BUPATI LAMPUNG TIMUR PROVINSI LAMPUNG PERATURAN DAERAH KABUPATEN LAMPUNG TIMUR NOMOR |} TAHUN 2016 TENTANG PERUBAHAN ATAS PERATURAN DAERAH KABUPATEN LAMPUNG TIMUR NOMOR 25 TAHUN 2011 TENTANG RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN Menimbang Mengingat DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA BUPATI LAMPUNG TIMUR, bahwa sehubungan dengan perkembangan jenis pelayanan dan perubahan indeks harga maka perlu dilakukan perubahan Peraturan Daerah Kabupaten Lampung Timur Nomor 25 Tahun 2011 tentang Retribusi Pelayanan Kesehatan; bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud pada huruf a, perlu menetapkan Peraturan Daerah tentang Perubahan Atas Peraturan Daerah Nomor 25 Tahun 2011 tentang Retribusi Pelayanan Kesehatan. Undang-Undang Nomor 12 Tahun 1999 tentang Pembentukan Kabupaten Daerah Tingkat II Kabupaten Way Kanan, Kabupaten Daerah Tingkat II Lampung Timur dan Kodya Daerah Tingkat II Metro ( Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1999 Nomor 46, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia 3839 ); Undang-Undang Nomor 17 Tahun 2003 tentang Keuangan Negara (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2003 Nomor 47, Tambahan Lembaran Negera Republik Indonesia Nomor 4286); Undang-Undang Nomor 1 Tahun 2004 tentang Perbendaharaan Negara (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 5, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4355); Undang-Undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 116, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4431); Undang-Undang Nomor 23 ‘Tahun 2014 tentang Pemerintahan Dacrah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 244, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5587) sebagaimana telah diubah10. 1. 12. 13. 14, 15. 16. Life beberapa kali terakhir dengan Undang-Undang Nomor 09 Tahun 2015 (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2008 Nomor 58, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5679); Undang-Undang Nomor 33 Tahun 2004 tentang Perimbangan Keuangan Antara Pemerintah Pusat dan Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 126, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4438); Undang-Undang Nomor 28 Tahun 2009 tentang Pajak Daerah dan Retribusi Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 130, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5049); Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 144, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5063; Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 153, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5072); Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 13 Tahun 2006 tentang Pedoman _Pengelolaan Keviangan Daerah sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 21 Tahun 2001; Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 001 Tahun 2012 tentang Sistem Rujukan Pelayanan Kesehatan Perorangan; Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75 tahun 2014 tentang Pusat Kesehatan Masyarakat; Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 19 Tahun 2014 tentang Penggunaan Dana Kapitasi Jaminan Kesehatan Nasional untuk Jasa Pelayanan Kesehatan dan Dukungan Biaya Operasional pada Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama Milik Pemerintah Daerah; Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 28 Tahun 2014 tentang Pedoman Pelaksanaan Program Jaminan Kesehatan Nasional; Keputusan Menteri Dalam Negeri Nomor 174 Tahun 1997 tentang Pedoman Tata Cara Pemungutan Retribusi Daerah; Keputusan Menteri Dalam Negeri Nomor 175 Tahun 1997 tentang Tata Cara Pemeriksaan di Bidang Retribusi Daerah; Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 128/Menkes/SK/U/2004 tentang Kebijakan Dasar Pusat Kesehatan Masyarakat;18. Keputusan Menteri Dalam Negeri Nomor 245 Tahun 2004 tentang Pedoman Penetapan Tarif Retribusi Jasa Umum; 19. Peraturan Daerah Kabupaten Lampung Timur Nomor 22 Tahun 2007 tentang Pembentukan Organisasi dan Tata Kerja Dinas Daerah (Lembaran Daerah Kabupaten Lampung Timur Tahun 2007 Nomor 19) sebagaimana telah diubah beberapa