PEMERINTAH KABUPATEN DOMPU

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS DOMPU TIMUR
Jl.Lintas Sumbawa Desa O’O Kec. Dompu Kab. Dompu-NTB
Email:Puskesmasdomputimur@gmail.com

SURAT KETERANGAN HAMIL

No : 800/100/PKM/X/2023

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Ny. Nurlaela Miftahul Islamyah

Umur : 34 Thn

Alamat : Dsn. Kala Barat, RT/ RW : 003/000, Kec. Dompu, Kab. Dompu,

Desa O’o Dompu.

Dengan catatan kehamilan :

Usia kehamilan : 22 Minggu

Jenis kelamin hasil usg : Laki-Laki

BB bayi : 491 gr ( hasil USG per November 2023)

Taksiran persalinan : 28 Februari 2024

Berikut surat keterangan kehamilan ini dibuat dengan sebenar-benarnya

Dompu, 28 Oktober 2023

Ka. UPTD Puskemas Dompu Timur

dr.Nurmiftahul Islamiyah
Nip: