(KOP SATUAN PENDIDIKAN NEGERI)

SURAT KETERANGAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
NIP :
Jabatan :
Pangkat / Golongan :
Tempat Tugas :
Alamat Tempat Tugas :
No. Telepon / HP :

MENYATAKAN

1. Bahwa seluruh Tenaga Pendidik dan Tenaga Kependidikan Non Aparatur Sipil Negara
dengan Kontrak Kerja Individu di Lingkungan Satuan Pendidikan Negeri yang saya
pimpin telah mengumpulkan dokumen persyaratan pengadaan.
2. Saya telah melakukan verifikasi terhadap dokumen persyaratan pengadaan yang telah
dikumpulkan oleh seluruh Tenaga Pendidik dan Tenaga Kependidikan Non Aparatur
Sipil Negara dengan Kontrak Kerja Individu di Lingkungan Satuan Pendidikan Negeri
yang saya pimpin.
3. Hasil verifikasi dokumen persyaratan pengadaan yang diserahkan adalah telah benar
dan sesuai dengan ketentuan.
4. Apabila di kemudian hari ternyata apa yang saya nyatakan tersebut tidak benar, maka
saya bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan ketentuan perundang-undangan.

Demikian Surat Keterangan Tanggung Jawab Mutlak ini saya buat dalam keadaan sadar
tanpa paksaan dan dibuat dengan sebenarnya.

Jakarta, Januari 2024

Yang membuat pernyataan

Materai 10.000

Nama Kepala Satuan Pendidikan Negeri

NIP………………………………….