19-05-2015 ~12:26:08 - 125.165.134.

25
244

FORMULIR PENGISIAN BIODATA CALON MAHASISWA BARU

JALUR SNMPTN UNIVERSITAS SRIWIJAYA
TAHUN 2015

NAMA

HESTY AYU NOVITASARI

NOMOR PENDAFTARAN

4150246140

PROGRAM STUDI

TEKNIK SIPIL

FAKULTAS

FAKULTAS TEKNIK

STATUS PEMBIAYAAN

NON BIDIKMISI
(WAJIB HADIR VERIFIKASI)

Calon mahasiswa baru Universitas Sriwijaya yang dinyatakan lolos tahap I jalur SNMPTN wajib melaksanakan
hal-hal sebagai berikut:
1. Mengisi data-data dan mengunggah foto secara online dengan jujur dan benar. Prosedur registrasi online dapat
diikuti melalui situs Universitas Sriwijaya di www.unsri.ac.id atau www.reg.unsri.ac.id
2. Hadir di Graha Sriwidjaya Jl. Srijaya Negara Bukit Besar (Kampus Palembang) untuk mengikuti Verifikasi yang
akan dilaksanakan sesuai dengan jadwal yang tertulis pada print out setelah Anda mengisi formulir secara lengkap.
3. Saat verifikasi, membawa kelengkapan dokumen sebagai berikut:
1. Print Out data hasil isian on-line yang telah ditandatangani oleh calon mahasiswa dan oleh orang tua / wali
di atas Meterai Rp. 6.000.
2. Kartu Identitas diri (KTP/SIM atau lainnya) dan fotokopi rangkap dua.
3. Kartu Tanda Peserta SNMPTN Asli.
4. Surat Keterangan Lulus dari Kepala Sekolah dan Surat Keterangan Hasil Ujian Nasional (SKHUN) beserta
fotokopinya yang telah dilegalisir masing-masing rangkap dua.
5. Raport Asli SMA/MA/SMAK/SMTK/SMK/MAK yang berisi nilai lengkap mulai Semester I sampai Semester V
beserta fotokopinya yang telah dilegalisir rangkap dua.
6. Pasfoto berwarna ukuran 3x4 sebanyak tiga lembar.
7. Map kertas warna hijau yang telah ditulis Nama, Nomor Pendaftaran, Program Studi (yang diterima di
Universitas Sriwijaya), dan nama SMA/MA/SMAK/SMTK/SMK/MAK asal calon.
8. Surat tanda terima setoran Pajak Bumi Bangunan (PBB) Asli tahun terakhir, sesuai dengan alamat tempat
tinggal orang tua/wali calon mahasiswa dan fotokopinya rangkap dua.
9. Rekening Listrik terakhir yang Asli dan fotokopinya rangkap dua.
10. Foto berwarna rumah tinggal orang tua/wali calon mahasiswa (bagian depan rumah dan ruang tamu) sesuai
foto yang diunggah saat pengisian data secara online.
11. Daftar Gaji/Slip Gaji (ASLI) bulan terakhir kedua Orang Tua (bagi PNS atau Karyawan Perusahaan)
dan fotokopi rangkap dua.
12. Surat Pernyataan Penghasilan (bagi pekerja di sektor non formal) kedua Orang Tua yang ditandatangani oleh
orang tua calon mahasiswa yang diketahui Lurah/Kepala Desa, beserta fotokopinya rangkap dua.
13. Surat Pernyataan untuk tidak memarkirkan kendaraan pribadi roda empat di dalam kampus Palembang
ditandatangani oleh calon mahasiswa di atas meterai Rp. 6.000 dan diketahui oleh orang tua/wali.
14. Surat Pernyataan tentang pengisian data dengan benar dan menerima penetapan besaran/nilai
Uang Kuliah Tunggal (UKT) per semester yang disepakati ditandatangani oleh calon mahasiswa di atas
meterai Rp. 6000 dan diketahui oleh orang tua/wali.
4. Bagi Calon Mahasiswa yang juga Calon Penerima Beasiswa BIDIKMISI cukup mengisi data isian ini dan
TIDAK PERLU HADIR untuk mengikuti verifikasi di Graha Sriwijaya, karena akan dilakukan visitasi ke rumah
calon mahasiswa oleh tim yang ditugaskan oleh Universitas Sriwijaya pada tanggal 12 s.d 24 Mei 2015.
Harap mengubungi panitia jika sampai dengan tanggal 24 Mei 2015 belum dikunjungi oleh tim dari Universitas
Sriwijaya.
5. Pengumuman Hasil Verifikasi dan Informasi lainnya akan diumumkan melalui laman www.unsri.ac.id. atau
www.reg.unsri.ac.id. Informasi lebih lanjut silahkan menghubungi HP: 085102610405 atau 082180031515,
E-Mail: snmptn@unsri.ac.id

