PEMERINTAH KABUPATEN SUMBA TIMUR

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KAMBATA MAPAMBUHANG
KECAMATAN KAMBATA MAPAMBUHANG
Periha : Permohonan Surat Rekomendasi izin Praktek

Kepada Yth,
Kepala Dinas Penanaman Moda
dan
Pelayanan Terpadu Satu Pintu
Kabupaten Sumba Timur
Di -
Waingapu

Dengan hormat :
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama lengkap : Erlin Mura Ngguna, S.Kep., Ns
Alamat : Mandahu RT 006 RW 003, Desa Mandahu
Kecamatan Katala Hamu Lingu
Tempat, Tanggal Lahir : Mandas, 24 Januari 1995
Jenis Kelamin : Perempuan
Tahun Kelulusan : 2018
Nomor STR :
Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Rekomendasi Izin Praktek .
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini dilampirkan :
a. Memiliki Surat Tanda Registrasi Perawat yang Yang masih berlaku
b. Foto copy Ijazah
c. Foto copy KTP
d. Surat Keterangan Sehat
e. Pas Foto berwarna terbaru ukuran 4 x 6 sebanyak 3 lembar
Demikian surat ini saya buat dengan sebenarnya untuk dipergunakan dalam melengkapi
administrasi permohonan izin Praktek.

Lukuwingir, Agustus 2023

Yang memohon

Erlin Mura Ngguna, S.Kep.,Ns

NIP : -
 PEMERINTAH KABUPATEN SUMBA TIMUR
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KAMBATA MAPAMBUHANG
KECAMATAN KAMBATA MAPAMBUHANG

SURAT REKOMENDASI ATASAN

NOMOR : / PUSK.KMBT / / 2023

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Amki Ludji Mase, A.Md.Kep

NIP : 19810419 200112 1 002
Pangkat / Golongan : Penata Tk.I / III d
Jabatan : Kepala Puskesmas

Dengan ini memberikan rekomendasi kepada :

Nama : Erlin Mura Ngguna, S.Kep., Ns

NIP :-
Pangkat / Golongan :-
Jabatan : Staf Puskesmas Kambata Mapambuhang
Unit Kerja : Puskesmas Kambata Mapambuhang
Instansi : Dinas Kesehatan Kabupaten Sumba Timur

Yang bersangkutan adalah Pegawai dengan status tenaga Magang dalam wilayah kerja
Puskesmas Kambata Mapambuhang. Adapun surat ini dipergunakan untuk keperluan
pengurusan Surat Izin Praktek Perawat (SIP).

Demikian surat rekomendasi ini kami buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Lukuwingir,. Agustus 2023

Kepala Puskesmas
Kambata Mapambuhang

Amki Ludji Mase. Amd.Kep

NIP :19810419 200112 1 002