PEMERINTAH KABUPATEN PIDIE

KECAMATAN SAKTI
GAMPONG LHOK MEE

BERITA ACARA
Nomor :..........................

Pada hari ini selasa Tanggal Lima Bulan Januari Tahun Dua Ribu Dua Puluh Dua dilaksanakan
Musyawarah Desa Khusus ( Musdessus ) tentang Calon Penerima Manfaat Bantua Langsung Tunai
Dana Gampong (BLT-DG) Tahun Anggaran 2022 di Kantor Keuchik Gampong Lhok Mee Kec. Sakti.

Musyawarah ini turut dihadiri Oleh Keuchik Gampong, Anggota Tuha Peut Gampong, Perangkat
Gampong serta unsur Tokoh Masyarakat Gampong.

Adapun nama nama yang diputuskan sebagai Calon Penerima Bantuan Langsung Tunai Dana
Gampong ( BLT-DG) Tahun Anggaran 2022 dari Musyawarah tersebut diatas sebagai berikut :

1. Nama : ...............................................................................................

No KK : .........................................................................................................

NIK : .........................................................................................................

Pekerjaaan : .........................................................................................................

Alamat/Dusun : .........................................................................................................

2. Nama : ...............................................................................................

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NIK : .........................................................................................................

Pekerjaaan : .........................................................................................................

Alamat/Dusun : ...............................................................................................

3. Nama : ...............................................................................................

No KK : .........................................................................................................

NIK : .........................................................................................................

Pekerjaaan : .........................................................................................................

Alamat/Dusun : ...............................................................................................

4. Nama : ...............................................................................................
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NIK : .........................................................................................................

Pekerjaaan : .........................................................................................................

Alamat/Dusun : .........................................................................................................

5. Nama : ...............................................................................................

No KK : .........................................................................................................

NIK : .........................................................................................................

Pekerjaaan : .........................................................................................................

Alamat/Dusun : ...............................................................................................

6. Nama : ...............................................................................................

No KK : .........................................................................................................

NIK : .........................................................................................................

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Alamat/Dusun : ...............................................................................................

7. Nama : ...............................................................................................

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NIK : .........................................................................................................

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Alamat/Dusun : .........................................................................................................

8. Nama : ...............................................................................................

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NIK : .........................................................................................................

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Alamat/Dusun : ...............................................................................................

9. Nama : ...............................................................................................
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NIK : .........................................................................................................

Pekerjaaan : .........................................................................................................

Alamat/Dusun : ...............................................................................................

10. Nama : ...............................................................................................

No KK : .........................................................................................................

NIK : .........................................................................................................

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Alamat/Dusun : ...............................................................................................

11. Nama : ...............................................................................................

No KK : .........................................................................................................

NIK : .........................................................................................................

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Alamat/Dusun : ...............................................................................................

12. Nama : ...............................................................................................

No KK : .........................................................................................................

NIK : .........................................................................................................

Pekerjaaan : .........................................................................................................

Alamat/Dusun : .........................................................................................................

13. Nama : ...............................................................................................

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NIK : .........................................................................................................

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Alamat/Dusun : ...............................................................................................

14. Nama : ...............................................................................................

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Alamat/Dusun : ...............................................................................................

15. Nama : ...............................................................................................

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NIK : .........................................................................................................

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Alamat/Dusun : ...............................................................................................

16. Nama : ...............................................................................................

No KK : .........................................................................................................

NIK : .........................................................................................................

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Alamat/Dusun : ...............................................................................................

17. Nama : ...............................................................................................

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NIK : .........................................................................................................

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Alamat/Dusun : .........................................................................................................

18. Nama : ...............................................................................................

No KK : .........................................................................................................

NIK : .........................................................................................................

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19. Nama : ...............................................................................................

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NIK : .........................................................................................................

Pekerjaaan : .........................................................................................................

Alamat/Dusun : ...............................................................................................

20. Nama : ...............................................................................................

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Alamat/Dusun : ...............................................................................................

21. Nama : ...............................................................................................

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NIK : .........................................................................................................

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22. Nama : ...............................................................................................

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23. Nama : ...............................................................................................

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NIK : .........................................................................................................

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24. Nama : ...............................................................................................

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Alamat/Dusun : ...............................................................................................

25. Nama : ...............................................................................................

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26. Nama : ...............................................................................................

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Alamat/Dusun : ...............................................................................................

