FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN KELUARGA

I. IDENTITAS UMUM KELUARGA

a. Identitas Kepala Keluarga:
Nama : ……………….. Pendidikan : …………………
Umur : ……………….. Pekerjaan : …………………
Agama : ……………….. Alamat : …………………
Suku : ……………….. Nomor Telpon : …………………

b. Komposisi Keluarga:
L/ Hub.
No Nama Umur Pekerjaan Pendidikan
P Klg
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.

c. Genogram:
d. Type Keluarga:
a) Jenis tipe keluarga: ……………………………………………………
e. Suku Bangsa:
a) Asal suku bangsa: ...……………………………………………………
b) Budaya yang berhubungan dg kesehatan: …………………………...
…………………………………………………………………………………
………………………………………………………………….
f. Agama dan kepercayaan yang mempengaruhi kesehatan:
……………………………………………………………………………..
g. Status Sosial Ekonomi Keluarga:
a) Anggota keluarga yang mencari nafkah:………………………………
b) Penghasilan: ……………………………………………………………………
c) Upaya lain: ……………………………………………………………
d) Harta benda yang dimiliki (perabot, transportasi, dll)
…………………………………………………………………………
e) Kebutuhan yang dikeluarkan tiap bulan: ……………………………
…………………………………………………………………………
 …………………………………………………………………………
h. Aktivitas Rekreasi Keluarga:
……………………………………………………………………………
II. RIWAYAT DAN TAHAP PERKEMBANGAN KELUARGA
a. Tahap perkembangan keluarga saat ini (ditentukan dengan anak tertua):
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
b. Tahap perkembangan keluarga yang belum terpenuhi dan kendalanya:
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………

c. Riwayat kesehatan keluarga inti:

a) Riwayat kesehatan keluarga saat ini:
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
b) Riwayat penyakit keturunan:
………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………
c) Riwayat kesehatan masing-masing anggota keluarga
Imunisasi
Tindakan
Keadaan (BCG/Polio/ Masalah
No Nama Umur BB Yang telah
Kesehatan DPT/HB/ kesehatan
dilakukan
Campak

d) Sumber pelayanan kesehatan yang dimanfaatkan

…………………………………………………………………………
d. Riwayat kesehatan keluarga sebelumnya:
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………

III. PENGKAJIAN LINGKUNGAN

a. Karakteristik Rumah
a) Luas rumah: ……………………………………………………………
b) Type rumah: ……………………………………………………………
c) Kepemilikan:……………………………………………………………
 d) Jumlah dan ratio kamar/ruangan: ……………………………….…….
e) Ventilasi/cendela:………………………………………………………
f) Pemanfaatan ruangan: …………………………………………………
g) Septic tank: ada/tidak ……………letak ……...………………………
h) Sumber air minum: ……………………………………………………
i) Kamar mandi/WC: ……………………………………………………
j) Sampah:…………………………………limbah RT ………………….
k) Kebersihan lingkungan: ………………………………………………
…………………………………………………………………………
b. Karakteristik Tetangga dan Komunitas RW
a) Kebiasaan:………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
b) Aturan/kesepakatan:……………………………………………………
…………………………………………………………………………
c) Budaya: ………………………………………………………………...
c. Mobilitas Geografis Keluarga: ……………………………………………..
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
d. Perkumpulan Keluarga dan Interaksi dengan Masyarakat
……………………………………………………………………………...
e. System Pendudukung Keluarga
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………