kali terakhir dengan Peraturan Daerah Kabupaten Lampung Timur Nomor 19 Tahun 2013 (Lembaran Daerah Kabupaten Lampung Timur Tahun 2013 Nomor 19); 20. Peraturan Daerah Kabupaten Lampung Timur Nomor 23 Tahun 2007 tentang Pembentukan Organisasi dan Tata Kerja Lembaga Teknis Daerah (Lembaran Daerah Kabupaten Lampung Timur Tahun 2007 Nomor 23) sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Daerah Kabupaten Lampung Timur Nomor 20 Tahun 2013 (Lembaran Daerah Kabupaten Lampung Timur Tahun 2013 Nomor 20); Dengan Persetujuan Bersama DEWAN PERWAKILAN RAKYAT DAERAH KABUPATEN LAMPUNG TIMUR dan BUPATI LAMPUNG TIMUR MEMUTUSKAN ; Menetapkan : PERATURAN DAERAH TENTANG PERUBAHAN ATAS PERATURAN DAERAH KABUPATEN LAMPUNG TIMUR NOMOR 25 TAHUN 2011 TENTANG TENTANG RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN BABI KETENTUAN UMUM Pasal I Beberapa ketentuan dalam Peraturan Daerah Kabupaten Lampung Timur Nomor 25 Tahun 2011 tentang Retribusi Pelayanan Kesehatan (Lembaran Daerah Kabupaten Lampung Timur Tahun 2011 Nomor 25) diubah sebagai berilut : 1, Ketentuan Pasal 1 diubah, sehingga berbunyi sebagai berikut : Pasal 1 Dalam Peraturan Daerah ini yang dimaksud dengan : 1. Pemerintah Daerah adalah Kepala Daerah sebagai unsur penyelenggara Pemerintahan Daerah yang memimpin pelaksanaan urusan pemerintahan yang menjadi kewenangan daerah otonom. 2. Bupati adalah Bupati Lampung Timur. 8. Dewan Perwakilan Rakyat Daerah selanjutnya disingkat DPRD adalah lembaga Perwakilan Rakyat Daerah sebagai unsur penyelenggara pemerintahan dacrah, 4. Dinas Kesehatan adalah Dinas Kesehatan Kabupaten Lampung Timur. 5. Fasilitas Kesehatan adalah Puskesmas, Puskesmas Rawat Inap, Puskesmas Pembantu, Puskesmas Keliling, Bidan Desa dalam wilayah Kabupaten Lampung Timur.10. tt 2F 18s 14, ie 16, 17. 18. 19. 20. a1 22. 23: 24, 25) Rumah Sakit adalah Rumah Sakit Umum Daerah Sukadana. Unit Pelayanan Kesehatan Dasar adalah Puskesmas, Puskesmas Rawat Inap, Puskesmas Pembantu, Puskesmas Keliling, Bidan Desa dalam wilayah Kabupaten Lampung Timur. Pusat Kesehatan Masyarakat yang selanjutnya di sebut Puskesmas adalah Pusat Kesehatan Masyarakat yang dimiliki dan atau dikelola oleh Pemerintah Kabupaten Lampung Timur melalui Dinas Kesehatan Kabupaten Lampung Mmur yang melaksanakan pelayanan upaya kesehatan secara paripurna kepada masyarakat di wilayah kerja tertentu termasuk jaringannya yang meliputi Puskesmas Pembantu, Puskesmas Keliling, dan Bidan Desa, Puskesmas Pembantu yang selanjutnya disingkat Pustu adalah unit pelayanan yang melaksanakan upaya pelayanan kesehatan kepada masyarakat dalam wilayah kerja Puskesmas. Puskesmas Keliling yang selanjutnya disingkat Pusling adalah Unit Pelayanan Kesehatan dari Puskesmas yang bergerak dengan mempergunakan kendaraan toda 4 (empat), kendaraan roda 2 (dua) atau transportasi lainnya di lokasi di luar gedung Puskesmas, Puskesmas Rawat Inap adalah Puskesmas yang mempunyai fasilitas pelayanan rawat inap dengan sejumlah tempat tidur. Felayanan Rawat Jalan adalah pelayanan kepada pasien untuk observasi, diagnosis, pengobatan, rehabilitasi medik dan pelayanan kesehatan lainnya tanpa tinggal di ruang rawat inap. Pelayanan Rawat Inap adalah pelayanan kepada pasien untuk observasi, perawatan, diagnosis, pengobatan, rehabilitasi medik dan atau kesehatan lainnya dengan menempati ruang rawat inap, Rumah Sakit adalah institusi pelayanan kesehatan yang menyelenggarakan pelayanan kesehatan perorangan secara paripurna yang menyediakan layanan rawat inap, rawat jalan dan gawat darurat. Pelayanan Keschatan adalah kegiatan pelayanan rawat jalan, rawat inap, dan tindakan gawat darurat yang mencakup pelayanan medik dan penunjang medi, pelayanan konsultasi khusus dan medico legal, pelayanan jenazah, Penggunaan kendaraan ambulance/mobil jenazah pada rumah sakit, Pelayanan Rawat Sehari (One Day Care) di Rumah Sakit adalah pelayanan kepada pasien untuk observasi, perawatan, diagnosis, pengobatan, rehabilitasi medis dan atau pelayanan kesehatan lain dan menempati tempat tidur selama 4-12 jam. Pelayanan Gawat Darurat adalah pelayanan keschatan yang harus