FORMULIR PESERTA DIDIK

SESUAI DAPODIK PAUD

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1. Nama : ............................................................................................................................................
2. Jenis Kelamin : ............................................................................................................................................
3. NISN : ............................................................................................................................................
4. No.Akte kelahiran/NIK : ............................................................................................................................................
5. Tempat Lahir : ............................................................................................................................................
6. Tanggal Lahir : ............................................................................................................................................
7. Agama : ............................................................................................................................................
8. Kewarganegaraan : ............................................................................................................................................
9. Alamat : ............................................................................................................................................
RT : .............................................................................................................................
RW : .............................................................................................................................
Desa/Kelurahan : .............................................................................................................................
Kode Pos : .............................................................................................................................
10. Jenis Tinggal : ...........................................................................................................................................
11. Alat Transportasi : ...........................................................................................................................................
12. Anak ke Berapa : ...........................................................................................................................................
13. Nomot Telepon/HP : ...........................................................................................................................................
14. E-mail : ...........................................................................................................................................
15. Nama Ayah : ...........................................................................................................................................
NIK Ayah : .............................................................................................................................
Tahun Lahir Ayah : .............................................................................................................................
Pendidikan Ayah : .............................................................................................................................
Pekerjaan Ayah : ..............................................................................................................................
Penghasilan Ayah : ..............................................................................................................................

16. Nama Ibu Kandung : ...............................................................................................................................................

NIK Ibu : .................................................................................................................................
Tahun Lahir Ibu : .................................................................................................................................
Pendidikan Ibu : .................................................................................................................................
Pekerjaan Ibu : .................................................................................................................................
Penghasilan Ibu : .................................................................................................................................

Keterangan :
Biodata tersebut wajib di isi .............................,..........................................
Orang Tua / Wali Murid

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