IV. STRUKTUR KELUARGA

a. Pola/cara Komunikasi Keluarga: …………………………………………
b. Struktur Kekuatan Keluarga: ………………………………………………
……………………………………………………………………………
c. Struktur Peran (peran masing/masing anggota keluarga)
……………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
d. Nilai dan Norma Keluarga
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………
V. FUNGSI KELUARGA
a. Fungsi afektif
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………
b. Fungsi sosialisasi
a) Kerukunan hidup dalam keluarga: ……………………………………
b) Interaksi dan hubungan dalam keluarga: ………………………………
c) Anggota keluarga yang dominan dalam pengambilan keputusan: ……
d) Kegiatan keluarga waktu senggang: …………………………………..
e) Partisipasi dalam kegiatan social: ……………………………………...
c. Fungsi perawatan kesehatan
a) Pengetahuan dan persesi keluarga tentang penyakit/masalah kesehatan
keluarganya:……………………………………………………………
…………………………………………………………………………
b) Kemampuan keluarga mengambil keputusan tindakan kesehatan yang
tepat:……………………………………………………………………………
….………………………………………………………………
c) Kemampuan keluarga merawat anggota keluarga yang sakit:
……………………………………………………………………………….…
…………………………………………………………………
d) Kemampuan keluarga memelihara lingkungan rumah yang sehat:
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………
e) Kemampuan keluarga menggunakan fasilitas kesehatan di masyarakat
:…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………
d. Fungsi reproduksi
a) Perencanaan jumlah anak: ……………………………………………
b) Akseptor: Ya ………..yang digunakan……………... lamanya …….....
c) Akseptor: Belum ……..., alasannya: …………………………………
d) Keterangan lain: ………………………………………………………
e. Fungsi ekonomi
a) Upaya pemenuhan sandang pangan: …………………………………
…………………………………………………………………………
b) Pemanfaatan sumber di msyarakat: ……………………………………
…………………………………………………………………………
VI. STRES DAN KOPING KELUARGA
a. Stressor jangka pendek: ……………………………………………………
b. Stressor jangka panjang: …………………………………………………..
c. Respon keluarga terhada stressor: …………………………………………
d. Strategi koping yang digunakan :…………………………..………………
e. Strategi adaptasi disfungsional: ……………………………………

VII. PEMERIKSAAN FISIK

a. Identitas
Nama : ………………………………………………………………
Umur : ………………………………………………………………
L/P : ………………………………………………………………
Pendidikan : ………………………………………………………………
Pekerjaan : ………………………………………………………………
b. Keluhan/Riwayat Penyakit saat ini
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
Riwayat Penyakit Sebelumnya
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
Tanda-tanda vital: …………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
c. Kepala dan leher
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
d. Dada
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
e. Abdomen
 …………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………

f. Ekstremitas
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
g. Genetalia
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
h. Neurologi
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………

VIII. HARAPAN KELUARGA

a. Terhadap masalah kesehatannya: …………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
b. Terhadap petugas kesehatan yang ada: ……………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………

I. Analisa Data

No Data Etiologi Masalah

Subjektif:
Objektif:
II. Perumusan Diagnosa Keperawatan
No Diagnosa Keperawatan

III. Penilaian (Skoring) Diagnosa Keperawatan

Kriteria Skor Pembenaran

1. Sifat masalah
….
×1=
3

2. Kemungkinan
….
masalah dapat diubah ×2=
2

3. Potensi masalah
….
untuk dicegah ×1=
3

4. Menonjolnya ….
×1=
masalah. 2

Total Skor

IV. Diagnosa Keperawatan Berdasarkan Prioritas Masalah

…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
V. Rencana Asuhan Keperawatan Keluarga
 NO. Diagnosa Tujuan Kriteria Intervensi Rasional Paraf
Keperawatan Hasil

VI. Implementasi
No. Tanggal Diagnosa Keperawatan Implementasi Paraf
dan Waktu

VII. Evaluasi
Tanggal Nomor Diagnosa Evaluasi
dan Keperawatan
Waktu
S:
O:
A:
P:

LAPORAN PENDAHULUAN DAN RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

HOME CARE

TANGGAL/TANDA
TANGAN DAN NAMA
N
ASPEK YANG DI NILAI BOBOT PEMBIMBING
O
Ks. Ks.
Ks.2 Ks.4
1 3
1 Laporan Pendahuluan 25
 Kelengkapan patofisiologi dan pemeriksaan
penunjang
 Kelengkapan diagnosa awal
 Kelengkapan tindakan keperawatan
2 Pengkajian 25
a. Pengumpulan data
b. Analisa data
c. Diagnosa keperawatan
3 Perencanaan 25
 Prioritas masalah
 Tujuan
 Rencana keperawatan
 Rasional tindakan
4 Implementasi 25
 Prioritas tindakan
 Objektif
 Tepat
5 Evaluasi 25
 Re Assessment
 Interpretasi
 Planning
REKAPITULASI PENILAIAN RESPONSI ASUHAN KEPERAWATAN HOME
CARE