diberikan secepatnya untuk mencegah/menanggulangi resiko kematian atau cacat, Pelayanan Medik adalah pelayanan terhadap pasien yang dilaksanakan oleh tenaga medik. Tindakan Medik Operatif adalah tindakan pembedahan yang menggunakan pembiusan umum, pembiusan lokal atau tanpa pembiusan, Tindakan Medik Non Operatif adalah tindakan tanpa pembedahan, Felayanan Rehabilitasi Medik dan Rehabilitasi Mental adalah pelayanan yang diberikan oleh unit rehabilitasi medik dalam bentuk pelayanan fisioterapi, terapi okupasional, terapi wicara, ortotik/prostetik, bimbingan sosial medis dan pelayanan psikologi serta rehabilitasi lainnya. Pelayanan Medik Gigi dan Mulut adalah pelayanan paripurna meliputi upaya pencegahan/preventif, pengobatan/penyembuhan/kuratif dan Pemulihan/rehabilitatif yang selaras yang bertujuan pencegahan dan peningkatan kesehatan gigi dan mulut pada pasien di Rumah Sakit, Felayanan Penunjang Medik adalah pelayanan untuk penunjang penegakan diagnosis dan terapi. Pelayanan Penunjang Non Medik adalah pelayanan yang diberikan di Rumah Sakit yang secara tidak langsung berkaitan dengan pelayanan medik. Pelayanan Konsultasi Khusus adalah pelayanan yang diberikan dalam bentuk Konsultasi medik, gizi, fisiotherapi dan konsultasi lainnya yang diberikan baik di rawat jalan maupun rawat inap.26. 27, 28. 29. 30. 31. 32 33. 34. 35. 36. 37. 38 39. 40. 4. 42. Pelayanan Medico-Legal adalah pelayanan kesehatan yang berkaitan dengan kepentingan hukum. Pemulasaraan/Perawatan Jenazah adalah kegiatan yang meliputi perawatan Jenazah, yang dilakukan oleh Rumah Sakit untuk kepentingan pelayanan kesehatan, pemakaman dan kepentingan proses peradilan Bahan dan Alat adalah obat, bahan kimia, alat kesehatan, bahan radiologi, dan bahan lainnya untuk digunakan langsung dalam rangka observasi, diagnosis, pengobatan, dan rehabilitasi. Retribusi Jasa Umum adalah retribusi atas jasa yang disediakan atau diberikan Pemerintah Daerah untuk tujuan kepentingan dan kemanfaatan umum serta dapat dinikmati oleh pribadi atau badan. Retribusi Pelayanan Kesehatan adalah sebagian atau seluruh biaya penyelenggaraan kegiatan pelayanan di Rumah Sakit, Puskesmas dan Laboratorium Kesehatan yang dibebankan kepada masyarakat atau pihak ketiga sebagai imbalan atas jasa pelayanan yang diterimanya. Jasa Sarana adalah imbalan yang diterima oleh Rumah Sakit, Puskesmas dan Laboratorium Kesehatan atas pemakaian sarana, fasilitas rumah sakit dan puskesmas, bahan, obat-obatan, bahan kimia dan alat kesehatan habis pakai yang digunakan langsung dalam rangka observasi, diagnosis, pengobatan dan rehabilitasi. Jasa Rumah Sakit adalah imbalan yang diterima oleh Rumah Sakit atas Penggunaan fasilitas Rumah Sakit dan bahan medis habis dalam rangka melayani kebutuhan pasien atau pengguna jasa Rumah Sakit, tidak termasuk penggunaan obat-obatan. Jasa Pelayanan adalah imbalan yang diterima oleh pelaksana pelayanan atas jasa_yang diberikan kepada pasien dalam rangka observasi, diagnosis, Pengobatan, konsultasi, visite, rchabilitasi medik, dan atau pelayanan lainnya Yang terdiri dari jasa medik, jasa paramedik dan jasa manajemen/pengelola. Pelayanan Keperawatan adalah pelayanan terhadap pasien yang dilaksanakan/diberikan oleh tenaga keperawatan/kebidanan yang meliputi Asuhan Keperawatan/Kebidanan dan Tindakan Keperawatan/Kebidanan yang mendapat jasa dari kegiatan tersebut. Asuhan Keperawatan adalah bantuan profesional yang diberikan oleh tenaga keperawatan kepada pasien, keluarga, kelompok masyarakat dengan memperhatikan kebutuhan manusia baik sakit maupun sehat tanpa memandang bangsa, suku, agama, pendidikan dan status lainnya. Tindakan Keperawatan adalah pelaksanaan dari rencana_tindakan keperawatan oleh tenaga keperawatan/kebidanan agar kebutuhan pasien terpenuhi secara optimal baik secara mandiri maupun bekerjasama dengan tim kesehatan lainnya. Akomodasi adalah penggunaan fasilitas rawat inap termasuk makan di Rumah Sakit dan Puskesmas Rawat Inap. Tempat Tidur adalah tempat tidur yang tercatat dan tersedia di ruang rawat inap Rumah Sakit dan Puskesmas Rawat Inap. Penerimaan Fungsiona Rumah Sakit