KABUPATEN DOMPU
1. Nama : ...........
Jabatan : ........... Kelompok Tani............
Alamat : Desa .... Kec. ..... Kab. ..... (...................)
2. ama : ...........
Jabatan : ........... Kelompok Tani............
Alamat : Desa .... Kec. ..... Kab. ..... (...................)
3. ama : ...........
Jabatan : ........... Kelompok Tani............
Alamat : Desa .... Kec. ..... Kab. ..... (...................)
4. ama : ...........
Jabatan : ........... Kelompok Tani............
Alamat : Desa .... Kec. ..... Kab. ..... (...................)
5. ama : ...........
Jabatan : ........... Kelompok Tani............
Alamat : Desa .... Kec. ..... Kab. ..... (...................)
6. ama : ...........
Jabatan : ........... Kelompok Tani............
Alamat : Desa .... Kec. ..... Kab. ..... (...................)
7. ama : ...........
Jabatan : ........... Kelompok Tani............
Alamat : Desa .... Kec. ..... Kab. ..... (...................)
8. ama : ...........
Jabatan : ........... Kelompok Tani............
Alamat : Desa .... Kec. ..... Kab. ..... (...................)
9. ama : ...........
Jabatan : ........... Kelompok Tani............
Alamat : Desa .... Kec. ..... Kab. ..... (...................)
Mengetahui
Kepala Desa ....... Saksi-saksi
1. ........
2. .........