19-05-2015 ~12:26:08 - 125.165.134.25

DATA PRIBADI
TEMPAT LAHIR
TANGGAL LAHIR
JENIS KELAMIN
TINGGI BADAN (CM)
GOLONGAN DARAH
ALAMAT LENGKAP
RUMAH ORANG TUA
PENYAKIT YANG PERNAH
DIALAMI
AGAMA
ANAK NOMOR KEKEWARGANEGARAAN
MENGUSULKAN ASRAMA
ALAMAT TEMPAT TINGGAL
SELAMA MENGIKUTI PERKULIAHAN
NOMOR TELEPON / HP
STATUS

:
:
:
:
:
:

RAJABSA LAMA
28 NOPEMBER 1996
PEREMPUAN
CM
B
SUBING JAYA KAB. LAMPUNG TIMUR, LAMPUNG 34196

:
:
:
:
:

ISLAM
8 dari 8 orang bersaudara
INDONESIA ASLI
TIDAK

:
:
:

BELUM KAWIN

DATA PENDIDIKAN
SEKOLAH DASAR

: SDN 1 RAJABA LAMA, SUKADANA/SUKADANA/LAMPUNG

TAHUN LULUS: 2009

SLTP

: SMPN 1 LABUHAN RATU,

TAHUN LULUS: 2012

SLTA

: SMAN 1 WAY JEPARA, KABUPATEN LAMPUNG TIMUR, LAMPUNG

JURUSAN: IPA, TAHUN LULUS: 2015

PENGALAMAN ORGANISASI
ORGANISASI INTRA SEKOLAH

:
TAHUN: , JABATAN:

ORGANISASI EKSTRA SEKOLAH

:
TAHUN: , JABATAN:

19-05-2015 ~12:26:08 - 125.165.134.25

LATAR BELAKANG KELUARGA

SUMBER PENDANAAN KULIAH

: Orang Tua

KEBERADAAN AYAH KANDUNG

NAMA AYAH / WALI LAKI-LAKI
(YANG MENDANAI KULIAH)
PEKERJAAN AYAH / WALI LAKI-LAKI
(YANG MENDANAI KULIAH)

: Masih Hidup
: SARJI

PENGHASILAN AYAH / WALI LAKI-LAKI

PERBULAN (RP.)

: 500.000,00

KEBERADAAN IBU KANDUNG

NAMA IBU / WALI PEREMPUAN
(YANG MENDANAI KULIAH)
PEKERJAAN IBU / WALI PEREMPUAN
(YANG MENDANAI KULIAH)

: Masih Hidup
: SADIYEM

: Wiraswasta
SEBAGAI: Pedagang
INSTANSI TEMPAT BEKERJA:
Bekerja Untuk Sendiri

: Ibu Rumah Tangga

SEBAGAI: Ibu Rumah Tangga
INSTANSI TEMPAT BEKERJA:
Ibu Rumah Tangga

PENGHASILAN IBU / WALI PEREMPUAN : 0,00

PERBULAN (RP.)
JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA
KEPEMILIKAN RUMAH
KEPEMILIKAN KENDARAAN
SEKOLAH
LISTRIK

:
:
:
:
:

3 Orang
Rumah Sederhana Pribadi (Nilai 100 Juta - 150 Juta)
Memiliki 1 (Satu) Sepeda Motor Pribadi
Biaya sekolah/bulan Rp. 50.000 s/d Rp. 100.000
VA 900

DENGAN INI SAYA MENYATAKAN BAHWA DATA YANG SAYA ISI ADALAH BENAR. APABILA TERNYATA DATA
YANG SAYA ISI TIDAK BENAR, MAKA SAYA BERSEDIA MENERIMA SANKSI YANG DIBERLAKUKAN OLEH
UNIVERSITAS SRIWIJAYA.
SALIN PERNYATAAN DI ATAS DENGAN TULISAN TANGAN SETELAH LEMBAR INI DICETAK:
DENGAN INI SAYA MENYATAKAN BAHWA DATA YANG SAYA ISI ADALAH BENAR. APABILA TERNYATA DATA
YANG SAYA ISI TIDAK BENAR, MAKA SAYA BERSEDIA MENERIMA SANKSI YANG DIBERLAKUKAN OLEH
UNIVERSITAS SRIWIJAYA.

Orang Tua/Wali Calon Mahasiswa

(.......................................................)