dan Puskesmas adalah penerimaan yang diperoleh sebagai imbalan atas pelayanan baik berupa barang dan atau jasa yang diberikan oleh Rumah Sakit dan Puskesmas dalam menjalankan fungsinya melayani kepentingan masyarakat atau Instansi Pemerintah lainnya. Tindakan dan Terapi adalah tindakan pembedahan, tindakan pengobatan yang dengan mempergunakan alat dan tindakan diagnosisi lainnya, Pemeriksaan Kesehatan/Keuring adalah Tindakan pemeriksaan status Kesehatan seseorang untuk memperoleh surat keterangan sehat. Wajib Retribusi adalah orang pribadi atau badan yang menurut Peraturan Perundang-undangan retribusi diwajibkan untuk melakukan pembayaran retribusi, termasuk pemungut atau pemotong retribusi tertentu,43, Surat Ketetapan Retribusi Daerah yang selanjutnya disingkat SKRD adalah surat ketetapan retribusi yang menentukan besarnya jumlah pokok retribusi yang terutang. 44. Surat Tagihan Retribusi Daerah yang selanjutnya di singkat STRD adalah surat untuk melakukan tagihan retribusi dan/atau sanksi administrasi berupa bunga dan/atau denda. 45. Pelayanan lainnya adalah pelayanan yang berkaitan dengan fungsi Rumah Sakit seperti pelayanan pendidikan dan latihan, penelitian dan penggunaan fasilitas lainnya di Rumah Sakit. 46. Pihak Ketiga adalah badan hukum/lembaga sebagai penjamin/penanggung biaya atas pelayanan kesehatan di Rumah Sakit dan Puskesmas yang menjadi tanggungannya. 47. Penyidikan Tindak Pidana adalah serangkaian tindakan yang dilakukan oleh Penyidik untuk mencari serta mengumpulkan bukti yang dengan bukti itu membuat terang tindak pidana di bidang retribusi yang terjadi serta menemukan tersangkanya. 48. Laboratorium Kesehatan adalah Laboratorium Kesehatan Dinas Kesehatan Kabupaten Lampung Timur. 49. Bidan Desa adalah bidan yang ditempatkan dan bertempat tinggal pada satu desa dalam wilayah kerja puskesmas. 50. Pemeriksaan laboratorium kesehatan adalah pemeriksaan yang dilaksanakan di laboratorium kesehatan Dinas kesehatan yang terdiri dari pemeriksaan laboratorium Klinik untuk penunjang medic dan pemeriksaan laboratorium kesehatan masyarakat. 2. Ketentuan Pasal 2 diubah, sehingga berbunyi sebagai berikut : Pasal 2 (1) Dengan nama Retribusi Pelayanan Kesehatan di Rumah Sakit Umum Daerah Sukadana, Puskesmas dan Laboratorium Kesehatan dipungut retribusi sebagai pembayaran atas jasa pelayanan keschatan, pemeriksaan laboratorium kesehatan dan pelayanan lainnya. (2)Pembayaran atas jasa pelayanan keschatan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) meliputi : pemeriksaan, tindakan pengobatan, perawatan dan penggunaan fasilitas kesehatan dalam daerah Kabupaten Lampung Timur. 3. Ketentuan Pasal 3 diubah, sehingga berbunyi sebagai berikut : Pasal 3 (1) Obyek retribusi adalah jasa pelayanan kesehatan, pemeriksaan laboratorium Kesehatan dan pelayanan lainnya yang disediakan oleh Rumah Sakit, Puskesmas atau Laboratorium Kesehatan yang dimiliki dan/atau dikelola oleh Pemerintah Daerah kecuali pelayanan pendaftaran, (2) Dikecualikan dari obyek retribusi adalah pelayanan kesehatan yang dilakukan oleh Pemerintah, BUMN, BUMD, dan pihak swasta. (9)Subyck retribusi adalah setiap orang pribadi, badan/lembaga yang mendapatkan pelayanan kesehatan, maupun pelayanan lainnya yang berkaitan dengan fungsi Rumah Sakit, Puskesmas atau Laboratorium Kesehatan dari Pemerintah Daerah.4 Ketentuan Pasal 4 diubah, schingga secara keseluruhan berbunyi sebagai berikut : Pasal 4 Retribusi Pelayanan Kesehatan pada Rumah Sakit Umum, Puskesmas dan Laboratorium Kesehatan digolongkan sebagai Retribusi Jasa Umum. 5. Ketentuan Pasal 6 diubah, schingga secara keseluruhan berbunyi sebagai berikut : Pasal 6 Jenis pelayanan keschatan pada Puskesmas meliputi : Pelayanan kesehatan tingkat dasar; Pelayanan rawat jalan spesialistik; Pelayanan gawat darurat; Pelayanan rawat inap; Pelayanan pentnjang medik; Pelayanan tindakan medik; Pelayanan persalinan; Pelayanan medikal legal; Pelayanan ambulance; Pelayanan lainnya. vere so po op ©. Diantara Pasal 6 dan 7 disisipkan 1 (satu) Pasal yakni Pasal 6 A, yang berbunyi sebagai berikut : Pasal 6 A Jenis pelayanan kesehatan