Anda di halaman 1dari 2

KELOMPOK TANI ..............

DESA ............... KECAMATAN ................

KABUPATEN DOMPU

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : ...........
Jabatan : ........... Kelompok Tani............
Alamat : Desa .... Kec. ..... Kab. ..... (...................)

2. ama : ...........
Jabatan : ........... Kelompok Tani............
Alamat : Desa .... Kec. ..... Kab. ..... (...................)

3. ama : ...........
Jabatan : ........... Kelompok Tani............
Alamat : Desa .... Kec. ..... Kab. ..... (...................)

4. ama : ...........
Jabatan : ........... Kelompok Tani............
Alamat : Desa .... Kec. ..... Kab. ..... (...................)

5. ama : ...........
Jabatan : ........... Kelompok Tani............
Alamat : Desa .... Kec. ..... Kab. ..... (...................)

6. ama : ...........
Jabatan : ........... Kelompok Tani............
Alamat : Desa .... Kec. ..... Kab. ..... (...................)

7. ama : ...........
Jabatan : ........... Kelompok Tani............
Alamat : Desa .... Kec. ..... Kab. ..... (...................)

8. ama : ...........
Jabatan : ........... Kelompok Tani............
Alamat : Desa .... Kec. ..... Kab. ..... (...................)

9. ama : ...........
Jabatan : ........... Kelompok Tani............
Alamat : Desa .... Kec. ..... Kab. ..... (...................)

10. ama : ...........


Jabatan : ........... Kelompok Tani............
Alamat : Desa .... Kec. ..... Kab. ..... (...................)
11. ama : ...........
Jabatan : ........... Kelompok Tani............
Alamat : Desa .... Kec. ..... Kab. ..... (...................)

12. ama : ...........


Jabatan : ........... Kelompok Tani............
Alamat : Desa .... Kec. ..... Kab. ..... (...................)

13. ama : ...........


Jabatan : ........... Kelompok Tani............
Alamat : Desa .... Kec. ..... Kab. ..... (...................)

14. ama : ...........


Jabatan : ........... Kelompok Tani............
Alamat : Desa .... Kec. ..... Kab. ..... (...................)

15. ama : ...........


Jabatan : ........... Kelompok Tani............
Alamat : Desa .... Kec. ..... Kab. ..... (...................)

Dengan ini menyatakan bahwa :


1. bersedia menghibahkan tanah saya untuk kegiatan pembuatan Jalan Usaha Tani
dengan ukuran panjang ......... meter dan lebar ......... meter.
2. Atas penggunaan tanah tersebut saya dan keluarga tidak akan menuntut penggatian
dalam bentuk apapun (ganti rugi).
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya tanpa paksaan dari
pihak manapun .

Mengetahui
Kepala Desa ....... Saksi-saksi
1. ........

2. .........

Anda mungkin juga menyukai