Anda di halaman 1dari 15

Format Dokumentasi Asuhan Keperawatan

Praktik Klinik Keperawatan Dasar dan Dasar Keperawatan


NAMA MAHASISWA :.....................................................
NIM :.....................................................
RUANGAN :..................................................... RSUD :.........................................................
TGL PENGKAJIAN :..................................................... JAM :........................ WIB

I. IDENTITAS KLIEN

Nama :................................................................................. No. RM :..................................

Umur :.................................................................................

Jenis Kelamin :.................................................................................

Agama :.................................................................................

Alamat :.................................................................................

Pendidikan :.................................................................................

Suku Bangsa :.................................................................................

Penanggung :  ASKES  JAMSOSTEK  JAMKESMAS  SENDIRI ……………………..

II. RIWAYAT KEPERAWATAN

A. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG (RPS)

1. Keluhan utama
:............................................................................................................................................................

2. Alasan masuk RS
:............................................................................................................................................................

.............................................................................................................................................................

.............................................................................................................................................................

..............................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................

3. Riwayat Perawatan :.............................................................................................................................

Di RS saat ini ...............................................................................................................................

...............................................................................................................................

...............................................................................................................................

Dept. Dasar Keperawatan dan Keperawatan Dasar


PSIK STIKES Kendal tahun 2009
Format Dokumentasi Asuhan Keperawatan
Praktik Klinik Keperawatan Dasar dan Dasar Keperawatan

B. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

1. Riwayat penyakit dahulu

...............................................................................................................................................................

..............................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................

..............................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................

2. Riwayat Alergi
..............................................................................................................................................................
:.............................................................................................................................................................

3. Kebiasaan :  Merokok  Minum Miras  Penggunaan Psikotropika

 Fast food  ...........................................................................................................

C. RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

1. Riwayat penyakit
:............................................................................................................................................................

yg sama dgn Klien ...............................................................................................................................

2. Riwayat Penyakit keluarga


:............................................................................................................................................................

.............................................................................................................................................................

.............................................................................................................................................................

3. Penyakit keturunan :.............................................................................................................................

..............................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................

D. GENOGRAM

KETERANGAN

 : laki-laki

O : wanita

: meninggal

: menikah

Dept. Dasar Keperawatan dan Keperawatan Dasar


PSIK STIKES Kendal tahun 2009
Format Dokumentasi Asuhan Keperawatan
Praktik Klinik Keperawatan Dasar dan Dasar Keperawatan
: keturunan

: serumah

 : klien

III. OBSERVASI DAN PEMERIKSAAN FISIK

A. Keadaan Umum

Penampilan umum :..............................................................................................................................

...............................................................................................................................

Tingkat kesadaran :..............................................................................................................................

Tanda Tanda Vital : Blood Presure :...............mm/Hg Respiratory Rate :....................X/mnt

Temperature :……..°C Pulse Rate :....................X/mnt

Berat badan :........................Kg Tinggi Badan :........................cm

Orientasi : Waktu :...........................................................................................................

Tempat :...........................................................................................................

Orang :...........................................................................................................

B. Pemeriksaan Head to Toe

1. Kepala

Rambut : Warna Mudah dicabut Tidak mudah dicabut

Kebersihan :………………….

Telinga : Bentuk :…………….

Kebersihan:……………

Kemampuan mendengar:……………

Mata : Cowong  Tdk cowong

Sklera :  Ikterik  Putih  Merah  Kemerahan

Conjunctiva :  Anemis  Merah muda

Pupil :  Isokor  Anisokor  Miosis Midriasis

Kemampuan melihat/ lapang pandang :………………………………

Hidung :  Pernapasan cuping hidung  Epistaksis  Polip

Mulut : a. Bibir :  Sianosis  Kering  Lembab  Stomatitis

 Lesi bibir

Dept. Dasar Keperawatan dan Keperawatan Dasar


PSIK STIKES Kendal tahun 2009
Format Dokumentasi Asuhan Keperawatan
Praktik Klinik Keperawatan Dasar dan Dasar Keperawatan
b. Mukosa :  Kering  Lembab

c. Rongga mulut :  Lidah kotor  Gigi karies  Gigi ompong

 Radang tenggorok

Wajah : ...........................................................................................................................................

