FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN KELUARGA

A. IDENTITAS UMUM KELUARGA

1. Identitas Kepala Keluarga : Tn. R

Nama : Tn. R Pendidikan :

Umur : 50 tahun Pekerjaan :
Agama : Islam Alamat :
Suku :i Nomor Telpon :
2. Komposisi Keluarga :
No Nama L/P Umur Hub. Klg Pekerjaan Pendidikan
1.
2.
3.

3. Genogram :
 4. Type Keluarga :
a. Jenis type keluarga :
b. Masalah yang terjadi dg type tersebut:
5. Suku Bangsa :
a. Asal suku bangsa: Ternate, Indonesia
b. Budaya yang berhubungan dgn kesehatan:
…………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………...
6. Agama dan kepercayaan yang mempengaruhi kesehatan :
………………………………………………………………………………………
7. Status Sosial Ekonomi Keluarga :
a. Anggota keluarga yang mencari nafkah: Tn. S (suami)
b. Penghasilan: ……………………………………………..
c. Upaya lain: …………………………………………….
d. Harta benda yang dimiliki (perabot, transportasi, dll) :
……………………………………………………………..
e. Kebutuhan yang dikeluarkan tiap bulan: ……………………………
………………………………………………..
8. Aktivitas Rekreasi Keluarga : …………………………………………..
…………………………………………………………………….

B. RIWAYAT DAN TAHAP PERKEMBANGAN KELUARGA

1. Tahap perkembangan keluarga saat ini (ditentukan dengan anak tertua):
………………………………………………………………………………………
2. Tahap perkembangan keluarga yang belum terpenuhi dan kendalnya:
……………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
3. Riwayat kesehatan keluarga inti:
a. Riwayat kesehatan keluarga saat ini : ………………………………..
…………………………………………………………………………
b. Riwayat penyakit keturunan: …………………………………………
………………………………………………………………………
 c. Riwayat kesehatan masing-masing anggota keluarga

Imunisasi
Tindakan
Keadaan (BCG/Polio/ Masalah
No Nama Umur BB Yang telah
Kesehatan DPT/HB/ kesehatan
dilakukan
Campak
1.
2.
3.

d. Sumber pelayanan kesehatan yang dimanfaatkan : …………………

……………………………………………………………………….
4. Riwayat kesehatan keluarga sebelumnya:
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………

C. PENGKAJIAN LINGKUNGAN
1. Karakteristik Rumah
a. Luas rumah : ………………………………………………………….
b. Type rumah : …………………………………………………………
c. Kepemilikan : …………………………………………………………
d. Jumlah dan ratio kamar/ruangan : ………………………………........
e. Ventilasi/candela : ……………………………………………….........
f. Pemanfaatan ruangan : …………………………………………………
g. Septic tank : ada/tidak, ……….. letak ………………………………...
h. Sumber air minum : ……………………………………………………
i. Kamar mandi/WC : ……………………………………………………
j. Sampah:…………………………………limbah RT ………………….
k. Kebersihan lingkungan : ……………………………………………….
2. Karakteristik Tetangga dan Komunitas RW
a. Kebiasaan :
b. Aturan/kesepakatan:……………………………………………………
…………………………………………………………………………
c. Budaya: ………………………………………………………………...
3. Mobilitas Geografis Keluarga: ……………………………………………..
4. Perkumpulan Keluarga dan Interaksi dengan Masyarakat
……………………………………………………………………………...
5. System Pendukung Keluarga
 ………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………

D. STRUKTUR KELUARGA
1. Pola/cara Komunikasi Keluarga :
2. Struktur Kekuatan Keluarga: ………………………………………………
……………………………………………………………………………
3. Struktur Peran (peran masing/masing anggota keluarga) : ………………
……………………………………………………………………………..
4. Nilai dan Norma Keluarga
…………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………….

