SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Yang bertanda tangan dibawah ini :

NO KETERANGAN IDENTITAS
1 Nama
2 NIP
3 Pangkat / Golongan
4 Jenis Jabatan Fungsional
5 Unit Kerja
6 Kab / Kota
7 No. HP dan Alamat E- mail

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya menyatakan bahwa :

1. Daftar Usulan Penetapan Angka Kredit ((DUPAK) yang saya usulkan kepada sekretariat
Tim Penilai Angka Kredit sebagaimana terlampir adalah sudah sesuai dengan ketentuan
dan khusus dokumen karya Pengembangan Keprofesian Berkelanjutan (PKB) adalah
benar- benar hasil karya sendiri.
2. Terhadap DUPAK dan khususnya hasil karya- karya Pengembangan Keprofesian
Berkelanjutan (PKB) yang saya ajukan untuk dinilai oleh Tim Penilai Angka Kredit
tersebut, saya bertanggung jawab penuh secara pribadi terhadap kebenaran dan
orisinalitasnya.
3. Jika dikemudian hari ditemukan bukti atau fakta terhadap ketidakbenaran dan
ketidaksesuaian dokumen DUPAK, serta hasil karya- karya Pengembangan Keprofesian
Berkelanjutan (PKB) yang saya ajukan untuk dinilai tersebut dengan ketentuan yang
berlaku, maka saya bertanggungjawab penuh secara pribadi untuk diproses sesuai dengan
ketentuan yang berlaku dan sanggup menanggunng segala konsekuensinya.
4. Pernyataan ini, saya buat secara pribadi dan sunguuh- sungguh serta tidak ada tekanan
dari pihak manapun.

Cepu, 2017

Mengetahui Yang Membuat Pernyataan

Kepala SMK N I Cepu

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Yang bertanda tangan dibawah ini :

NO KETERANGAN IDENTITAS
1 Nama
2 NIP
3 Pangkat / Golongan
4 Jenis Jabatan Fungsional
5 Unit Kerja
6 Kab / Kota
7 No. HP dan Alamat E- mail

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya menyatakan bahwa :

1. Daftar Usulan Penetapan Angka Kredit ((DUPAK) yang saya usulkan kepada sekretariat
Tim Penilai Angka Kredit sebagaimana terlampir adalah sudah sesuai dengan ketentuan
dan khusus dokumen karya Pengembangan Keprofesian Berkelanjutan (PKB) adalah
benar- benar hasil karya sendiri.
2. Terhadap DUPAK dan khususnya hasil karya- karya Pengembangan Keprofesian
Berkelanjutan (PKB) yang saya ajukan untuk dinilai oleh Tim Penilai Angka Kredit
tersebut, saya bertanggung jawab penuh secara pribadi terhadap kebenaran dan
orisinalitasnya.
3. Jika dikemudian hari ditemukan bukti atau fakta terhadap ketidakbenaran dan
ketidaksesuaian dokumen DUPAK, serta hasil karya- karya Pengembangan Keprofesian
Berkelanjutan (PKB) yang saya ajukan untuk dinilai tersebut dengan ketentuan yang
berlaku, maka saya bertanggungjawab penuh secara pribadi untuk diproses sesuai dengan
ketentuan yang berlaku dan sanggup menanggunng segala konsekuensinya.
4. Pernyataan ini, saya buat secara pribadi dan sunguuh- sungguh serta tidak ada tekanan
dari pihak manapun.

Cepu, 30 Oktober 2017

Mengetahui Yang Membuat Pernyataan

Kepala SMK N I Cepu

Drs. Sugiyanto, M.Pd

NIP. 19650305 199203 1 013