Keluhan :.............................................................................................................................................

2. Leher :  Pembesaran kelenjar limfe  Pembesaran kelenjar tiroid  Kaku kuduk

 Peningkatan JVP

Keluhan : ……………………………………………………………………………………….

3. Payudara dan ketiak :  Massa  Lesi  Nyeri tekan

Keluhan :………………………………………………………………………………………..

4. Dada

I :  Ekspansi dada simetris  Kifosis  Pigeon chest  Lordosis

 Funnel chest  Skoliosis  Barrel chest  Pulsasi apikal

Pal :  Nyeri tekan  Massa Ekspansi simetris  Pulsasi apikal

Taktil fremitus :……………………………………..

Per :  Resonan  Konsolidasi  Hiperesonan

 Redup jantung pada IC…………………….

A :  Vesikuler  Bronkovesikuler  Bronkhial  Trakheal

 Mengi  Krekels  Bunyi gesekan pleural

 S1 “LUP”  S2 “DUP”  S3  S4

Keluhan : ………………………………………………………………………………………

5. Abdomen

I :  Buncit  Datar

A :  Peristaltik normal  Hipoperistaltik  Hiperperistaltik

Per :  Timpani  Pekak alih  Redup  Hipertimpani

Pal :  Hepatomegali  Splenomegali  Nyeri tekan  Supel

 Distensi

Keluhan :…………………………………………………………………………………………

6. Genital :  JK laki2  JK perempuan  Bersih  Kotor  Sirkumsisi

Dept. Dasar Keperawatan dan Keperawatan Dasar


PSIK STIKES Kendal tahun 2009
Format Dokumentasi Asuhan Keperawatan
Praktik Klinik Keperawatan Dasar dan Dasar Keperawatan
 Menstruasi (siklus :…..hari)

Keluhan : …………………………………………………………………………………

7. Rectal :  Bersih  Haemoroid  Kemerahan  Melena

Keluhan : ……………………………………………………………………………………

8. Muskuloskeletal :  Kekuatan otot :………………….

 Parese  Hemiparese  Hemiplegi  Fraktur  Krepitasi

9. Integumen : Eritema  Nodula  Bula Vistula  Ulkus

 Jahitan :…………cm

10. Neurologi : GCS : E:……..V:……..M :……….

 Refleks patologis tdk ada  Refleks patologis ada :………………

Fungsi syaraf :

NI :  Normal  Gangguan

NII :  Normal  Gangguan

N III :  Normal  Gangguan

N IV :  Normal  Gangguan

N V :  Normal  Gangguan

N VI :  Normal  Gangguan

N VII :  Normal  Gangguan

N IX :  Normal  Gangguan

NX :  Normal  Gangguan

N XI :  Normal  Gangguan

Keluhan : ………………………………………………………………………………………

IV. POLA GORDON

A. Pola Persepsi Kesehatan dan Pengelolaan Kesehatan

1. Persepsi pasien tentang kesehatan diri :

2. Pengetahuan dan persepsi tentang penyakitnya :

3. Upaya yang dilakukan dalam mempertahankan kesehatan :

 Gizi yang adekuat  pemeriksaan kesehatan berkala

Dept. Dasar Keperawatan dan Keperawatan Dasar


PSIK STIKES Kendal tahun 2009
Format Dokumentasi Asuhan Keperawatan
Praktik Klinik Keperawatan Dasar dan Dasar Keperawatan
 Perawatan kebersihan diri  Imunisasi

4. Kemampuan pasien untuk mengontrol kesehatan yang dilakukan bila sakit :

5. Kebiasaan hidup :

 Konsumsi obat-obatan/ jamu

 Konsumsi alcohol

 Konsumsi rokok

 Konsumsi kopi

 Olahraga

6. Faktor social ekonomi yang berhubungan dengan kesehatan :

B. Pola Nutrisi Metabolik

1. Pola makan: Sebelum sakit : Frekuensi :

Porsi makan :

