......................,...................................
Diketahui oleh DPL Kepala Desa,
Tanggal .....................................
.................................................... ............................................................
NIP.
CATATAN
1) Izin meninggalkan lokasi hanya diberikan maksimal 1 (satu) kali selama
kegiatan KKN berlangsung
2) Selama meninggalkan lokasi, tugas ybs. Digantikan oleh peserta yang lain.
3) Surat izin dibuat 3 rangkap; 1 rangkap untuk mahasiswa sebagai arsip ybs,
dan 2 rangkap diserahkan ke DPL dan Panitia KKN.