SURAT LAMARAN

Kepada Yth. Selasa, 24 Januari 2023

Kepala Balai Prasarana Permukiman Wilayah Jawa Timur
c.q. Panitia Seleksi Calon Tenaga Fasilitator Lapangan Program IBM Bidang Sanitasi
di –
Surabaya

Saya yang bertandatangan di bawah ini:

Nama : AHMAD ANGGUN PRASETYO
Tempat, tanggal lahir : Sumenep, 14 Mei 1998
Jenis Kelamin : Laki-Laki / Perempuan
NIK : 35229061405980004
Pendidikan : S.1 Akuntansi
Alamat Domisili Saat ini : Dusun Ares Tengah, RT. 003/RW. 001, Desa Kebundadap Timur, Kec. Saronggi
Kab. Sumenep, Prov. Jawa Timur.
Alamat Sesuai KTP : Dusun Ares Tengah, RT. 002/RW. 001, Desa Kebundadap Timur, Kec. Saronggi
Kab. Sumenep, Prov. Jawa Timur.
Email : ahmadanggunprasetyo86@gmail.com

Dengan ini menyampaikan permohonan agar dapat mengikuti Seleksi Calon Tenaga Fasilitator Lapangan Program IBM
Bidang Sanitasi Provinsi Jawa Timur Tahun 2023. Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini kami sampaikan dokumen-
dokumen berupa data diital dalam format pdf sebagai berikut:
1. Hasil scan KTP asli/Surat Keterangan asli pengganti KTP/Surat Keterangan asli Perekaman Data E-KTP.
2. Hasil scan NPWP asli/Surat Keterangan Pembuatan NPWP dari Kantor Pajak.
3. Hasil scan Kartu BPJS Kesehatan asli.
4. Pas foto terbaru.
5. Hasil scan Surat Pernyataan asli yang telah ditandatangani di atas materai Rp10.000,00.
6. Hasil scan Daftar Riwayat Hidup asli yang telah ditandatangani.
7. Hasil scan Ijaah/Surat Keterangan Lulus asli sesuai persyaratan kualifikasi pendidikan.
8. Hasil scan Transkip Nilai asli.
9. Hasil scan Surat Referensi Kerja asli, bagi peserta yang sudah memiliki pengalaman.
10. Hasil scan Sertifikat Keahlian asli,
11. Hasil sacan Surat Keterangan Domisili asli, bagi peserta yang domisilinya berbeda dengan KTP.
12. Hasil scan Surat Keterangan Sehat asli.
13. Hasil scan SIM A asli.
14. Hasil scan Dokumen Lainnya asli.

Demikian surat lamaran ini dibuat. Adapun seluruh informasi, data, dan dokumen yang say berikan adalah benar. Apabila
dikemudian hari ditemukan informasi, data dan dokumen yang tidak benar, maka saya menerima keputusan panitia untuk
membatalkan keikutsertaan saya pada Seleksi Calon Tenaga Fasilitator Lapangan Program IBM Sanitasi Provinsi Jawa
Timur Tahun 2023. Atas perhatiannya diucapkan terimakasih.

Hormat Saya,

(AHMAD ANGGUN PRASETYO)

 SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : AHMAD ANGGUN PRASETYO
Tempat, tanggal lahir : Sumenep, 14 Mei 1998
Jenis Kelamin : Laki-Laki / Perempuan
NIK : 3529061405980004
Pendidikan : S.1 Akuntansi
Alamat Domisili Saat ini : Dusun Ares Tengah, RT. 003/RW. 001, Desa Kebundadap Timur, Kec. Saronggi
Kab. Sumenep, Prov. Jawa Timur.
Alamat Sesuai KTP : Dusun Ares Tengah, RT. 002/RW. 001, Desa Kebundadap Timur, Kec. Saronggi
Kab. Sumenep, Prov. Jawa Timur.
Email : ahmadanggunprasetyo86@gmail.com

Dengan ini saya menyatakan bahwa:

