Anda di halaman 1dari 1

KETERANGAN IZIN MENINGGALKAN LOKASI KKN

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama :........................................................................
Jabatan :........................................................................
Desa :........................................................................
Kecamatan :........................................................................
Kabupaten :........................................................................

Menerangkan bahwa mahasiswa/i peserta KKN UIN Raden Intan Lampung


Nama :........................................................................
NPM :........................................................................
Kelompok KKN :........................................................................

Yang bersangkutan izin meninggalkan lokasi KKN pada tanggal............................


s.d tanggal......................................................untuk keperluan...................................
.........................................................................................................................................
..............................................................................................................................

......................,...................................
Diketahui oleh DPL Kepala Desa,
Tanggal .....................................

.................................................... ............................................................
NIP.

CATATAN
1) Izin meninggalkan lokasi hanya diberikan maksimal 1 (satu) kali selama
kegiatan KKN berlangsung
2) Selama meninggalkan lokasi, tugas ybs. Digantikan oleh peserta yang lain.
3) Surat izin dibuat 3 rangkap; 1 rangkap untuk mahasiswa sebagai arsip ybs,
dan 2 rangkap diserahkan ke DPL dan Panitia KKN.

Anda mungkin juga menyukai