SURAT PERNYATAAN PENGUASAAN FISIK

BIDANG TANAH (SPORADIK)

Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : ...................................................................................................
Umur : ...................................................................................................
Pekerjaan : ..................................................................................................
Nomor KTP : ...................................................................................................
Alamat : ...................................................................................................

Dengan ini menyatakan bahwa saya dengan itikad baik telah menguasai sebidang tanah yang
terletak di:
Jalan : ...................................................................................................
RT/RW : ...................................................................................................
Kelurahan/Kecamatan : .............................................../..................................................
Kota : Bandung
NOP : 32.73. ........................................................................................
Status Tanah : Tanah Bekas Milik Adat Kikitir/Girik/Leter C No. :................
Luas : ±..................M2
Dipergunakan untuk : ...................................................................................................

Batas-batas tanah:
Sebelah Utara : ................................... Sebelah Selatan :...............................
Sebelah Barat : ................................... Sebelah Timur :...............................

Riwayat pemilikan tanah berturut-turut sebagai berikut:

- Bahwa Pada tahun 1960 dimiliki oleh......................................................................................
- Berikutnya pada tahun ................. Dimiliki oleh.....................................................................
Berdasarkan..............................................................................................................................
- Berikutnya pada tahun.................. Dimiliki oleh.....................................................................
Berdasarkan..............................................................................................................................
- Berikutnya pada tahun.................. Dimiliki oleh.....................................................................
Berdasarkan..................................................................................................................*)

Tanah tersebut secara fisik saya kuasa terus menerus selama 20 tahun sampai saat ini, telah dipasang
tanda-tanda batas, belum pernah diterbitkan sertipikat dan tidak dijadikan/menjadi jaminan sesuatu
hutang serta tidak dalam sengketa dengan pihak manapun.

Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dengan penuh tanggung jawab dengan
disaksikan oleh 2 (dua) Orang saksi dan saya bersedia untuk mengangkat sumpah bila diperlukan.
Apabila ternyata pernyataan ini tidak benar saya bersedia dituntut baik secara pidana maupun perdata
dihadapan pihak-pihak yang berwenang dan tidak akan melibatkan Kantor Pertanahan Kota Bandung.

SAKSI-SAKSI YANG MEMBENARKAN KEPEMILIKANNYA:

1 Nama : Wahyu Bin Omon
.
Umur : 62 Tahun (07-06-1960)
Pekerjaan : Pengelola Tanah Madkhasan
Alamat : Jl. Sumbersari RT/RW 005/008, Kelurahan Cisaranten, Kecamatan
Arcamanik, Kota Bandung
2 Nama : ...........................................................................................................................
.
Umur : ...........................................................................................................................
Pekerjaan : ...........................................................................................................................
Alamat : ...........................................................................................................................
Bandung, ........................................
Yang membuat pernyataan,
Saksi-saksi:
1 Wahyu Bin Omon (Pengelola Tanah Materai 10.000
. Madkhasan)

2 .................................... (........................) ............................................

.
Mengetahui:
Kepala Kelurahan
SURAT PERNYATAAN PENGUASAAN FISIK
BIDANG TANAH (SPORADIK)
...............................................

...............................................
NIP.........................................