Anda di halaman 1dari 2

.............................., ......................... 20......

Kepada
Perihal : Permohonan Bebas Yth. Inspektur Kabupaten/Kota ....................
Temuan Dan TGR Di-
Tempat

Dengan hormat, saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ......................................................
NIP : ......................................................
Pangkat/Golongan : ............................, ..../....
Jabatan : ......................................................
Unit Kerja : Dinas Dukcapil Kab/Kota ...............................................
Instansi : Pemerintah Daerah Kab/Kota ..........................................

Mengajukan permohonan agar dapat diberikan Surat Keterangan Bebas Temuan Dan TGR pada
Pemerintah Kab/Kota ................................................... untuk dipergunakan seperlunya.

Demikian disampaikan, atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

YANG BERMOHON

.............................................................
NIP. ....................................................
......................., ............................... 20.......
Kepada
Perihal : Permohonan Bebas Yth. Inspektur Kab/Kota ................................
Temuan Dan TGR Di-
Tempat

Dengan hormat, saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ......................................................
NIP : ......................................................
Pangkat/Golongan : ............................, ..../....
Jabatan : ......................................................
Unit Kerja : Dinas PUPR Kab/Kota ...............................................
Instansi : Pemerintah Daerah Kab/Kota ....................................

Mengajukan permohonan agar dapat diberikan Surat Keterangan Bebas Temuan Dan TGR pada
Pemerintah Kab/Kota ................................................... untuk dipergunakan seperlunya.

Demikian disampaikan, atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

YANG BERMOHON

............................................................
NIP. ....................................................

Anda mungkin juga menyukai