TANGGAL/TANDA TANGAN DAN

NAMA
BOBO
NO ASPEK YANG DINILAI PEMBIMBING
T
Kasus Kasus
Kasus 2 Kasus 3
1 4
Pengkajian :
 Pengumpulan data
1 25
 Analisis data
 Diagnosa Keperawatan
Perencanaan :
 Prioritas Masalah
2  Tujuan 25
 Rencana Keperawatan
 Rasional
Implementasi :
 Spesifikasi tindakan
3 25
 Objektif
 Tepat
Evaluasi :
 Re Assessment
4  Interpretasi 25
 Planning
 EVALUASI KETERAMPILAN KLINIK

NO ASPEK YANG DINILAI YA TIDAK

1 KOGNITIF (35%)
 Mampu menyebutkan Pengertian
 Mampu menyebutkan indikasi dilakukannya tindakan
 Mampu menyebutkan tujuan dilakukannya tindakan
 Mampu menyebutkan langkah-langkah pelaksanaan tindakan
 Mampu menyebutkan alat-alat yang dibutuhkan

2 PSIKOMOTOR (40%)
A. Persiapan Alat
B. Persiapan Tindakan
 VaLidasi intruksi dokter yang dilakukan
 Mempersiapkan alat sesuai dengan kebutuhan
C. Langkah – Langkah Pelaksanaan Tindakan

3 SIKAP/SOFT SKILL (25%)

 Menggunakan strategi dan tekhnik komunikasi verbal dan non
verbal yang sesuai.
 Menggunakan terminology kata yang tepat sehingga dapat
dimengerti oleh pasien dan keluarga
 Memperhatikan setiap respon pasien terhadap tindakan yang
dilakukan
 FORMAT PENILAIAN SEMINAR KELOMPOK

Skor / TTD
NO ASPEK YANG DINILAI
Pembimbing
Persiapan Proses Seminar (20%)
1  Penggunaan Media
 Lingkungan kondusif
 Alokasi waktu
 Kelengkapan Anggota
Presentasi (25%)
2  Pengulasan materi jelas dan menarik
 Interaktif
 Pengusaha Materi
 Kesimpulan
Substansi Materi / Makalahn (40%)
3  Topik Menarik, Sesuai Dengan Trend Dan Issue
 Sistematika Penulisan Masalah
 Kelengkapan / Kedalaman Materi
 Referensi / kepustakaan
4 Kemampuan menjawab pertanyaan audience (10%)
5 Kerjasama dalam kelompok (50%)

TOTAL
 MEMBERIKAN PENYULUHAN

NO ASPEK YANG DINILAI NILAI

I PERSIAPAN
 Identitas masalah
 Membuat SAP / SATPEL 30
 Penggunaan Metode
 Penggunaan Media
II PELAKSANAAN
 Melakukan pendekatan secara tetap
 Menjelaskan maksud dan tujuan
 Cara menyampaian
 Penggunaan bahasa 50
- Tepat dan benar
- Sistematis
- Mudah dimengerti
 Penggunaan alat peraga
 Asertif selama penyuluhan
 Mampu membangkitkan minat / motivasi peserta
penyuluhan
 Tidak kaku (luwes)
III EVALUASI
 Peserta kooperatif selama penyuluhan
 Mengerti isi penyuluhan 20
 Memiliki motivasi untuk melaksanakan
 Peserta mengajukan pertanyaan sesuai materi
penyuluhan
TOTAL
 FORMAT EVALUASI SIKAP

