PEMERINTAH KABUPATEN DOMPDINAS

KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS DOMPU TIMUR
Jl. Lintas Sumbawa Desa O’O Kec. Dompu Ka.Dompu- NTB
Email : Puskesmasdomputimur@gmail.com

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS

NOMOR : 800 / / PKM / / 2022

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala UPTD Puskesmas Dompu Timur :
Nama : Agussalim, SKM
Nip : 19770817 199702 1002
Pangkat / Golongan : Penata Tk.I ( III/D )
Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Dompu Timur
Unit Kerja : UPTD Puskesmas Dompu Timur
Dengan ini menyatakan bahwa Saudara/i :
Nama : Elang Sari, A. Md.Keb
Tempat/Tanggal Lahir : Dompu, 15 Agustus 1999
Pendidikan/Jurusan : D.III kebidanan
Unit Kerja : UPTD Puskesmas Dompu Timur
Alamat :Dusun Legara RT/RW 005/001 Desa Katua Kecamatan Dompu

1. Sejak diangkat sebagai Tenaga Honorer / Sukarela mulai tanggal 03 Januari 2022 sampai
dengan 31 Desember 2022 melaksanakan tugas secara nyata dan sah secara terus
menerus.
2. Dalam melaksanakan tugasnya sebagai tenaga honorer / sukarela telah menunjukkan
disiplin serta mempunyai integritas yang tinggi.
3. Bertanggung jawab atas kebenaran data dan dokumen tenaga Honorer / Sukarela tersebut
yang disampaikan kepada BKD dan PSDM Kabupaten Dompu dalam rangka untuk
mengikuti calon pelamar perjanjian kerja sesuai dengan persyaratan dan ketentuan
peraturan perundang-undangan yang berlaku.
4. Apabila dikemudian hari ditemukan adanya data/dokumen yang tidak benar/tidak sesuai
dengan keadaan yang sebenarnya, maka saya bersedia bertanggung jawab dan diberikan
sanksi sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa adanya tekanan dari
pihak manapun untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Dompu, 06 Januari 2022

Disahkan kebenaannya oleh :
` Yang membuat Pernyataan ,
Kepala UPTD Puskemas Dompu Timur

Agussalim, SKM Elang Sari, A. Md. Keb

NIP.19770817 199708 1 002
PEMERINTAH KABUPATEN DOMPDINAS
KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS DOMPU TIMUR
Jl. Lintas Sumbawa Desa O’O Kec. Dompu Ka.Dompu- NTB
Email : Puskesmasdomputimur@gmail.com

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS

NOMOR : 800 / / PKM / / 2023

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala UPTD Puskesmas Dompu Timur :
Nama : Agussalim, SKM
Nip : 19770817 199702 1002
Pangkat / Golongan : Penata Tk.I ( III/D )
Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Dompu Timur
Unit Kerja : UPTD Puskesmas Dompu Timur
Dengan ini menyatakan bahwa Saudara/i :
Nama : Elang Sari, A. Md.Keb
Tempat/Tanggal Lahir : Dompu, 15 Agustus 1999
Pendidikan/Jurusan : D.III kebidanan
Unit Kerja : UPTD Puskesmas Dompu Timur
Alamat : Dusun Legara RT/RW 005/001 Desa Katua Kecamatan Dompu

1. Sejak diangkat sebagai Tenaga Honorer / Sukarela mulai tanggal 03 Januari 2023 sampai
dengan 03 Oktober 2023 melaksanakan tugas secara nyata dan sah secara terus menerus.
2. Dalam melaksanakan tugasnya sebagai tenaga honorer / sukarela telah menunjukkan
disiplin serta mempunyai integritas yang tinggi.
3. Bertanggung jawab atas kebenaran data dan dokumen tenaga Honorer / Sukarela tersebut
yang disampaikan kepada BKD dan PSDM Kabupaten Dompu dalam rangka untuk
mengikuti calon pelamar perjanjian kerja sesuai dengan persyaratan dan ketentuan
peraturan perundang-undangan yang berlaku.
4. Apabila dikemudian hari ditemukan adanya data/dokumen yang tidak benar/tidak sesuai
dengan keadaan yang sebenarnya, maka saya bersedia bertanggung jawab dan diberikan
sanksi sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa adanya tekanan dari
pihak manapun untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Dompu,13 Januari 2023

Disahkan kebenaannya oleh :
` Yang membuat Pernyataan ,
Kepala UPTD Puskemas Dompu Timur

Agussalim, SKM Elang Sari, A. Md. Keb

NIP.19770817 199708 1 002