Jenis :

Selama sakit : Frekuensi :

Porsi makan :

Jenis :

2. Keadaan sakit mempengaruhi pola makan/ minum :  Ya  Tidak

3. Makanan yang disukai :

4. Makanan yang tidak disukai :

5. Keyakinan/ kebudayaan yang dianut yang mempengaruhi diit :

6. Kebiasaan mengkonsumsi vitamin :  Ya  Tidak Jenis :……..Jumlah :……

7. Ada penurunan BB :  Ya  Tidak

8. Minum : Frekuensi :……….x/hr Jenis :…………. Jumlah :………

9. IVFD (Intra Venous Fluid Drip) :……………………

10. Keluhan :……………………………………………………………………………

C. Pola Eliminasi

1. Eliminasi Alfi : Frekuensi :

Warna :

Konsistensi :

Keluhan : …………………………………………………………………………..

2. Eliminasi Uri : Frekuensi :

Warna :

Jumlah :
Dept. Dasar Keperawatan dan Keperawatan Dasar
PSIK STIKES Kendal tahun 2009
Format Dokumentasi Asuhan Keperawatan
Praktik Klinik Keperawatan Dasar dan Dasar Keperawatan
Keluhan : …………………………………………………………………………..

D. Pola Aktivitas Latihan

1. Kegiatan dalam pekerjaan :

2. Olahraga yang dilakukan :

3. Keluhan :

E. Pola Istirahat Tidur

1. Kebiasaan tidur : Sebelum sakit :…………jam/hari.

Selama sakit :…………jam/hari.

2. Gangguan tidur :  Ada :………..  Tdk ada

F. Pola Kognitif Perseptual

1. Alat Bantu yang digunakan :  Kaca mata  Alat Bantu dengar

2. Kemampuan kognitif yang mengalami kemunduran :

 Kemampuan mengingat/ memory  Bicara dan memahami pesan yang diterima

 Mengambil keputusan sendiri

3. Persepei terhadap nyeri :

P :

Q :

Q :

R :

S :

T :

4. Keluhan :………………………………………………………………………………….

G. Pola Konsep Diri

1. Harapan setelah mendapat perawatan :

2. Status emosi :  Sedih  Marah  Gembira  Curiga

3. Konsep diri :

a. Citra diri :

b. Identitas :

c. Peran :

d. Ideal diri :

e. Harga diri :

H. Pola Peran Dan Hubungan

1. Kemampuan berkomunikasi :  Relevan  Jelas  lainnya :………………..


Dept. Dasar Keperawatan dan Keperawatan Dasar
PSIK STIKES Kendal tahun 2009
Format Dokumentasi Asuhan Keperawatan
Praktik Klinik Keperawatan Dasar dan Dasar Keperawatan
2. Orang terdekat :

3. Sulit berhubungan dengan :

4. Dukungan keluarga :  Aktif  Kurang  Tidak ada

5. Dukungan kelompok/ masyarakat :  Aktif  Kurang  Tidak ada

6. Reaksi selama interaksi :  Kooperatif  Bermusuhan  Defensif  Aktif


 Curiga

I. Pola Seksual dan Reproduksi

Gangguan hubungan seksual :  Ada :………………..  Tidak

J. Pola Koping dan Toleransi Stress

1. Mengambil keputusan :  Sendiri  Dibantu

2. Koping menghadapi stressor :  Adaptif :……………  Maladaptif :………………

K. Pola Nilai dan Kepercayaan

1. Konsep tentang penguasa kehidupan :  Tuhan  Allah  Dewa

 Lainnya :…….

2. Ritual :  Sholat  Baca kitap suci  Lainnya :…………….

3. Upaya kesehatan yang bertentangan dengan keyakinan :  Ada :……………  Tdk ada

4. Motifasi untuk sembuh :  Ada  Tdk ada

5. Persepsi teehadap penyebab penyakit :  Hukuman  Cobaan  Lainnya :………..

V. PEMERIKSAAN PENUNJANG

A. Pemeriksaan laboratorium

...................................................................................................................................................................