pada Laboratorium Kesehatan meliputi : a. Pelayanan pemeriksaan bidang Hematologi; Pelayanan pemeriksaan bidang Kimia Klinik; Pelayanan pemeriksaan bidang Mikrobiologi; Pelayanan pemeriksaan bidang Imunologi; Pelayanan pemeriksaan bidang Toksikologi; Pelayanan pemeriksaan bidang Kimia Kesehatan. Popo go 7. Ketentuan Pasal 10 diubah, sehingga secara keseluruhan berbunyi sebagai berikut : Pasal 10 (1) Retribusi pelayanan kesehatan di Rumah Sakit, Puskesmas dan Laboratorium Kesehatan dikenakan kepada masyarakat yang mendapatkan Jasa pelayanan dan jasa sarana keschatan. (2)Struktur dan besarnya tarif retribusi pelayanan kesehatan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) tercantum dalam lampiran 1 dan lampiran II dan merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari Peraturan Daerah ini, 8. Ketentuan Pasal 11 diubah, sehingga secara keseluruhan berbunyi sebagai berikut : Pasal 11 (Rumah Sakit, Puskesmas dan Laboratorium Kesehatan dapat menyelenggarakan pelayanan kesehatan dan atau pelayanan lainnya kepada masyarakat yang biayanya ditanggung oleh PIHAK KETIGA dan pelaksanaannya diatur dengan Surat Perjanjian Bersama antara KepalaDinas Kesehatan Kabupaten dengan PIHAK KETIGA sesuai dengan ketentuan yang berlaku. (2) Bagi peserta yang ditanggung PIHAK KETIGA dikenakan biaya tambahan (cost-sharing) apabila dari seluruh kegiatan pelayanan yang diberikan Rumah Sakit, Puskesmas atau Laboratorium Keschatan terdapat selisih dari tarif retribusi yang ditetapkan pada Peraturan Daerah ini dengan yang ditanggung oleh PIHAK KETIGA dan sclisih dari tarif retribusi atau kekurangan biaya tersebut ditanggung sendiri oleh peserta. 9. Ketentuan Pasal 12 diubah, schingga secara keseluruhan berbunyi sebagai berikut : Pasal 12 (1) Pelayanan Kesehatan, perawatan, dan pelayanan lainnya yang diberikan Rumah Sakit, Puskesmas dan Laboratorium Kesehatan bagi Orang Tahanan dan/atau Nara Pidana biayanya ditanggung oleh Instansi yang bertanggungjawab terhadap Orang Tahanan dan atau Nara Pidana tersebut (2) Pasien bagi orang tahanan dan/atau narapidana yang masuk atau rawat inap di Rumah Sakit ditetapkan pada kelas IIL (3) Apabila Kkeluarga atau penderita dimaksud pada ayat (2) menghendaki di rawat pada kelas yang lebih tinggi, harus ada izin dari instansi yang bertanggung jawab dan persetujuan direktur Rumah Sakit dan selisih biaya tarif retribusi ditanggung sendiri oleh penderita dan keluarganya. 10.Ketentuan Pasal 13 diubah, sehingga secara keseluruhan berbunyi sebagai berikut : Pasal 13 (1) Bupati_ dapat memberikan pengurangan, keringanan dan pembebasan Retribusi Pelayanan Kesehatan di Rumah Sakit, Puskesmas atau Laboratorium Kesehatan, (2) Pemberian pengurangan, keringanan dan pembebasan__retribusi sebagaimana dimaksud ayat (1) diberikan dengan memperhatikan kemampuan wajib retribusi. (3) Pengurangan, keringanan dan pembebasan retribusi_sebagaimana dimaksud ayat (1) dapat diberikan kepada anak jalanan, korban kekerasan, anonim, korban kecelakaan yang tidak ditemukan keluarganya dan atau masyarakat yang tertimpa bencana alam dan atau kerusuhan dan atau tertimpa wabah atau Kejadian Luar Biasa (KLB) penyakit serta masyarakat tidak mampu yang belum memiliki jaminan pelayanan keschatan. (4) Tata cara pengurangan, keringanan dan pembebasan Retribusi ditetapkan dengan Peraturan BupatiPasal II Peraturan Daerah ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan. Agar setiap orang mengetahuinya memerintahkan pengundangan Peraturan Daerah ni dengan penempatannya dalam Lembaran Daerah Kabupaten Lampung Timur. Ditetapkan di Sukadana pada tanggal $1 oktober gore BUPATI LAMPUNG TIMUR, CHUSNUNIA Diundangkan di Sukadana pada tanggal %| oftober goIb Pj. SEKRETARIS DAERAH KABUPAPEN LAMPUNG TIMUR, RIYANTO LEMBARAN DAERAH KABUPATEN LAMPUNG TIMUR TAHUN 2016 NOMOR /' ‘} NOMOR REGISTRASI PERATURAN DAERAH KABUPATEN LAMPUNG TIMUR, PROVINSI LAMPUNG: 16/LTM/2015LAMPIRAN | PERATURAN DAERAH KABUPATEN 1 nomor [} — TAHUN 2016 TENTANG PERUBAIAN ATAS PERATURAN DAUR KABUPATEN LAMPUNG TIMUR NFiMOW 25 FALUN ‘TENTANG RETRIBUSI PELAYANAN KESEILATAY STRUKTUR DAN