Kepada
Perihal : Permohonan Bebas Yth. Inspektur Kabupaten/Kota ....................
Temuan Dan TGR Di-
Tempat
Nama : ......................................................
NIP : ......................................................
Pangkat/Golongan : ............................, ..../....
Jabatan : ......................................................
Unit Kerja : Dinas Dukcapil Kab/Kota ...............................................
Instansi : Pemerintah Daerah Kab/Kota ..........................................
Mengajukan permohonan agar dapat diberikan Surat Keterangan Bebas Temuan Dan TGR pada
Pemerintah Kab/Kota ................................................... untuk dipergunakan seperlunya.
YANG BERMOHON
.............................................................
NIP. ....................................................
......................., ............................... 20.......
Kepada
Perihal : Permohonan Bebas Yth. Inspektur Kab/Kota ................................
Temuan Dan TGR Di-
Tempat
Nama : ......................................................
NIP : ......................................................
Pangkat/Golongan : ............................, ..../....
Jabatan : ......................................................
Unit Kerja : Dinas PUPR Kab/Kota ...............................................
Instansi : Pemerintah Daerah Kab/Kota ....................................
Mengajukan permohonan agar dapat diberikan Surat Keterangan Bebas Temuan Dan TGR pada
Pemerintah Kab/Kota ................................................... untuk dipergunakan seperlunya.
YANG BERMOHON
............................................................
NIP. ....................................................