...................................................................................................................................................................

...................................................................................................................................................................

...................................................................................................................................................................

...................................................................................................................................................................

B. Pemeriksaan Radiologi

...................................................................................................................................................................

...................................................................................................................................................................

...................................................................................................................................................................

...................................................................................................................................................................

C. ECG

Dept. Dasar Keperawatan dan Keperawatan Dasar


PSIK STIKES Kendal tahun 2009
Format Dokumentasi Asuhan Keperawatan
Praktik Klinik Keperawatan Dasar dan Dasar Keperawatan
...................................................................................................................................................................

D. ……………………

...................................................................................................................................................................

...................................................................................................................................................................

E. THERAPY MEDIS

IVFD :..............................................................................................................................................

Injeksi :..............................................................................................................................................

................................................................................................................................................

................................................................................................................................................

................................................................................................................................................

Per Oral :..............................................................................................................................................

................................................................................................................................................

................................................................................................................................................

................................................................................................................................................

................................................................................................................................................

………………..,…….………….2009

Mahasiswa,

NIM………………………………......

Dept. Dasar Keperawatan dan Keperawatan Dasar


PSIK STIKES Kendal tahun 2009
Format Dokumentasi Asuhan Keperawatan
Praktik Klinik Keperawatan Dasar dan Dasar Keperawatan

F. ANALISA DATA

Nama klien :................................................ Tanggal :.....................................................

No. RM :................................................ Jam :.....................................................

No Data Fokus Penyebab Masalah

G. DIAGNOSA KEPERAWATAN DAN PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Diagnosa Keperawatan

.................................................................................................................................................................

.................................................................................................................................................................

.................................................................................................................................................................

.................................................................................................................................................................

.................................................................................................................................................................

2. Prioritas Diagnosa Keperawatan

.................................................................................................................................................................

Dept. Dasar Keperawatan dan Keperawatan Dasar


PSIK STIKES Kendal tahun 2009
Format Dokumentasi Asuhan Keperawatan
Praktik Klinik Keperawatan Dasar dan Dasar Keperawatan
.................................................................................................................................................................

.................................................................................................................................................................

.................................................................................................................................................................

.................................................................................................................................................................

Dept. Dasar Keperawatan dan Keperawatan Dasar


PSIK STIKES Kendal tahun 2009
Format Dokumentasi Asuhan Keperawatan
Praktik Klinik Keperawatan Dasar dan Dasar Keperawatan
H. RENCANA INTERVENSI KEPERAWATAN

Nama klien :................................................ Tanggal :.....................................................

No. RM :.................................................. Jam :.......................................................

Ttd
No Diagnosa Keperawatan Tujan Rencana Intervensi Rasional Dan
Nama

Dept. Dasar Keperawatan dan Keperawatan Dasar


PSIK STIKES Kendal tahun 2009
Format Dokumentasi Asuhan Keperawatan
Praktik Klinik Keperawatan Dasar dan Dasar Keperawatan
I. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Nama klien :................................................ Tanggal :.....................................................

No. RM :.................................................. Jam :.......................................................

TTD
Tanggal & No.
IMPLEMENTASI RESPON HASIL dan
Jam Dx
Nama

Dept. Dasar Keperawatan dan Keperawatan Dasar


PSIK STIKES Kendal tahun 2009
Format Dokumentasi Asuhan Keperawatan
Praktik Klinik Keperawatan Dasar dan Dasar Keperawatan

J. CATATAN PERKEMBANGAN

Nama klien :................................................ Tanggal :.....................................................

No. RM :.................................................. Jam :.......................................................

TTD
Tanggal & No.
EVALUASI dan
Jam Dx
Nama

Dept. Dasar Keperawatan dan Keperawatan Dasar


PSIK STIKES Kendal tahun 2009
Format Dokumentasi Asuhan Keperawatan
Praktik Klinik Keperawatan Dasar dan Dasar Keperawatan

Dept. Dasar Keperawatan dan Keperawatan Dasar


PSIK STIKES Kendal tahun 2009