SURAT PERNYATAAN PENGHAPUSAN DATA KEPENDUDUKAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ...........................................................................................................
NIK : ...........................................................................................................
Tempat & Tanggal Lahir : ...........................................................................................................
Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan *)
Alamat : ...........................................................................................................
...........................................................................................................

Dengan ini menyatakan bahwa Saya dan Anggota keluarga :

1. Nama : .......................................................................................................
NIK : .......................................................................................................
Tempat & Tanggal Lahir : .......................................................................................................
Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan *)
Pekerjaan / SHDK : .......................................................................................................

2. Nama : .......................................................................................................
NIK : .......................................................................................................
Tempat & Tanggal Lahir : .......................................................................................................
Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan *)
Pekerjaan / SHDK : .......................................................................................................

3. Nama : .......................................................................................................
NIK : .......................................................................................................
Tempat & Tanggal Lahir : .......................................................................................................
Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan *)
Pekerjaan / SHDK : .......................................................................................................

Benar sudah menjadi penduduk ........................................................ dan Sudah Perekaman/

menerima KTP-el*) di ………………………………………………………………… dengan NIK sebagai berikut:
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………….................................

Untuk selanjutnya Saya mohon kepada Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil Kota
Tangerang Selatan untuk menghapus NIK Saya dan Keluarga di Tangerang Selatan dengan Nomor:
……………………………………………………………………………..............................................................................
.............................................................................................................................................................

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, apabila dalam keterangan
saya berikan terdapat hal-hal yang tidak berdasarkan keaadaan yang sebenarnya, saya bersedia
dikenakan sanksi sesuai ketetntuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Tangerang selatan, …………………………….

Yang membuat Pernyataan,

Materai
10.000

(……………………………………………………..)

Pemerintah Kota Tangerang Selatan

DINAS KEPENDUDUKAN DAN PENCATATAN SIPIL