / lainnya

Ekspansi dinding dada : simetris

Tanda peradangan :-

Otot bantu nafas : retraksi interostae : -

retraksi suprasternal :-

Palpasi :

Massa abnormal : - / , ket : mobilisasi / terfiksasi ; ukuran :

Krepitasi : - ;

Nyeri tekan : - ; edema : - ; emfisema sub cutis : -

Letak ictus cordis :

Taktil fremitus :

Auskultasi:

JANTUNG

Aortic : ……………… Tricuspidal : ................................

Pulmonal : ....................... Mitral : .......................................

BJ abnormal : - / + , murmur / gallop / lainnya ........................................................................................................

PARU :

Suara nafas : normal / abnormal, ket : di daerah .......................................................................................................

Jenis suara nafas normal yang ditemukan:

Wheezing :-/+ Rhonki : -/+ Rales :-/+ Crakles : -/+

Perkusi :

JANTUNG

48
 Pekak / lainnya , …………………………………

Batas jantung : normal / melebar / menyempit , ket

...................................................................................................

PARU

sonor / hipersonor / pekak / tympani , ket

4) Payudara & Ketiak

Inspeksi : Ukuran & bentuk : simetris / asimetris , ket .......................................................................

Putting susu : menonjol / tenggelam / lainnya ...................................................................

Kondisi kulit : bersih / kotor / lainnya ................................................................................

Palpasi : Edema : - / + , ket ...........................................................................................................

Massa abnormal : - / + , ket ............................................................................................

Nyeri : - / + , ket ............................................................................................................

5) Abdomen
Inspeksi :

Bentuk : normal/ buncit/ pot belly / lainnya ......................................................................

Bayangan vena abnormal (caput medussae) : - / +

Kondisi kulit : normal / lesi / abrasi / ulkus / striae / lainnya .............................................

Palpasi : Penegangan dinding abdomen : - / +

Edema : - / + , ket ………… ...................................................................................................

Nyeri tekan : - / + , ket ......................................................................................................

Massa abnormal : - / + , ket ..............................................................................................

Auskultasi: Bising usus : - / + , ket ......................................................................................................

Perkusi : tympani / hipertympani / pekak / lainnya ..........................................................................

6) Genetalia

49
 Inspeksi & Palpasi (wanita) :

Perineum : bersih / kotor / lesi / luka / nyeri / lainnya

................................................................................................

Labia mayora : simetris / asimetris / bersih / kotor / nyeri / lainnya

..........................................................................

Labia minora : simetris / asimetris / bersih / kotor / nyeri / lainnya

...........................................................................

Orificium urethra : rabas / lesi / edema / lainnya

........................................................................................................

Canal inguinal : normal / hernia / lainnya

Inspeksi & Palpasi (pria) :

Kondisi kulit : bersih / kotor / lesi / luka / lainnya

........................................................................................................

Penis : normal / benjolan / lesi / lepuh / nyeri / lainnya

.............................................................................................

Orificium uretra : rabas / lesi / hipospadia / epispadia / lainnya

.................................................................................

Skrotum : normal / lesi / penebalan / pengerasan / lainnya

........................................................................................

Canal inguinal : normal / hernia / lainnya

7) Rectum & Anus

Inspeksi :
Kondisi kulit sekitar anal : normal / ruam / peradangan / lainnya
...............................................................................

Hemoroid : - / + , ket (eksternal / internal )

..............................................................................................................

Palpasi (rectal tusse):

Massa abnormal : - / + ; Nodul : - / + ; Nyeri : - / + ; Pembesaran prostat : - / +

8) Ekstremitas
Kontraktur : - / + , ket
………………

50
 Deformitas: - / + , ket ………………

Edema : - / + , ket …………………..

Nyeri / nyeri tekan : - / + , ket ...........................................................................................................

………………
Kekuatan otot :

Reflek : Bisep : + / ++/ +++/ ++++ Trisep : + / ++/ +++/ ++++

Patella : + / ++/ +++/ ++++ Achiles : + / ++/ +++/ ++++

Plantar (babinski ) : + / -
9) Kulit & Kuku
Kulit : Warna : normal / pucat / sianosis / kemerahan / lainnya ....................

Tekstur : lembut / kasar / lainnya ........................................................................

Jaringan parut : - / +

Turgor : …………………….. Suhu (akral) : ..............................................................................

Kuku : Warna : ……………………….. Cappilary Refill Time (CRT) : .................................

Bentuk : normal / jari tabuh / lainnya .................................................................................

XVII. PEMERIKSAAN PENUNJANG

(lampirkan)

XVIII. Dx. MEDIS/ Dx Keperawatan berkaitan dg kebutuhan dasar manusia.

XIX. TERAPI/ PENGOBATAN (sebutkan nama obat dan dosis)/ tindakan keperawatan scr mandiri

(lampirkan)

51
 CONTOH RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

NO. DIAGNOSA PERENCANAAN

KEPERAWATAN TUJUAN& INTERVENSI RASIONAL

(dengan NANDA 2015) KRITERIA (NIC)
HASIL (NOC)

52
TGL Diagnosa IMPLEMENTASI EVALUASI Paraf
CONTOH RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
S
O
A
P

53