Anda di halaman 1dari 1

KEMENTERIAN KOMUNIKASI DAN INFORMATIKA RI

DIREKTORAT JENDERAL INFORMASI DAN KOMUNIKASI PUBLIK


DIREKTORAT TATA KELOLA DAN KEMITRAAN KOMUNIKASI PUBLIK
Indonesia Terkoneksi: Makin Digital, Makin Maju
Jl. Medan Merdeka Barat No. 9, Jakarta 10110 Telp./Fax. (021) 3503735 www.kominfo.go.id

FORMULIR BERITA ACARA PELAKSANAAN KEGIATAN

Nama Kegiatan : ........................................


Tanggal Kegiatan : ........................................
Nama PIP : ........................................
Alamat Asal : RT : .............................................
Penyuluh RW : ................................................
(Keberangkatan) Desa/Kelurahan : ..............................................
Kecamatan : .............................................
Kabupaten : ..............................................
Provinsi : ..............................................
Tempat dan : Tempat Kegiatan : ..............................................
Alamat
Penyuluhan
RT : ..............................................
RW : ……………………………………………………
Desa/Kelurahan : .............................................
Kecamatan : ..............................................
Kabupaten : ..............................................
Provinsi : ..............................................

Pada hari ini telah diselenggarakan kegiatan penyuluhan kepada masyarakat dengan
materi …………….…………………………………….. diikuti oleh peserta penyuluhan
sebanyak ............ orang.

Uraian singkat dari materi yang disampaikan :

1. ..................................................................................................................................
2. ..................................................................................................................................
3. ..................................................................................................................................

Kesimpulan dari pelaksanaan kegiatan yang dilakukan :


1. ..................................................................................................................................
2. ..................................................................................................................................
3. ..................................................................................................................................

......................., tanggal ...................... 2023

Mengetahui,
Penanggungjawab kegiatan Penyuluh Informasi Publik

Ditulis nama jabatan ,


ttd dan stempel

......................................... ...........................................

Anda mungkin juga menyukai