NILAI
NO ASPEK PENILAIAN BOBOT YANG
DICAPAI
KOMUNIKASI
Mahasiswa menunjukkan kemampuan
 Menciptakan interaksi dengan pasien / keluarga dengan
1 30
penuh percaya diri
 Menggunakan komunikasi verbal yang efektif
 Melakukan dokumentasi secara benar
KETERAMPILAN DASAR
Mahasiswa menunjukkan kemampuan :
 Melakukan pengajian (wawancara, pemeriksa fisik)
2  Melakukan tindakan yang sudah direncanakan 35
 Melakukan tindakan pencegahan terhadap infeksi
 Menciptakan keamanan dan kenyamaran
 Menggunakan alat secara tepat guna
PRILAKU PROFESIONAL
Mahasiswa menunjukkan kemampuan :
 Menampilkan sikap baik dan sopan
3  Melaksanakan kontrak dengan pasien 35
 Mengambil inisiatif dalam situasi belajar
 Memperlihatkan sikap selalu tepat waktu
 Bekerja sama dan berpatisipasi dalam kegiatan ruangan
TOTAL 100
 FORMAT PENILAIAN SOFT SKILL

Tempat praktek : .............................................

Tanggal : .............................................

Petunujuk pengisian:
Skala 1-4 (Kurang = 1, Cukup = 2, Baik = 3, Sangat baik = 4

Nilai minggu ke-

No. Aspek yang dinilai
1 2 3 4 5 6
1. Kesiapan praktek
2. Pendekatan kepada klien/keluarga
3. Komunikasi dengan tim kesehatan lain
4. Partisipasi dan inisiatif di tempat praktek
5. Menerima beban tugas sesuai prosedur
6. Memanfaatkan setiap kesempatan untuk belajar
7. Melaksanakan tugas sesuai dengan kewenangannya
Melaksanakan asuhan keperawatan sesuai standard yang
8.
berlaku
9. Efisien penggunaan alat/bahan
10. Proaktif, kreatif, dan inisiatif dalam melaksanakan tugas
11. Menandatnagani daftar hadir sesuai jam datang/pulang
12. Datang dan pulang tepat waktu
Meninggalkan tempat tugas setelah melakukan serah terima
13.
tugas
14. Menaati tata tertib yang berlaku
15. Menghargai klien/keluarga
16. Menghargai anggota tim kesehatan
17. Kerjasama dalam tim
18. Pakaian bersih dan rapi
19. Tidak ragu-ragu dalam bertindak
20. Teliti dalam melakukan asuhan pengasuhan
21. Teliti dalam melakukan pendokumentasian
Merahasikan dan menghindari pembicaraan yang tidak
22.
perlu tentang klien/keluarga/ tim kesehatan
23. Menyerahkan laporan setelah selesai tugas
Jumlah skor total
NILAI
Paraf
 BUKTI PENGUMPULAN TUGAS

Minggu Jenis Tempat Tanggal Tanggal Paraf

ke- tugas praktek praktek pengumpulan Keterangan pembimbing
akademik
1

6
 FORMAT PENILAIAN LAPORAN
ASUHAN KEPERAWATAN

NILAI
NO. ASPEK YANG DINILAI
1 2 3 4
I LAPORAN PENDAHULUAN
1. Definisi
2. Etiologi
3. Patofisiologi
4. Manifestasi klinis
5. Komplikasi
6. Penatalaksanaan
7. Diagnosa keperawatan dan ketepatan
intervensi dan rasionalisasi
8. Kemuakhiran literatur

II PENGKAJIAN KEPERAWATAN
9. Ketepatan, relevansi, dan kelengkapan data
10. Analisis data

III DIAGNOSA KEPERAWATAN

11. Ketepatan identifikasi masalah
12. Ketepatan dalam menentukan prioritas
masalah
13. perumusan tujuan
IV INTERVENSI
14. Kesesuaian tindakan keperawatan dengan
masalah
15. Rasionalisasi
V IMPLEMANTASI
16. Kemampuan dalam melaksanakan tindakan
sesuai dengan masalah
17. Membuat dokumentasi
VI EVALUASI
18. Evaluasi dilakukan setiap hari
19. Dokumentasi evaluasi dengan benar
TOTAL NILAI