BESARNYA TARIF RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN PADA PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT (PUSKESMAS) DAN LABORATORIUM KESEHATAN ‘KABUPATEN LAMPUNG TIMUR Task [aa | AR SARANA | PELAVANAN | RETRIBUSI A. [PELAYANAN KESEHATAN DI PUSKESMAS | | ,_|PELAYANAN KESEHATAN TINGKAT DASAR 2000 Pemerikesaan dokter dan dokter gigi “Konseling dan penynluhan Pemberian obat-obatan pelayanan kesehatan dasa No. JENIS PELAYANAN KPTERANGAN (| Rt |SSLAWANAN RAWAT JALAN SPESTALISN 500 i [TE Pemeriksaan dolder dan dokter gi =n Saree ie Konseling dan penyaluhan | PT] Pemberian obat-obaton =e ui, |PECAVANAN GAWAT DARURAT : e000] 9.000 | 1.000 ~ Pemeriksean dokter T Konseling dan penyaluhan Pemiberian obat-obatan TV, [PELAYANAN RAWAT INAP PER HARI RAWAT ‘A, Biaya Akomodasi Perawatan, 1,_Dewasa / anek 60,000 50000 | 2, Perawatan Perinalolog Bayi Sak) 60,000 z “an.000 } — ‘ Visite doer umum = 3000 5.000 C. Visit dokter spesiais = 7.000 a [D. Asuban Keperawatan 5.000 E. Konsultasi gizi 5.000_ i PELAYANAN PENUNJANG MBDIK = T ‘A. Pemeriksaan Laboratorium Puskesmas 1. Pemeriksaan Darah 1.1 Paket Darah Lengkap 20.000 am] ess Se 1.2 Paket Darah Lengkap [710.000 [7 TR.000 | 25.000 | Rapid t 1.3 Hemoglobin #800 7.200 [12.0 1.4 Hitung Jenis 4800 [7.200 | 1 2.000 T 1.5 Leukosit #.800 7.200 12.0% Es 1.6 Britrosit 4.800 E 17 Trombosit 4.800 = LE LED 4.800 2, Pemeriksaan Urine I TL Paket Urine Lengiap Tea] 22.0001 Ta Paket Urine Lenakap 300 Tout 1.3 Berat Jenis #5500 7300+ ia Pr 4.800} 7.2001 z 1.5 Bilieabin [4:80 7:20 1.6 Protein 4500 1:7 Redukel = 800 1.8 Uroblin 4.800] LO PPTest 4.000 [ ,_Pemerikeaan Kimia Darah i 1.1 Gulla Darah Puasa / PP/sewakiu 6.000] Biri dink fii fee e.o0a= Pa aaa | no, JENIS PELAYANAN eras paitcravam | nevaeen | RETERANGAN 73 Bilan toad 5000 “900 ‘oT 14 Aleman 6.000 S900 iS pH} i 1. Alkali Fostaiase 6.000 35900 [1s 000 Te S6or 6.000 3.000) 1s m0} LT SGPT 5.000 3.600. is.n00 8 Protein Total 6900, 9 60. 1s 0 1.9 Gamma GT 6.000 3.600 [sO 1.ltCreatinin 6.000 3:00 00 [2 oreo 6.000 [9.000 1 {:Cresteiaicharan 00012000 = = 1:1Ures clearance “}"8.000 32.000 ELRDL Koester T6000) 000 ULDE Ketesterol TE eitos 3000 Tlikotestrot Total 6.000 8.000] sr} LI Trgisenda 6.000 3.0005 nr} ‘liPurie Acid 6000 3.000 | 1S 000] 1:1'Naritoba_per Parameter 0.000 | 30.000 | 50.000 | — 12Widal Test 5.000 9,000 15,000 4 Imene Hematalog! See] “i Golongan Darah 060 600) 10.000 12 VDRL 16.000) 3.000 [15 000 | 7s reeparae Pengecatan I 11 Femenisaan STA SP] 3000] ——ia.n00 1} : i 2 Malaria 3,000] 12.000] 3 ES ess B, Pomeriisaan Eledivomedii ae Audion Taped | Tao | —— ow | (aie —17.000 +500 a [sca 706 | 30.9 |] sn t Ee Pammainisa Badin Hiagamals naga Sa en D. Refraksi 000 6.000 Vi. [PEVATANAN TINDAKAN HEDIS = Sas ("JA TINDAKAN MEDIS NON OPERATIF DAN OPERATIF DENGAN ANASTESII PE Paket 1 Sederhana) al t a. Bedah t | 1 i r 7 pecfeti i : om 3600] —1s.000 | = 6 eripa deciaa10 T= 8.000 -——12.000"| — EA Tearcpat egae S 116,000: 15.000] 2 ~setiap tambah 5 jahitan 1 2.000] -—— 3.000 P Takir baka stra ga A ea ae Sa eae Geri 00 i =e sampai dengan 10 72000800} 30.00 t i ftemmspad dengan 1 —T5.0001 "36.000 | 20,000 | t ~ actep tmbah 5 jatar #0001 4.900] 10 1 Deteidement baka eal 1-5 em S00 Sedang 63 10S 8.000) 12.060 Tbesar lebih dan Coa 9.0001 —15.000 indian S900 aaa | 2 Pasang ksister Une == s:000 12.000 7 OND 3.000] 12.0 2 insist Furunkel 7 AbSEs 6.000 2 Gigi dan Maas anh TL Cabut Gigi Sasa me Tao ERTS Gs ete 1 Tumpatan Sementara 3.000No. \JENIS PELAYANAN PELAYANAN Tare RETRIBUS! | 2. Paket It (Kell) Umum. 1, Nasogastrik Tube T6500} 2. Resusitasi Jantung Par 16.500. ‘3. Aspirasi Cairan Lambung / Duodenum KETERANGAN 1“ a ei ikaiai Keloid <3 cm 11,000 i000" H [2 atepast lista Ateroma/Lipoma/ ‘Ganglion = 11,000 | [3 Ekta Kale i 4. zB Jabit Luka 4 sampal dengan & om t %._Injeksi Kenacort /Ganglion 6.500 3._Paket 1 Gedang) ‘Bedah + 1, Bksisi Keloid > 5 om 38,0001 Jabit Luke > 8 cm. 4, Sirlaumsisi / Sunat 2. _Ekstirpasi kista Ateroma / Lipoma / Ganglion 30,000. 13 5._Blektrokauter t Gigi dan Mata t 1. [_6._ Ekstraksi Corpus Alenium. 