E. FUNGSI KELUARGA
1. Fungsi afektif
………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………
2. Fungsi sosialisasi
a. Kerukunan hidup dalam keluarga : …………………………………..
b. Interaksi dan hubungan dalam keluarga : ……………………………..
c. Anggota keluarga yang dominan dalam pengambilan keputusan : …….
d. Kegiatan keluarga waktu senggang : ……………………………………
e. Partisipasi dalam kegiatan social : …………………………………..

3. Fungsi perawatan kesehatan

a. Pengetahuan dan persesi keluarga tentang penyakit/masalah kesehatan
keluarganya:……………………………………………………………
…………………………………………………………………………
b. Kemampuan keluarga mengambil keputusan tindakan kesehatan yang tepat:
……………………………………………………………………………….
………………………………………………………………
c. Kemampuan keluarga merawat anggota keluarga yang sakit:
……………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………
d. Kemampuan keluarga memelihara lingkungan rumah yang sehat:
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………
 e. Kemampuan keluarga menggunakan fasilitas kesehatan di masyarakat:
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………
4. Fungsi reproduksi
a. Perencanaan jumlah anak: ……………………………………………..
b. Akseptor : Tidak
c. Akseptor: Belum ……..., alasannya: …………………………………
d. Keterangan lain: ………………………………………………………

5. Fungsi ekonomi
a. Upaya pemenuhan sandang pangan : …………………………………
…………………………………………………………………………
b. Pemanfaatan sumber di msyarakat : ……………………………………
…………………………………………………………………………

F. STRES DAN KOPING KELUARGA

1. Stressor jangka pendek: ……………………………………………………
2. Stressor jangka panjang: …………………………………………………..
3. Respon keluarga terhada stressor: …………………………………………
4. Strategi koping: ……………………………………………………………
5. Strategi adaptasi disfungsional: …………………………………………

G. PEMERIKSAAN KESEHATAN PADA ANGGOTA KELUARGA YANG SAKIT

1. Pemeriksaan Umum :
Nama : ………………………………………………………………
Umur : ………………………………………………………………
L/P : ………………………………………………………………
Pendidikan : ………………………………………………………………
Pekerjaan : ……………………………………………………………

2. Pemeriksaan fisik (Head to toe) pada anggota kelurga yang sakit

No Nama TD N RR S BB TB
(mmHg) (x/menit) (x/menit) (OC) (Kg) (cm)
1.
Pemeriksaan a. Kepala
fisik 1) Rambut dan Kepala
 Inspeksi :
Palpasi :
Perkusi :
2) Mata
3) Hidung
4) Mulut
5) Telinga
b. Leher
Inspeksi :
Palpasi :
c. Dada
Inspeksi :
d. Abdomen
Inspeksi :
Palpasi :
Perkusi :
Auskultasi :
e. Estremitas
1) Ekstremitas atas
Inspeksi :
Palpasi :
auskultasi :
2) Ektremitas bawah
Inspeksi :
Palpasi :
Auskultasi :

3. Pemeriksaan penunjang
………………………………………………………………………..
4. Pengobatan
…………………………………………………………………………

H. HARAPAN KELUARGA
1. Terhadap masalah kesehatannya : ……………………………………..
2. Terhadap petugas kesehatan yang ada : ……………………………….
3.
 ANALISA DATA
No Data Etiologi Masalah
1. DS :
-
DO :
-
2. DS :
-
DO :
-

SKORING
1. Diagnose:
No Kriteria Skor Pembenaran
1.
2.
3.
4.
Total skor :

2. Diagnose:
No Kriteria Skor Pembenaran
1.
2.
3.
4.
Total Skor :

I. PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

1.
J. NURSING CARE PLAN
No Dianosa Keperawatan Tujuan dan Intevensi Keperawatan
Kriteria Hasil
1.
2.

K. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

No Tanggal & Implementasi Keperawatan Evaluasi
D Jam Keperawatan
X
S:
O:
A:
P:
S:
O:
A:
P: