PORTOFOLIO

ASLI

BERKAS USULAN
BEASISWA DAN BIAYA PENDIDIKANPENINGKATAN PRESTASI AKADEMIK (PPA dan BBP-PPA)
TAHUN 2015

NAMA

: SRI KANAH

NIM

: 12080304012

JURUSAN/PRODI :
PEND.EKONOMI/PEND.AKUNTANSI
NO HP/TLP

: 085649628011

STATUS USULAN* : Baru/Perpanjangan ke-3

FAKULTAS EKONOMI
UNIVERSITAS NEGERI SURABAYA
2015

PORTOFOLIO

ARSIP

BERKAS USULAN
BEASISWA DAN BIAYA PENDIDIKANPENINGKATAN PRESTASI AKADEMIK (PPA dan BBP-PPA)
TAHUN 2015

NAMA

: SRI KANAH

NIM

: 12080304012

JURUSAN/PRODI :
PEND.EKONOMI/PEND.AKUNTANSI
NO HP/TLP

: 085649628011

STATUS USULAN* : Baru/Perpanjangan ke-3

FAKULTAS EKONOMI
UNIVERSITAS NEGERI SURABAYA
2015

BERKAS USULAN
BEASISWA DAN BIAYA PENDIDIKANPENINGKATAN PRESTASI AKADEMIK (PPA dan BBP-PPA)
TAHUN 2015

No

Jenis Berkas

1
2
3

Fotocopy KTM dan KRS program Semester berjalan

Fotocopy Piagam Prestasi (jika ada)
Surat Pernyataan tidak sedang menerima
Beasiswa dari Perusahaan dan Instansi lain
Surat rekomendasi dari Jurusan (Prodi)
Fotocopy Kartu Keluarga (KK)
Tanda terima PKM AI-GT Tahun 2015 (ditunjukkan
kpd petugas)
Kartu bimbingan PKM AI-GT Tahun 2015
(ditunjukkan kpd petugas)
Bukti upload PKM AI-GT tahun 2015 (ditunjukkan
kpd petugas)
Fotocopy rekening tabungan (BTN) dari Kantor Kas
UNESA
Transkrip Nilai (disahkan oleh pimpinan BAAK-PSI
UNESA)
Surat Keterangan penghasilan orang tua (pilih
salah satu):
a. dari Instansi tempat kerja (slip gaji yang
disahkan bendahara) bagi PNS/Pegawai Swasta
b. surat pernyataan penghasilan orang tua
bermaterai bagi Wirausaha
c. keterangan tidak mampu/ layak mendapat
bantuan yang dikeluarkan oleh Lurah/Kepala
Desa atau Pejabat berwenang

4
5
6
7
8
9
10
11

Keterang
an

Ket. :
Semua berkas menggunakan kertas ukuran A4
rangkap 2 (dua)dan
diketik (bukan tulisan tangan)

Alamat :
KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
Kampus Ketintang Surabaya 60231
T. 031 8285362,8280009
UNIVERSITAS NEGERI SURABAYA
Ps.700-710 F. 031 8293416

PERMOHONAN BEASISWA
DAN BANTUAN BIAYA PENDIDIKANPENINGKATAN PRESTASI AKADEMIK (BBP-PPA)
TAHUN 2015
Yang bertanda tangan di bawah ini:
1.
2.
3.
4.
5.

