Anda di halaman 1dari 1

*Lampiran Menumpang KK

SURAT KUASA PENGASUHAN ANAK DARI ORANG TUA/WALI

Pada hari ini, ............... tanggal ...... bulan .......................... tahun ........... bertempat di .................. ,
saya:
Nama lengkap : .......................................................................................................
NIK : .......................................................................................................
Nomor KK : .......................................................................................................
Tempat & tanggal lahir / umur : .................................................................................. / ..................
Pekerjaan : .......................................................................................................
Alamat : .......................................................................................................
.......................................................................................................
Memberikan kuasa pengasuhan anak/anak perwalian saya atas nama:
Nama : .......................................................................................................
NIK : .......................................................................................................

Kepada:
Nama : .......................................................................................................
NIK : .......................................................................................................
Nomor KK : .......................................................................................................

Demikian surat kuasa ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan untuk digunakan sebagai
persyaratan pengurusan dokumen kependudukan.

Yang diberi kuasa, Yang memberi kuasa,

(........................................................................ ) ( ....................................................................... )

Anda mungkin juga menyukai