Calon Mahasiswa

(.......................................................)

19-05-2015 ~12:26:08 - 125.165.134.25

TEMPAT DAN JADWAL VERIFIKASI SNMPTN 2015

CALON MAHASISWA AGAR HADIR MENGIKUTI VERIFIKASI SESUAI TEMPAT DAN JADWAL SEBAGAI BERIKUT:
GRAHA SRIWIJAYA, KAMPUS UNIVERSITAS SRIWIJAYA PALEMBANG, JL. SRIJAYANEGARA, BUKIT BESAR
PALEMBANG.

HARI/TANGGAL : KAMIS, 28 MEI 2015

WAKTU : 13.00 WIB

19-05-2015 ~12:26:08 - 125.165.134.25

SURAT PERNYATAAN
Saya yang bertanda tangan di bawah ini,
Nama
Tempat dan tanggal lahir
Nomor KTP/SIM
Nomor Pendaftaran SNMPTN

:
:
:
:

Hesty Ayu Novitasari

RAJABSA LAMA, 28 Nopember 1996
4150246140

Adalah calon mahasiswa Universitas Sriwijaya yang mendaftar melalui jalur SNMPTN Universitas Sriwijaya Tahun 2015.
Fakultas/Program Studi : FAKULTAS TEKNIK / TEKNIK SIPIL
Menyatakan bahwa saya akan:
1. Mengisi dengan benar semua data online yang diperlukan dan dipersyaratkan untuk keperluan penetapan Uang
Kuliah Tunggal (UKT) bagi saya.
2. Menerima penetapan besar atau nilai UKT untuk saya, sesuai dengan ketentuan dan kesepakatan yang saya buat
untuk dibayar setiap semester.
3. Apabila dalam proses verifikasi orang tua/wali yang membiayai kuliah saya tidak dapat atau berhalangan hadir
bersama saya, maka kesediaan saya untuk menerima penetapan UKT untuk saya, adalah juga kesediaan yang
mewakili orang tua atau wali saya tersebut.
Demikian pernyataan ini saya buat dan tanda tangani secara sadar dan akan saya laksanakan dengan penuh tanggung
jawab.
Saya bersedia untuk menerima dan melaksanakan semua sanksi yang dikenakan kepada saya, termasuk pembatalan
kelulusan saya, apabila saya melanggar pernyataan ini.

Mengetahui dan Menyetujui:

Orang Tua/Wali Mahasiswa Ybs,

Palembang, Mei 2015

Saya yang menyatakan,

Meterai Rp. 6000

(..................................................)

(..................................................)

19-05-2015 ~12:26:08 - 125.165.134.25

SURAT PERNYATAAN
Saya yang bertanda tangan di bawah ini,
Nama
Tempat dan tanggal lahir
Nomor KTP/SIM
Nomor Pendaftaran SNMPTN

:
:
:
:

Hesty Ayu Novitasari

RAJABSA LAMA, 28 Nopember 1996
4150246140

Adalah calon mahasiswa Universitas Sriwijaya yang mendaftar melalui jalur SNMPTN Universitas Sriwijaya Tahun 2015.
Fakultas/Program Studi : FAKULTAS TEKNIK / TEKNIK SIPIL
Menyatakan bahwa setelah saya dinyatakan lulus dan menjadi mahasiswa Universitas Sriwijaya, saya bersedia untuk:
1. Pada tahun pertama untuk tidak memarkirkan kendaraan roda empat yang saya gunakan disemua tempat
parkir di lingkungan Universitas Sriwijaya Kampus Bukit Besar Palembang, dan jika saya ke kampus diantar
menggunakan kendaraan roda empat, maka saya hanya diturunkan (drop-off) saja.
2. Mematuhi Keputusan Rektor Universitas Sriwijaya Nomor: 0252/UN9/DT.Kep/2014 tentang Manajemen Lalu Lintas,
Rekayasa Lalu Lintas dan Penyelenggaraan Fasilitas Parkir Kendaraan Bermotor Untuk Dosen, Tenaga
Kependidikan, Mahasiswa, dan Tamu di Kampus Bukit Besar Palembang.
Demikian pernyataan ini saya buat dan tanda tangani secara sadar dan akan saya laksanakan dengan penuh tanggung
jawab.
Saya bersedia untuk menerima dan melaksanakan semua sanksi yang dikenakan kepada saya apabila saya melanggar
pernyataan ini.

Mengetahui dan Menyetujui:

Orang Tua/Wali Mahasiswa Ybs,

Palembang, Mei 2015

Saya yang menyatakan,

Meterai Rp. 6000

(..................................................)

(..................................................)