Nama Mahasiswa
: Sri Kanah
Jenis Kelamin
: L/P
NIM
: 12080304012
Tempat, Tanggal Lahir
: Ponorogo, 29 Mei 1994
Alamat Tempat Tinggal
: Jl. Gatutkoco No. 46
Kab./ Kota
Ponorogo Kode Pos 63416
Tlp.
No.HP.
085649628011
6. Fak/Jur/Prodi
: Ekonomi/Pend.Ekonomi/Pend.Akuntansi
7. IP Komulatif
: 3.51
8. Prestasi tertinggi
:
9. Status Beasiswa
: 1. Perpanjangan ke
3
2. Baru
10. Nama Ayah
: Sardan
1. Hidup
2.
Meninggal
11. Nama Ibu
: Soinem
1. Hidup
2. Meninggal
12. Pekerjaan Ayah
: Swasta
Penghasilah/bln =
Rp.
1.000.000,13. Pekerjaan Ibu
: Ibu Rumah Tangga
Penghasilah/bln = Rp. Jumlah
= Rp.
Memohon dengan hormat untuk mendapatkan Beasiswa PPA/BBP-PPA, dan
saya menyatakan bahwa:
- bertanggungjawab atas kebenaran pernyataan diatas
- berjanji untuk mematuhi peraturan dan ketentuan yang ditetapkan
UNESA
- tidak dalam Ikatan Dinas dengan Instansi lain atau Cuti
- Tidak akan menerima lebih dari (1) bantuan beasiswa
Demikian atas terkabulnya permohonan ini saya mengucapkan terima
kasih,

Mengetahui,
Pembantu Dekan III FE Unesa,

Surabaya, 24 - 03 - 2015
Pemohon,

Dr. Sri Setyo Iriani, S.E., M.Si

Wahyuningtyas
NIP 196210171998022001
NIM............................

Ike

Sri

Ket. Penghasilan orang tua : PNS/ Pegawai Swasta

........ KOP SURAT .....
SURAT KETERANGAN
PENGHASILAN DAN TANGGUNGAN KELUARGA
Nomor :
Yang
bertanda
tangan
di
bawah
ini
bendahara..,
menerangkan
dengan
sesungguhnya bahwa :
Nama
: ..
Jenis Kelamin
: Laki laki / Perempuan *)
Tempat Tgl. Lahir/Umur : ..
Agama
: .
Kebangsaan
: .
Pekerjaan
:
Alamat
:
..
..
mempunyai penghasilan sebulan sebesar Rp. ....................................dan
mempunyai tanggungan anak sebanyak .orang (di bawah umur 25
th dan belum kawin/bekerja)
Nama nama anak yang menjadi tanggungan :
No
.

Nama Anak

Tgl. lahir/Umur

Pendidikan

Status
anak***)

***) Tulis Anak Kandung, anak tiri atau anak asuh, dsb.
Demikian surat keterangan ini dibuat guna kelengkapan pengajuan
BEASISWA dan BANTUAN BIAYA PENDIDIKAN-PENINGKATAN PRESTASI
AKADEMIK (BBP-PPA) TAHUN 2015.
........................................

Mengetahui,
Bendahara.............

(
NIP/NIK.
NB: mohon diketik dengan computer.
Contoh Slip Gaji

Ket. Penghasilan orang tua : Wirausaha

SURAT PERNYATAAN
PENGHASILAN DAN TANGGUNGAN KELUARGA
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama
: ..
Jenis Kelamin
: Laki laki / Perempuan *)
Tempat Tgl. Lahir/Umur : ..
Agama
: .
Kebangsaan
: .
Pekerjaan
:
Alamat
:
..
..
mempunyai penghasilan sebulan sebesar Rp. .................................... dan
mempunyai tanggungan anak sebanyak .orang (di bawah umur 25
th dan belum kawin/bekerja)
Nama nama anak yang menjadi tanggungan :
No
.

Nama Anak

Tgl. lahir/Umur

Pendidikan

Status
anak***)

***) Tulis Anak Kandung, anak tiri atau anak asuh, dsb.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya guna
kelengkapan pengajuan BEASISWA dan BANTUAN BIAYA PENDIDIKANPENINGKATAN PRESTASI AKADEMIK (BBP-PPA) TAHUN 2015.

........................................

Meterai Rp 6000,-

NB: mohon diketik dengan computer.