27. Nama : ...............................................................................................

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28. Nama : ...............................................................................................

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29. Nama : ...............................................................................................

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NIK : .........................................................................................................

Pekerjaaan : .........................................................................................................

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30. Nama : ...............................................................................................

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NIK : .........................................................................................................

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Alamat/Dusun : ...............................................................................................

31. Nama : ...............................................................................................

No KK : .........................................................................................................

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Alamat/Dusun : ...............................................................................................

32. Nama : ...............................................................................................

No KK : .........................................................................................................

NIK : .........................................................................................................

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Alamat/Dusun : .........................................................................................................

33. Nama : ...............................................................................................

No KK : .........................................................................................................

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Pekerjaaan : .........................................................................................................

Alamat/Dusun : ...............................................................................................

34. Nama : ...............................................................................................

 No KK : .........................................................................................................

NIK : .........................................................................................................

Pekerjaaan : .........................................................................................................

Alamat/Dusun : ...............................................................................................

35. Nama : ...............................................................................................

No KK : .........................................................................................................

NIK : .........................................................................................................

Pekerjaaan : .........................................................................................................

Alamat/Dusun : ...............................................................................................

36. Nama : ...............................................................................................

No KK : .........................................................................................................

NIK : .........................................................................................................

Pekerjaaan : .........................................................................................................

Alamat/Dusun : ...............................................................................................

37. Nama : ...............................................................................................

No KK : .........................................................................................................

NIK : .........................................................................................................

Pekerjaaan : .........................................................................................................

Alamat/Dusun : .........................................................................................................

38. Nama : ...............................................................................................

No KK : .........................................................................................................

NIK : .........................................................................................................

Pekerjaaan : .........................................................................................................

Alamat/Dusun : ...............................................................................................

39. Nama : ...............................................................................................

 No KK : .........................................................................................................

NIK : .........................................................................................................

Pekerjaaan : .........................................................................................................

Alamat/Dusun : ...............................................................................................

40. Nama : ...............................................................................................

No KK : .........................................................................................................

NIK : .........................................................................................................

Pekerjaaan : .........................................................................................................

Alamat/Dusun : ...............................................................................................

41. Nama : ...............................................................................................

No KK : .........................................................................................................

NIK : .........................................................................................................

Pekerjaaan : .........................................................................................................

Alamat/Dusun : .........................................................................................................

42. Nama : ...............................................................................................

No KK : .........................................................................................................

NIK : .........................................................................................................

Pekerjaaan : .........................................................................................................

Alamat/Dusun : ...............................................................................................

43. Nama : ...............................................................................................

No KK : .........................................................................................................

NIK : .........................................................................................................

Pekerjaaan : .........................................................................................................

Alamat/Dusun : ...............................................................................................

44. Nama : ...............................................................................................

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Pekerjaaan : .........................................................................................................

Alamat/Dusun : ...............................................................................................

45. Nama : ...............................................................................................

No KK : .........................................................................................................

NIK : .........................................................................................................

Pekerjaaan : .........................................................................................................

Alamat/Dusun : ...............................................................................................

46. Nama : ...............................................................................................

No KK : .........................................................................................................

NIK : .........................................................................................................

Pekerjaaan : .........................................................................................................

Alamat/Dusun : .........................................................................................................

47. Nama : ...............................................................................................

No KK : .........................................................................................................

NIK : .........................................................................................................

Pekerjaaan : .........................................................................................................

Alamat/Dusun : ...............................................................................................

48. Nama : ...............................................................................................

No KK : .........................................................................................................

NIK : .........................................................................................................

Pekerjaaan : .........................................................................................................

Alamat/Dusun : ...............................................................................................

49. Nama : ...............................................................................................

 No KK : .........................................................................................................

NIK : .........................................................................................................

Pekerjaaan : .........................................................................................................

Alamat/Dusun : ...............................................................................................

50. Nama : ...............................................................................................

No KK : .........................................................................................................

NIK : .........................................................................................................

Pekerjaaan : .........................................................................................................

Alamat/Dusun : ...............................................................................................

Demikian Berita acara ini dibuat untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Gampong Lhok Mee, 05 Januari 2022

Notulensi

FAUZAN ADHIMA

Diketahui/Disetujui Oleh ;
Keuchik Gampong
Tuha Peut Gampong
Lhok Mee
Lhok Mee

JUNAIDI MADDAN
T. ZAINUDDIN