Lampiran 3

Format Surat Pernyataan

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
NIP :
Jabatan :
Pangkat/Golongan :
Unit Kerja :
Alamat Sekolah :

Alamat Tempat Tinggal :

No. Telp :

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Sampai saat surat pernyataan ini saya buat, saya belum memiliki Sertifikat Pendidik;
2. Apabila dikemudian hari terdapat ketidak benaran dalam pernyataan ini yang
mengakibatkan kerugian negara, saya bersedia untuk bertaggungjawab sesuai
dengan ketentuan dan hukum yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar - benarnya.

Tangerang Selatan, 2024

Mengetahui, Yang Menyatakan
Kepala UPTD
........
Materai 10.000

.............................
................... NIP...................
NIP .............