Ket. Tidak mampu
KOP KELURAHAN/DESA
SURAT KETERANGAN KURANG MAMPU/PRA SEJAHTERA
Nomor :
Yang
bertanda
tangan
di
bawah
ini
Lurah/Kepala
Desa
Kecamatan..............................
Kabupaten/Kota menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :
Nama
:
Jenis Kelamin
:
Tempat Tgl. Lahir/Umur :
Agama
:
Kebangsaan
Pekerjaan
:
Alamat
:

Adalah
benar
penduduk
kelurahan/desa.........................................
kecamatan .................... kabupaten/kota ..................................... dan
berasal dari keluarga kurang mampu/ layak mendapat bantuan.
Demikian surat keterangan ini dibuat guna kelengkapan pengajuan
BEASISWA dan BANTUAN BIAYA PENDIDIKAN-PENINGKATAN PRESTASI
AKADEMIK (BBP-PPA) TAHUN 2015.
Surabaya,..........................................
Mengetahui,
Lurah/Kepala
Desa

NIP/NIK.
NB: mohon diketik dengan computer.

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini Saya

Nama
: Sri Kanah
NIM
: 12080304012
Jurusan/Program Studi: Pend.Ekonomi/Pend.Akuntansi
Fakultas
: Ekonomi
Universitas
: Universitas Negeri Surabaya
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
1. Seluruh data beserta pendukungnya yang Saya isikan adalah benar.
2. Saya tidak sedang menerima Beasiswa dari Perusahaan dan Instansi
lain
3. Saya tidak sedang dalam proses pengajuan Beasiswa dari
Perusahaan dan Instansi lain.
Demikian pernyataan ini Saya buat dengan sesungguhnya dan Saya
bersedia menerima sanksi atau tindakan yang diambil oleh Perguruan
Tinggi termasuk pemberhentian beasiswa apabila dikemudian hari terbukti
pernyataan saya ini tidak benar.
Surabaya, 24-03-2015
Yang membuat pernyataan,
Meterai Rp 6000,-

(Sri Kanah)

NIM.12080304012

NB: mohon diketik dengan computer.

SURAT REKOMENDASI
Nomor :

Yang

bertanda

Jurusan*

/............................./................../2015

tangan

di

bawah

ini,

Ketua

....................................................Fakultas

Program

Studi/Ketua

Ekonomi

Unesa

memberikan rekomendasi kepada :

Nama

: Sri Kanah

NIM

: 12080304012

Jurusan / Program Studi

: Pend .Ekonomi/Pend. Akuntansi

Alamat / Telephon / HP : Jl. Gatutkoco No. 46 Pakunden Ponorogo

Untuk mendapatkan Beasiswa dan Bantuan Biaya Pendidikan-Peningkatan
Prestasi Akademik (BBP-PPA) Tahun Anggaran 2015. Demikian surat ini
Saya buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Surabaya, 24-03-2015
Kaprodi/
Kajur* ...............................,

...........................................
...................
NIP

*Pilih salah satu :

1. Bagi Mahasiswa Program Studi, rekomendasi oleh Kaprodi
2. Bagi Mahasiswa Jurusan (tidak memiliki Prodi), rekomendasi oleh Kajur.

NB: mohon diketik dengan computer.

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini Saya

Nama
: Sri Kanah
NIM
: 12080304012
Jurusan/Program Studi: Pend. Ekonomi/Pend. Akuntansi
Fakultas
: Ekonomi
Universitas
: Universitas Negeri Surabaya
Dengan ini menyatakan sanggup untuk Menyusun dan bimbingan PKM AIGT atau PKM 5 Bidang Tahun 2015 serta upload di SIMLITABMAS.
Demikian pernyataan ini Saya buat dengan sesungguhnya dan Saya
bersedia menerima sanksi atau tindakan yang diambil oleh Perguruan
Tinggi termasuk pemberhentian beasiswa apabila dikemudian hari terbukti
pernyataan saya ini tidak benar.
Surabaya, 24-03-2015
Yang membuat pernyataan,
Meterai Rp 6000,-

( Sri Kanah

NIM 12080304012