16.500 { Gigi dan Mulut: orale 1. Ferawatan Saluran Akar Gigi & Palpa per kaj 11000 16.500 2. Pengisian Saluran Akar Gigi Sulung [11.000 16.500 i= '3._Pulpotomi 11,000 16.500 | 4. Peneabutan Gigi Tetap 11,000 16.500 | 5, Tambahan Amalgam / Silikat ART 11,000] 6.500, | | { 1 ‘Obstetrik Ginekologi dan Kebidanan : [pereeraay| i 1. Pasang implant Too Dt [2 Angle implant [30.000 5.0001 3._Angkat / Pasang implant 720.000 | 00 wn 4. Pasang UD 100.000 30.000 [250.000 | 5. Angleat [UD 30.000 45,000 5000) 6. Anghat / Pasang 0D 120.000 780.000} 300.000 7. Suntik KB 6.000 9,000 5.000 | 3. KBP 3.000 5.000] noe “Telinga Hidung dan Tenggorokan (TH) = i 1. Belog Tampon T1900 2._Ekstirpasi Corpus Alineum [—tx.000] ‘3. Cuci Sinus Perawatan) T.000 “4. Punksi Hematoma Telinga S.__irigasi Telinga / Cerumen Telinga [6 Lobulaplasti 1 Telingn | 7 Nebulizer / inhalasi 00 B._Parasentese Telinga Ti.000 = 9. Pengobatan episteksis 13,000 10, Reposisi Trauma Hidung Sederhana 11,000 1. Insisi /Kuretase Intra Oral : 26.000 5 2. Peneabutan Gigi Tetap dengan Kompliasi 26.000 765.000 ‘3. Pembersihan Karang Gigi per rahang "26.000 (5.0001 “4. Pengisian Saluran Akar Gigi Tetap 26.000 5.__Tambalan Sinas per sisi 26,000 | 30.000 6._Reposisi Dislokasi Sendi Mandibula 26.000 39.000, |_7.Opereutectori 6,100") 39, ‘Obstetrike Ginokologi dan Kebidanan | 1. Abses / Kista Bartolini 36.000 2. Punksi kevum Douglasi es 3.__Resusitasi BBL. ~ 26.000 26.000 “4. Pemeriiesaan IVA Seema eae EeJENIS PELAYANAN | sarana | PELAYANAN A | UASA | CTARIF. RETRIBUSI Fanaioan apnea 60.000. ‘90,000 | Telinga Hidung dan Tenggorokan (THT) : ee KETERANGAN 1. Cryosurgery 36000 i 2. Lobulaplastid Teng 26.000 39.000 [0.000 | 3.—Panks:/ ins 36.000 39.000] 6s 0 #Biopsi Kecil 26.000) 39.000 i ps 6.000 {39.000 | usin Rehsbilftasd_Mediie? ore | I Fisioterapi dengan alat (Tal ndalan] ao000 | 68.000) a =e 1 [To & Pakeet 1V (Besar) Payee f= Bedah : = ee | Vavektonl Toa060 | SHO | — 950.0 | Gigi dan Maia palate 7. Mucnoele 760,000] 150,000] 2su 000 2. Alveolecromi per Fegio 160.000 | 10.600 | 250.000 | 3. Odontectomy dengan lokal anesiew! 700.000 50,000 | 250-004 ‘Obstetsike Ginckologi dan Kebidanan = Placenta Manual 700.000 | 150.000 [B, TINDAKAN MEDIS OPERATIF (ANASTESI UMUM DAN LUMBAL) ‘Obstetrike Ginekologi dan kebidanan : Karetase 300,000 ‘Vi, |PECAVANAN PERSALINAN A. Paket Persalinan Normal Baa G00 | 360.000 IB. Paket Persalinan dengan penyallt Pemaginam] 300.0007 ‘000 f | Vill, |PELAVANAN MEDICO LEGAL sie [A. Visum et repertum dan Keterangan Medis 5,000 T3000 B. Keterangan Medis Khusus Asuransi 10.000 15.000 [C.-Kir Kesehatan 4.000| 4.000} 10.0 [D_Pembuatan Kart Calon Pengantin (Catia) 6.000 | 9.000} : | | ‘IX. |PELAYANAN AMBULANCE / PUSKESMAS KELILING ee | IA. Dalam wilayah kerja Puskesmas Dat IB. Luar wilayah Puskesmas Ze00| ‘& [PREAYANAN LAIN, = [7]. Konseling Kesehatan 000 | B Paket Pemerikeaan Haji 0.000 36.000 t s + B._[ PECAVANAN RESEHATAN/PENERIKSAAN, [DI LABORATORIUM KESEHATAN KABUPATEN [HEMATOLOGI Hemoglobin, penetapan kadar 9.006) 6.600 15,000,NO. JENIS PELAYANAN one en | se KETERANGAN SARANA | PELAYANAN | RETRIBUSI 2. |Leukoait, hitang jumlah 9,000 6.000 {1 ~3:Hrombosit,hitung jumlah Tis.000} | ritrosi, Ritung jumlah 15,000 | Busine, hitung jumiab 2.000 iF 000 Hematokrt, penetapan nila 9,000 6.000] 15.000 | ewkost biting jens 59.000) 6.000 | 15.000 .|Laju Endap Darah (LED) 9.000 6.000] .|Golongan Darah 6.000 000 { 100 | (KIMIA KLINE alee es sam Urat 12.000 a0 | 20.000 | :|Birabin Total 9,000) 6.000] — [Bilirubin Direct/ Indirect 9.000) 6.000 [Giobulin 9.000. 6.000] 15.000 Kkreatinin 3.000 6.000] 15.000 | ».|ATbumin: 9.000. 000, Tsnont [Protein Total 7.500 5.000 12s | [Gula Darah Swale 9.000 6.000 [Kolesterol HDL 12.000. 8.000, 20.000 [Kolesterol LDL 72.000 8.000} 20.000 [Kolesterol Total 12,0007 3.000 ~~ “20.000 : rrighiserida 15.000. 70.000 | 25.000 | kal Phospate 9.000 6.000, 15.000] [Cholinestrase 50.000 740,000 [10 100 [Gamma GT 9.000. 6.000} ts hoot ISGOT 72,000 8000 90.100 -[SoPr 12,000. 