FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN

(Tuliskan gangguan systemnya) Contoh : ASUHAN KEPERAWATAN KEPADA TN.U DENGAN GANGGUAN SISTEM PERKEMIHAN

PENGKAJIAN
1. IDENTITAS a. Klien - Nama lengkap - Umur - Agama - Jenis kelamin - Pendidikan - Pekerjaan - Alamat - No Register RS - Tanggal masuk rumah sakit b. Penanggung jawab - Nama - Umur - Alamat - Hubungan dengan klien

: : : : : : : : :

: : : :

2. RIWAYAT PENYAKIT a. Keluhan utama ...........(keluhan yang membuat klien masuk rumah sakit) b. Riwayat Penyakit sekarang (kronologis dari sebelum masuk rumah sakit sampai saat ini) c. Riwayat keluarga .(genogram minimal 3 keturunan) 3. RIWAYAT PSIKOSOSIALSPIRITUAL a. Riwayat psikologis : kepribadian, temperamen, koping individu, persepsi klien terhadap penyakitnya, (di rumah dan RS) b. Riwayat Sosial : pergaulan, lingkungan keluarga (di rumah dan RS) c. Riwayat spiritual : kebiasaan menjalankan spiritual di rumah dan di rumah sakit 4. PEMERIKSAAN FISIK Head to toe dikaji dan pada system yang bermasalah dikaji secara lebih detail, misal pasien dg tumor prostat maka system perkemihan di kaji detail a. Panca indera : penglihatan, penciuman b. Sistem pernafasan : dari hidung sampai paru c. Sistem pencernaan : dari mulut sampai anus d. Sistem musculoskeletal : dari tulang sampai otot e. Sistem cardiovaskuler : dari jantung sampai pembuluh perifer f. Sistem perkemihan : dari ginjal sampai ke uretra g. Sistem reproduksi : dari kelamin sampai anus h. Sistem syaraf : syaraf cranial dan spinal i. Sistem integument : kulit, rambut, kuku, mulut, gigi j. Sistem endokrin : tiroid, hipofisis, paratiroid, tymus, gaster, usus, adrenal, ovarium

Panitia PRAKTEK BELAJAR KLINIK-1/2011

5. AKTIVITAS KESEHARIAN (ADL) Activity Daily Living : ADL DI RUMAH Saat sehat) DI RUMAH SAKIT (Saat sakit) Nutrisi Eliminasi : BAB, BAK Personal hygene Istirahat tidur Aktivitas 6. PEMERIKSAAN PENUNJANG - Laboratorium - Rontgen - CT Scan - EEG - EKG - Dll yang dilakukan kepada pasien 7. TERAPI YANG DIDAPAT - Obat-obatan yang sudah masuk/diberikan - Cairan infuse yang sudah masuk - Kalo dapat tranfusi, bronchodilator, dllsemua di tulis

ANALISA DATA
Semua data senjang yang ada di pengkajian di kumpulkan dan dipilah-pilah untuk merunut pada masalah yang spesifik DATA SENJANG ETIOLOGI MASALAH

ASUHAN KEPERAWATAN
DIAGNOSA KEPERAWATAN TUJUAN DAN KRITERIA HASIL PERENCANAAN INTERVENSI RASIONALISASI IMPLEMENTASI EVALUASI

CATATAN PERKEMBANGAN
SOAPIE tiap hari untuk tiap diagnose yang muncul Tanggal dan Jam : S : (data subjektif) O : (data objektif) A : Masalah teratasi/belum teratasi P : Intervensi dihentikan/dilanjutkan/dimodifikasi 2

Panitia PRAKTEK BELAJAR KLINIK-1/2011