PEMERINTAH KABUPATEN .......................................

DESA ..............................................
KECAMATAN ...............................................

SURAT KETERANGAN TANAH

Nomor : ............................................

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ..........................................................
Jebatan : ..........................................................
Alamat : ..........................................................

Dengan ini menerangkan bahwa :

1. Berdasarkan Surat Pernyataan Penguasaan Tanah dengan Reg. No.
........................................................ Tanggal ........................................ dan Surat Pernyataan
Kesaksian Tanggal .......................................... dengan Reg. No. ........................................................
Tanggal ...................................... setelah diadakan pemeriksaan seperlunya bahwa sebidang tanah
seluas ± ................... m2
(............................................... ............................................................................................................
meter persegi) adalah benar-benar Penguasaan dari :

Nama : ..........................................................
NIK : ..........................................................
Tempat Tanggal Lahir : ..........................................................
Pekerjaan : ..........................................................
Alamat : ..........................................................
2. Batas-Batas Tanah
Utara : berbatasan dengan
..................................................................................................................

Timur : berbatasan dengan

..................................................................................................................

Selatan : berbatasan dengan

..................................................................................................................

Barat : berbatasan dengan

..................................................................................................................
3. Bahwa tanah tersebut dikuasai berdasarkan
.............................................................................................. sejak tahun .. ......... .. tanpa surat.
4. Tanah tersebut belum mempunyai sertifikat dan tidak dalam status sengketa kepemilikan maupun
batas-batas tanah dengan pihak manapun.

Demikian Surat Keterangan Tanah ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

....................., ... ......................... 20....

KEPALA DESA,
..........................................................