F4

Lampiran IV, Surat nomor : 4301 /K2/KP/2017, tanggal 19 Juli 2017

Form Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak Dosen

KOP SURAT PERGURUAN TINGGI

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : .................................................
NIP : .................................................
NIDN : .................................................
Nomor Sertifikat Pendidik : .................................................
Jabatan Fungsional : ................................................. Tmt. : ................ (dd-mm-yyyy)
Pangkat/Golongan : ................................................. *) Tmt. : ................ (dd-mm-yyyy)
PTS Tempat Bekerja : .................................................
Alamat Tempat Tinggal : .................................................
Nomor HP/Telp. : .................................................

dengan ini menyatakan bahwa :

1. Saya tidak terikat dengan Institusi / Lembaga lain;

2. Saya sampai dengan tertanggal Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak ini TIDAK
SEDANG Tugas Belajar dan apabila dikemudian hari saya akan melaksanakan tugas belajar,
maka saya akan memberitahukan ke pihak Kopertis;
3. Saya bersedia tunjangan profesi dan tunjangan kehormatan saya dihentikan, apabila terjadi
hal-hal yang menyebabkan dihentikannya / dibatalkannya tunjangan profesi dan tunjangan
kehormatan sebagaimana yang diatur oleh peraturan perundang-undangan yang berlaku;
4. Apabila ternyata di kemudian hari terbukti bahwa terdapat kelebihan atas pembayaran
tunjangan profesi dan tunjangan kehormatan yang saya terima, saya bersedia
mengembalikan kelebihan tersebut ke Kas Negara;
5. Apabila ternyata di kemudian hari terbukti bahwa pernyataan ini tidak benar dan
mengakibatkan kerugian Negara maka saya bersedia mengembalikan seluruh tunjangan
profesi dan tunjangan kehormatan yang telah saya terima dan menerima sanksi sesuai
peraturan perundang-undangan yang berlaku dan tuntutan hukum lainnya.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa ada tekanan dari pihak lain.

........................, ................... 2017

Mengetahui : Yang membuat Pernyataan,

Rektor/Ketua/Direktur **)
Meterai
Stempel Rp. 6.000,-
Perguruan
Tinggi...................................................... ......................................................
NIP / NIDN **)
Keterangan :
*) Dosen tetap yayasan isi Pangkat/Golongan Inpassing
**) Coret yang tidak perlu
 SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Rully Masriatini

NIP : -
NIDN : 0226017601
Nomor Sertifikat Pendidik : 15102101610181
Jabatan Fungsional : Asisten Ahli Tmt. : 1 Nopember 2014
Pangkat/Golongan : Penata Muda Tingkat I/IIIB *) Tmt. : 1 Mei 2015
PTS Tempat Bekerja : Universitas PGRI Palembang
Alamat Tempat Tinggal : Jl.Jend. A. Yani Lrg. Gotong Royong 9/10 ulu Palembang
Nomor HP/Telp. : 08127328451

dengan ini menyatakan bahwa :

1. Saya tidak terikat dengan Institusi / Lembaga lain;

2. Saya sampai dengan tertanggal Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak ini TIDAK
SEDANG Tugas Belajar dan apabila dikemudian hari saya akan melaksanakan tugas belajar,
maka saya akan memberitahukan ke pihak Kopertis;
3. Saya bersedia tunjangan profesi dan tunjangan kehormatan saya dihentikan, apabila terjadi
hal-hal yang menyebabkan dihentikannya / dibatalkannya tunjangan profesi dan tunjangan
kehormatan sebagaimana yang diatur oleh peraturan perundang-undangan yang berlaku;
4. Apabila ternyata di kemudian hari terbukti bahwa terdapat kelebihan atas pembayaran
tunjangan profesi dan tunjangan kehormatan yang saya terima, saya bersedia
mengembalikan kelebihan tersebut ke Kas Negara;
5. Apabila ternyata di kemudian hari terbukti bahwa pernyataan ini tidak benar dan
mengakibatkan kerugian Negara maka saya bersedia mengembalikan seluruh tunjangan
profesi dan tunjangan kehormatan yang telah saya terima dan menerima sanksi sesuai
peraturan perundang-undangan yang berlaku dan tuntutan hukum lainnya.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa ada tekanan dari pihak lain.

Palembang, Agustus 2017

Mengetahui : Yang membuat Pernyataan,

Rektor

Dr. H. Syarwani Ahmad, M.M. Rully Masriatini

NIDN : 0226017601
Keterangan :
*) Dosen tetap yayasan isi Pangkat/Golongan Inpassing
**) Coret yang tidak perlu