1. Benar-benar sudah memahami dan memenuhi ketrentuan persyaratan Seleksi Calon Tenaga Fasilitator Lapangan
Program IBM Sanitasi Provinsi Jawa Timur Tahun 2023 baik persyaratan umum maupun persyaratan khusus.
2. Semua kelengkapan dokumen yang disampaikan (email) pada saat pendaftaran Seleksi Calon Tenaga Fasilitator
Lapangan Program IBM Sanitasi Provinsi Jawa Timur Tahun 2023 adalah benar sesuai dengan aslinya.
3. Bersedia dengan penuh komitmen dan integritas untuk menyelesaikan laporan-laporan yang menjadi tugas dan
tanggung jawab Seleksi Calon Tenaga Fasilitator Lapangan Program IBM Sanitasi Provinsi Jawa Timur Tahun 2023
sesuai dengan batas waktu yang ditetapkan dalam Surat Perjanjian Kerja (Kontrak).
4. Bersedia dengan penuh komitmen dan integritas untuk melaksanakan tugas dan tanggung jawab Seleksi Calon
Tenaga Fasilitator Lapangan Program IBM Sanitasi Provinsi Jawa Timur Tahun 2023 khususnya dalam
pendampingan dan pengawasan pelaksanaan pekerjaan di lapangan serta pendampingan penyusunan pelaporan
administrasi.
5. Bersedia dengan penuh komitmen dan integritas untuk melaksanakan tugas dan tanggung jawab Tenaga Fasilitator
Lapangan Program IBM Sanitasi Provinsi Jawa Timur Tahun 2023 lainnya yang diatur dalam Pedoman dan/atau
Petunjuk Teknis Pelaksanaan Kegiatan IBM Sanitasi Tahun 2023.
6. Bersedia bekerja di wilayah tugas secara penuh waktu serta memiliki integritas dan komitmen yang kuat.
7. Tidak berkedudukan sebagai TNI/POLRI dan ASN (PNS, Non PNS, PPPK), Perangkat Desa, Pegawai Tetap pada
Perusahaan, serta tidak terikat kerja pada program IBM lainnya (baik melalui sumber dana APBN dan APBD).
8. Bukan merupakan pengurus aktif dari BKM (Badan Keswadayaan Masyarakat)/LKM (Lembaga Keswadayaan
Masyarakat), Badan Permusyawaratan Desa dan KSM (Kelompok Swadaya Masyarakat) kegiatan IBM.
9. Tidak terdaftar sebagai pengurus partai politik dan/atau terlibat aktif dalam kegiatan partai politik.
10. Bersedia mengembalikan dana yang telah dikeluarkan untuk Pelatihan Calon Tenaga Fasilitator Lapangan Program
IBM Sanitasi Provinsi Jawa Timur Tahun 2023 apabila mengundurkan diri/terbukti memberikan data yang tidak benar.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak
benar, maka saya bersedia keikutsertaan dan kelulusan dalam proses seleksi ini dibatalkan.

Sumenep, 24 Januari 2023

Yang membuat pernyataan,

Materai Rp10.000

(Ahmad Anggun Prasetyo)

 DAFTAR RIWAYAT HIDUP

Nama : Ahmad Anggun Prasetyo

Tempat, Tanggal Lahir : Sumenep, 14 Mei 1998
Jenis Kelamin : Laki-Laki / Perempuan (coret yang tidak perlu)
Alamat : Dusun Ares Tengah
RT.002/RW.001
Desa Kebundadap Timur
Kecamatan Saronggi
Kabupaten Sumenep
NIK : 35290614059980004
NPWP : 84.957.614.5-608.000
Email : ahmadanggunprasetyo86@gmail.com
Pendidikan Non Formal : 1. Pelatihan Komputer
(Pelatihan/Seminar)

Pengalaman Pekerjaan
A. Pemberdayaan
1. a. Nama Proyek : Pembangunan Sanitasi (DAK) Kabupaten Sumenep Tahun Anggaran 2023
d b. Lokai Proyek : Desa Bringin, Kec. Dasuk, Kab. Sumenep
Desa Slopeng, Kec. Dasuk, Kab. Sumenep
Desa Lebeng Barat, Kec. Pasongsongan, Kab. Sumenep
c. Pengguna Jasa : KSM Bringin Jaya
KSM Bersinar
KSM Joko Tole
d. Perusahaan/Instansi : Dinas Perumahan Rakyat Kawasan Permukiman dan Cipta Karya Kab. Sumenep
e. Uraian Pekerjaan : Pembangunan Tangki Septik Skala Individual Perdesaan
d. Posisi Penugasan : TFL Pemberdayaan
B. Non Pemberdayan
1. a. Nama Proyek :
b. Lokai Proyek :
c. Pengguna Jasa :
d. Perusahaan/Instansi :
e. Uraian Pekerjaan :
d. Posisi Penugasan :

Sumenep, 24 Januari 2023

Yang Membuat,

(Ahmad Anggun Prasetyo)