FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN (ICU)

No. RM :………………………..
Tanggal : ………………………..
Tempat : ……………………..

I. DATA UMUM
1. Identitas Klien
Nama : ……………………… Umur :………………………
Tempat/Tanggal lahir : ……………………… Jenis kelamin : L / P / ………
Status perkawinan : M / BM / J / D Agama:………………………
Pendidikan terakhir : ……………………… Suku :………………………
Pekerjaan : ……………………… Lama bekerja :………………
Alamat : ………………………… Telp. ……………….............
Tanggal masuk RS : ……………………… Ruangan : ………………
Golongan darah : ……………………… Sumber info : ………………

2. Penanggung jawab / pengantar

Nama : ……………………… Umur : ……………
Pendidikan terakhir : ……………………… Pekerjaan : ……………
Hubungan dengan klien : ………………………
Alamat : ………………………… telp :. ……………

II. RIWAYAT KESEHATAN SAAT INI

1. Keluhan utama : ………………………………………………………………

2. Alasan masuk RS : ……………………………………………………………….

………………………………………………………………..
………………………………………………………………..
3. Keluhan saat ini
Provocative/Palliative : …………………………………………………..
Quality : ………………………………………… ……….
 Region : …………………………………………
Scale : …………………………………………
Timing : …………………………………………

III.RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU

1. Penyakit yang pernah dialami
Saat kecil / kanak-kanak : …………………………………………
Penyebab : ……………………………………………..
Riwayat perawatan : …………………………………………….
Riwayat operasi : …………………………………………….
Riwayat pengobatan : …………………………………………….

2. Riwayat alergi : …………………………………………………

……………………………………………………
3. Riwayat immunisasi : …………………… …………………………………
………………………………………………………..
4. Lain-lain : ………………………………………… ………

IV. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

V. RIWAYAT PSIKO-SOSIO-SPIRITUAL
1. Pola koping : …………………………………………
………………………………………………..
2. Harapan klien thd keadaan peny.-nya:…………………………………………
…………………………………………...
3. Faktor stressor : …………………………………………
…………………………………………..
4. Konsep diri : …………………………………………
…………………………………………..
5. Pengetahuan klien ttg penyakitnya : …………………………………………
………………………………………..
6. Adaptasi : …………………………………………
………………………………………….
7. Hubungan dengan anggota keluarga : …………………………………………
………………………………………….
8. Hubungan dengan masyarakat : …………………………………………
…………………………………………..
9. Perhatian thd org lain & lawan bicara:…………………………………………
………………………………………….
10. Aktifitas sosial : …………………………………………
………………………………………….
11. Bahasa yang sering digunakan : …………………………………………
…………………………………………….
12. Keadaan lingkungan : …………………………………………
………………………………………..
13. Kegiatan keagamaan / pola ibadah : …………………………………………
…………………………………………
14. Keyakinan tentang kesehatan : …………………………………………
VI. KEBUTUHAN DASAR / POLA KEBIASAAN SEHARI-HARI
A. Nutrisi
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit
1. Nafsu makan
2. Makanan yang disukai
3. Pola makan
4. Frekuensi makan
5. Makanan pantangan
6. Pembatasan pola
makan

B. Cairan
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit
1. Frekuensi minum
2. Minuman yang disukai
3. Minuman pantangan
4. Volume
5. Kebutuhan cairan

C. Eliminasi (BAB & BAK)

Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit
BAB (Buang Air Besar) :
1. Tempat pembuangan
2. Frekuensi (waktu)
3. Konsistensi
4. Kesulitan
5. Obat pencahar
BAK (Buang Air Kecil) :
1. Tempat pembuangan
2. Frekwensi
3. Warna dan Bau
4. Volume
5. Kesulitan
D. Istirahat tidur
 Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit
1. Jam tidur
a. Siang
b. Malam
2. Pola tidur
3. Kebiasaan sebelum tidur
4. Kesulitan tidur

E. Olah Raga
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit
1. Jenis olah raga
2. frekuensi
3. Kondisi setelah olahraga

F. Personal Hygiene
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit
1. Mandi
- Cara
- Frekuensi
- Alat mandi
2. Cuci rambut
- Frekuensi
- Cara
3. Gunting kuku
- Frekuensi
- Cara
4. Gosok gigi
- Frekuensi
- Cara

G. Aktifitas/Mobilitas Fisik
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit
1. Pengalaman bekerja
 2. Lama bekerja
3. Lama jam kerja
4. Jadwal Kerja

H. Rekreasi
Sebelum
Kondisi Saat Sakit
Sakit
1. Jenis rekreasi
2. Pelaksanaan

I. Riwayat alergi

VII.PEMERIKSAAN FISIK
Hari …………, tanggal ………………………, jam …………
1. Keadaan umum
Tingkat Kesadaran : ………………………………………
GCS :............................................................. (E,V,M)
BB/TB : ………………………………………
Vital sign : ………………………………………
……………………………………………..
……………………………………………..

2. Pengkajian Sistem (Review of Body System)

a. Sistem respirasi

Inspeksi :

Palpasi :
Auskultasi :

Perkusi :
b. Sistem kardiovaskuler
Inspeksi :

Palpasi :

Auskultasi :

Perkusi :

c. Sistem gastrointestinal
Inspeksi :

Auskultasi :

Perkusi :

d. Sistem Urinaria
Inspeksi :

Palpasi :

Auskultasi :

Perkusi :

e. Sistem Reproduksi
Inspeksi :

Palpasi :

Auskultasi :
 Perkusi :

f. Sistem Muskuloskeletal
Inspeksi :

Palpasi :

Auskultasi :

Perkusi :

g. Sistem neurologi
Inspeksi :

Palpasi :

Auskultasi :

Perkusi :

12 nervus cranial
1) Nervus I

2) Nervus II

3) Nervus III

4) Nervus IV

5) Nervus V

6) Nervus VI
 7) Nervus VII

8) Nervus VIII

9) Nervus IX

10) Nervus X

11) Nervus XI

12) Nervus XII

h. Sistem endokrin
Inspeksi :

Palpasi :

Auskultasi :

Perkusi :

i. Sistem indera (penglihatan)

Inspeksi :

Palpasi :

Auskultasi :

Perkusi :

j. Sistem indera(pendengaran)
Inspeksi :
 Palpasi :

Auskultasi :

Perkusi :

k. Lain-lain :

4. Pemeriksaan diagnostik (meliputi tanggal, hasil pemeriksaan, dan nilai normal)

5. Penatalaksanaan Medis (uraikan sesuai dengan anjuran medis)