FORMULIR LAPORAN PENGGUNAAN DANA

BANTUAN BIAYA PERSONAL PENDIDIKAN (BBPP)

KARTU JAKARTA MAHASISWA UNGGUL

Bulan/Tahun : ...........................
Nama Sekolah : SMA Negeri 110 Jakarta
Nama Mahasiswa : Savitri Adriani
NIM/NRM : 1403619016
Jurusan : Pendidikan Sejarah

No. Kebutuhan Personal Peserta Didik Besar Dana Keterangan

1 Transportasi Rp.
2 Buku Tulis Rp.
3 Alat Tulis Rp.
4 Sepatu Rp.
5 Seragam Rp.
6 Lain-lain : (sebutkan)
a. Rp.
b. Rp.
c. Rp.
d. Rp.
e. Rp.
f. Rp.
g. Rp.
h. Rp.
i. Rp.
JUMLAH Rp.

Jakarta, .........................
Mengetahui,
Orang Tua Penerima Kartu Jakarta Pintar

( Anih Rustiah ) ............................................

Savitri Adriani