BIODATA

KHOTIB JUM’AT TAHUN 2024

4X6

WARNA

NAMA : ..............................................................................................

NIK : ..............................................................................................

NO. KK : ..............................................................................................

TEMPAT/TANGGAL LAHIR : ..............................................................................................

AGAMA : ..............................................................................................

PEKERJAAN : ..............................................................................................

ALAMAT : ..............................................................................................

KELURAHAN ; ..............................................................................................

KECAMATAN : ..............................................................................................

NO. HP : ..............................................................................................

NO. REK. BANK SUMUT : ..............................................................................................

Hal : Permohonan Sebagai Penerima Medan, Januari 2024
Dana Jasa Program Khotib Jum’at Kepada
Yth : ……………………...
Di
Tempat

Assalamu’alaikum Wr. Wb.

Dengan hormat,

Teriring salam do’a kami sampaikan kepada Bapak senantiasa dalam lindungan Allah SWT
dan sukses dalam menjalankan tugas dan aktifitas sehari-hari. Aamiin.

Berdasarkan Peraturan Walikota Medan No. 37 Tahun 2018 tentang Dana Jasa Maghrib
Mengaji, Pengurus Rumah Ibadah, Bilal Jenazah, Penggali Kubur, Imam Masjid, Khotib
Jum’at, Ustadz/Ustadzah Tahun 2022 dengan ini saya

Nama : .................................................................................................
NIK : .................................................................................................
Tugas : .................................................................................................
Lokasi : .................................................................................................

Mengajukan diri untuk diusulkan sebagai penerima dana jasa dalam program Khotib Jum’at
di Kota Medan.

Sebagai bahan pertimbangan, saya lampirkan kelengkapan berkas sebagai berikut :

1. Pas Photo 4 x 6
2. Surat Permohonan sebagai …………………………………
3. Surat Pernyataan bermaterai Rp. 10.000
4. Surat Keterangan
5. Fotocopy KTP Domisili Kota Medan
6. Fotocopy Kartu Keluarga
7. Fotocopy Rekening Bank Sumut Aktif

Demikian surat ini kami sampaikan, atas perhatian Bapak kami ucapkan terima kasih.

Wassalamu’alaikum Wr.Wb.

Hormat saya,

(………………………)

SURAT PERNYATAAN
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ...................................................................................................

NIK : ...................................................................................................

No. KK :

Tempat/Tgl. Lahir :....................................................................................................

Agama : ...................................................................................................

Pekerjaan : ...................................................................................................

Alamat : ...................................................................................................

No. Kontak/HP :....................................................................................................

No. Rekening Bank SUMUT :

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa :

a. Saya hanya menerima satu jenis bantuan saja dalam rangka program pelayanan dan
rehabilitasi kesejahteraan social dari pemerintah kota Medan sebagai ……………………
dari kelurahan ……………………………… kecamatan …………………………………
b. Saya bukan sebagai Aparatur Sipil Negara (ASN), karyawan atau pegawai
BUMN/BUMD, TNI dan POLRI.

Demikian surat pernyataan ini saya perbuat dengan sebenarnya dan apabila dikemudian hari
terbukti bahwa pernyataan saya ini tidak benar, maka saya bersedia menanggung segala
konsekuensi yang timbul tanpa melibatkan pihak lain.

Medan, Januari 2024

Yang membuat Pernyataan

…..………………………