8.000 20.100 LDH ] Laat Hidrogenase 19.500 32.500 | [Magnesium 19.500 i 32.500 | Kalam 19.500 13.000 | 32.500} Kalsiurn 19:500) 13.600[ 33 x00} Klorida 19.500 13.000 |__32.500 a Neer 19:500, 13.000 ib Glikosilat | HAL 23.100 19.400. [Analisis Batt Ginjal 43.500 | 20.000 | [Analisis Sperma 25.500 17.000 if, [MiKROBIOLOGI al 1,|TBC (Sewaktu) 9.000 6.000 2 kasta 70.500 77.000 3 |identiitest amman 10.500 7.000] 4 [identifikast jaar 10.500. “7.000 (75 ]Rathur fdentiflens adara] 76.500. i000 6, Kultur {identifizesi makanan /minaman] 28,500 19.000} 7 | kultur & Sensitivity Test 9.500 aaion0 {sa 500} 8,|MPN Coliform (Air) 27,000 18,000] 45,008 | 9. [MEN Coliform colt ja [AR] 34,000 36,000 {90.000} 70,|angia Kuman (Klinis) 33,000 22.0001 55.000) T1,[Angka Kaman (Makanan/Minaman] 33,000 3.009 i 2 araes Kamae tars cel 13,|Fewarnean Gram 10.500 7000] 14,|Fewarnaan- GO. 0.500 000, F 15 [Pewarnaan Jamar 10:300 Fon zs TV, |IMUNOSEROLOGI oan pease Tr] Rhematoid Factor [RP T6500 FTC TTT 2 | Widal Test [Typhoid 22.500 15.000 wet [Plasmodium ssp 19.300 13.000 | 37504 4 [Leptosira 19.300 73.000] 32500] 3_[VDRL. 30.000 70.000, 50.0001 ~ = 6_|VDRL gitinasl 30,000 30.0008 Hon "7 [PHA 43.500 9.000 [72.500 3,[HBsAg 30,000 30.000 i Hou 9, |HBeAg [43.500 29.000. t To,[Ant Bs 30.000 70.900 | v.00KETERANGAN [vasa TARIF faze See Sebmmaace Fak SARANA | PELAYANAN | RETRIRUSI | ii. [Dengoe 90.000 50,000 | __ 1501106 12.|Cikungunya 90.000 60 C00) 10 13.[Rubella IgG 702.000 18,000 14.|/Rubella IgM * 75.000, 50,000 plasma, And Toxo Ig 775.000 30.000 ‘oplasma, Anti Toxo IgM 75.000 30.000 | __125.000 icv Ant HCV. 24.000 16.000] 40.000. HI (AIDS) 105.000 70.000 | IV (AIDS) Rape 15.000. 12,000 [Anti HAV 30.000" 20.000 eM Anu HAV. "30.000, 20.000 | TS 54.000 56.000 rs 4,000 56.000 | [TSH 66.000, 44.000, 110.000 | 5,3 66,000 4,000} 110,000 ire 16.000 “44.000 | 110,000 Are "75.000 50.000 | 125.000 [cra 720.000 0.000 [2h Hor [cA 135 114.000 776.000 | 190.00, [CRP 18,000 12.000 ro00T [PSA 0,000 50.006-[ —Ts0.0h0 oreiNAnaSA t me rine Rutin W Parameter] 36,000 7,000] 0.000 T [Une Lengkap (10 Parameter) {60.000 40.000. ta [Ghukosa (urine/reduks) [7 4.500] 3.006 Fas fres Kehasmilan 6.000 4.000 ‘Vi. [TOKSIKOLOGI = [FTJanalgesie Antipietig Ant reamatie 56,000 aap00| 11 2, [Antidepresi 6.000 44,000] 110.000 | 3.[Anthistamin 66.000 4,000 | 110.000 | 4, [Antiseptik saluvan Kemi 56.000, 44.000 | 110.0 5,[Kardiovasieler 66.000 44,000, 110.600. | ~6.|Golongan Opiat Morphin, Heroin 72.000, -48,000.| 130.000} 7,|Gol Ganja 72.000 48,000 [170,000] 8.|Gol Cocuin 72.000 8.000, j_pefoot Meteo 772.000 748.000} To,|Ailatoksin 156,100 4,000, 11, [Okratoksin 56.000 44,900] 110.000} 12. [Asam Bangle 16,000 #a000[ 0.000 f 15.[Toksalbumin 66.000 “4,000 00 14,[Toksoflavin 66.000 #4. 000] T10.000} 15 [Gol Karbamat 66.000 ‘00. 16.| Gol Organo phoophat 66,000 Tie ot “7, |Gol Organo Clorine = 132,000] 88.000 | 220 000 | 18.|Anti Koagulasi 66.000, 44.000 rf ‘Vil. |KIMIA KESEHATAN a 1.[Bau Ts000 | 16,000 2 [Rasa 15.000 10,000] L3.[suhu 15.000, 10.000 | [ca Wama 15,000 ‘000 | 25.000 | [7 S.]Kekeruban 15.000 35.000 } (6 fpH 6,000 19 000 f 7.|tDs 6,000 10.000 [Aluminium 32.500 15.000 9,[arsen 3.600. 28.000 10,|Barium 42.000 [Best 22.500 12,|Boron 22.500 13,|Kadmium, 5 42.000 28.000 14,|Kesadahan 15.500 T1000 15.|Kobal 16.500 71000 (76. [Jumlal Krom Beas =76's00 {008 700TARIF KETERANGAN BUPATI LAMPUNG TIMUR CHUSNUNIA vasa | JASA 1 on eae SARANA | PELAYANAN | RETRIBUSI [Mangan 16.500 71,000 | 27.300 Nari 42.000 28.060| 70 000 Rikel = 42.000 28.000[ v.00] ) [Perale 42.000, 28.000 70.000, alse 42,000 [38.000 | 70.000) — Selenium [42.000 32,000[ 7.000} Seng 42.000. 73.000 Frembaga 42.000 25.000 [Timah 42.000 28.000 | Fimbal 42.000 23,000 [Asam Borat 42.000. 38.000 t 23,000 Ta06 37.000 1,000 c 36,000 24,000 { (a1 JBon 36,000 [24.000 [0.000 32.{Chlor Bebas 12.000 8.000 20.000 | 33 | Korda 75.000 70.000} 25.000 | 234 [Nitrat 30,000 20,000 [30.000 35. [Nitrite 18.000 12.000 30,000 | [ae [Sinn ne (C37 [sisa Chior "26.500 Mse.{sutiat I 35.000, sy, |Sulida 11.600 [2700 i= 40,]kMn0# 1.000) (a1 fFenot 72.000 (792, ]Rotinalin, Formaldehid TT.000f (93 [Zot Pemanis 744.000 [ha [Zar Pengawwet 44.000 = 235 [zat Pewarna 4.0001 ~