……………
Nilai akhir = Total Nilai
Pembimbing
76
Nilai 1 : Tidak dilakukan (25%)
Nilai 2 : Dilakukan salah (50%)
Nilai 3 : Dilakukan kurang tepat (75%) (…………)
Nilai 4 : Dilakukan dengan sempurna (100%)
 PEDOMAN PENILAIAN
PRE DAN POST TEST

NILAI
NO. ASPEK YANG DINILAI
1 2 3 4
I Persiapan
1. Kesiapan mahasiswa mengikuti praktek klinik
2. Ketepatan waktu
3. Motivasi mahasiswa dalam mendiskusikan
pengenalan klien
4. Keaktifan mahasiswa dalam menentukan kasus
kelolaan
5. Keaktifan mahasiswa dalam menentukan
tindakan keperawatan
II PELAKSANAAN
6. Kesesuaian laporan pendahuluan dengan kasus
yang akan dikelola
7. Motivasi mahasiswa dalam mengikuti bed side
teaching
8. Motivasi mahasiswa dalam melakukan mde
keperawatan
9. Kemampuan mahasiswa dalam proses
keperawatan dari pengkajian, penentuan
diagnosa, intervensi, implementasi, dan
evaluasi
10. Keaktifan mahasiswa dalam post conference
III EVALUASI
11. Ketepatan mahasiswa dalam menyimpulkan
hasil yang dicapai selama memberikan asuhan
keperawatan
12. Kelengkapan laporan asuhan keperawatan
13. Ketepatan dalam melakukan dokumentasi
TOTAL NILAI

Nilai akhir = Total Nilai ……………………

52 Pembimbing
Nilai 1 : Tidak dilakukan (25%)
Nilai 2 : Dilakukan salah (50%)
Nilai 3 : Dilakukan kurang tepat (75%)
Nilai 4 : Dilakukan dengan sempurna (100%) (………………….)
 LAPORAN PENDAHULUAN (LP)
DAN LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN LENGKAP
KEPERAWATAN HOME CARE

Nama mahasiswa : ............................ Tanggal praktek : ...............................

NIM : ........................... Tanggal praktek : ...............................

LAPORAN PENDAHULUAN

“JUDUL KASUS KELOLAAN”

Isi LP terdiri dari:

 Definisi
 Etiologi
 Patofisiologi
 Prognosa
 Komplikasi
 Pencegahan
 Pemeriksaan penunjang
 Penatalaksanaan
 Diagnosa keperawatan yang mungkin muncul
 Rencana asuhan keperawatan (minimal 3 diagnosa keperawatan utama), sampai
intervensi dan rasional
 Daftar pustaka

Ketentuan penulisan:
LP WAJIB dibuat dengan tulis tangan. Tidak diperkenankan copy paste dari laporan orang
lain, karena akan dianggap belum membuat LP, daftar pustaka harus yang benar-benar
menunjang materi, minimal 5 referensi.
 LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN LENGKAP

Isi laporan lengkap terdiri dari:

 LP
 Hasil pengkajian, analisis masalah, prioritas masalah
 Catatan perkembangan
 Evaluasi
 Penugasan yang diberikan oleh pembimbing terkait dengan kasusu kelolaan
Ketentuan penulisan sama dengan LP
 SATUAN ACARA PENYULUHAN (SAP)

POKOK BAHASAN :
SUB POKOK BAHASAN :
SASARAN :
TEMPAT :
WAKTU :

a. Latar Belakang
b. Tujuan Instruksional Umum
c. Tujuan Instruksional Khusus
d. Metode
e. Media
f. Rencana Pembelajaran
No. Kegiatan Penyuluhan Waktu Kegiatan Audiens
1. Pembukaan
2. Pelaksanaan
3. Penutup

g. Materi Evaluasi
h. Daftar Pustaka
 Log Book
Rencana Paraf 1
Hasil
No Tanggal Aktifitas Kendala kegiatan
diperoleh
Selanjutnya

CT PERSEPTOR