07-04-2022 ~13:32:07 - 140.213.71.

60
004 083

FORMULIR PENGISIAN BIODATA CALON MAHASISWA BARU

JALUR SNMPTN UNIVERSITAS SRIWIJAYA
TAHUN 2022

NAMA : DWI MARINA GUMAYKU

NOMOR PENDAFTARAN : 4220110328

PROGRAM STUDI : KIMIA

FAKULTAS : FAKULTAS MATEMATIKA DAN ILMU PENGETAHUAN ALAM

STATUS PEMBIAYAAN : NON KIP-K

DATA PRIBADI

TEMPAT LAHIR : PALEMBANG

TANGGAL LAHIR : 01 JULI 2004
JENIS KELAMIN : PEREMPUAN
TINGGI BADAN (CM) : 156 CM
GOLONGAN DARAH : O

: PERUM AZHAR PERMAI BLOK A10 NO.01

ALAMAT LENGKAP
RT.012, RW.004, KEC. TALANG KELAPA
RUMAH ORANG TUA/WALI
PROP. SUMATERA SELATAN

PENYAKIT YANG PERNAH :

DIALAMI
AGAMA : ISLAM
ANAK NOMOR KE- : 2 dari 3 orang bersaudara
KEWARGANEGARAAN : INDONESIA ASLI
MENGUSULKAN ASRAMA : YA
NOMOR TELEPON / HP : 08999756936
STATUS : BELUM KAWIN

DATA PENDIDIKAN

SEKOLAH DASAR : SDN 156 PALEMBANG, KOTA PALEMBANG

TAHUN LULUS:

SLTP : SMPN 11 PALEMBANG, KOTA PALEMBANG

TAHUN LULUS:

SLTA : SMAN 21 PALEMBANG, KOTA PALEMBANG, SUMATERA SELATAN

JURUSAN: IPA, TAHUN LULUS:
PENGALAMAN ORGANISASI

ORGANISASI INTRA SEKOLAH :

TAHUN: , JABATAN:

ORGANISASI EKSTRA SEKOLAH : FAMILY ENGLISH CLUB

TAHUN: 2020, JABATAN: ANGGOTA

LATAR BELAKANG KELUARGA

SUMBER PENDANAAN KULIAH : Orang Tua

KEBERADAAN AYAH KANDUNG : Masih Hidup

NAMA AYAH / WALI LAKI-LAKI : M.HUSIN .HS
(YANG MENDANAI KULIAH)
PEKERJAAN AYAH / WALI LAKI-LAKI : Buruh
(YANG MENDANAI KULIAH) SEBAGAI: Ojek
INSTANSI TEMPAT BEKERJA:
Pangkalan ojek

PENGHASILAN AYAH / WALI LAKI-LAKI : 500.000,00

PERBULAN (RP.)

KEBERADAAN IBU KANDUNG : Masih Hidup

NAMA IBU / WALI PEREMPUAN : PURNA ERNAWATI
(YANG MENDANAI KULIAH)
PEKERJAAN IBU / WALI PEREMPUAN : PNS / TNI / Polri
(YANG MENDANAI KULIAH) SEBAGAI: Penyuluh KB
INSTANSI TEMPAT BEKERJA:
Kecamatan Ilir timur satu

PENGHASILAN IBU / WALI PEREMPUAN : 5.634.400,00

PERBULAN (RP.)

JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA : 3 Orang

KEPEMILIKAN RUMAH : Rumah Sederhana Pribadi (Nilai 100 Juta - 150 Juta)
KEPEMILIKAN KENDARAAN : Memiliki 1 (Satu) Sepeda Motor Pribadi
SEKOLAH : Biaya sekolah/bulan Rp. 50.000 s/d Rp. 100.000
LISTRIK : VA 900

DENGAN INI SAYA MENYATAKAN BAHWA DATA YANG SAYA ISI ADALAH BENAR. APABILA TERNYATA DATA YANG SAYA
ISI TIDAK BENAR, MAKA SAYA BERSEDIA MENERIMA SANKSI YANG DIBERLAKUKAN OLEH UNIVERSITAS SRIWIJAYA.

SALIN PERNYATAAN DI ATAS DENGAN TULISAN TANGAN SETELAH LEMBAR INI DICETAK:

DENGAN INI SAYA MENYATAKAN BAHWA DATA YANG SAYA ISI ADALAH BENAR. APABILA TERNYATA DATA YANG SAYA
ISI TIDAK BENAR, MAKA SAYA BERSEDIA MENERIMA SANKSI YANG DIBERLAKUKAN OLEH UNIVERSITAS SRIWIJAYA.

Orang Tua/Wali Calon Mahasiswa Calon Mahasiswa

(.......................................................) (.......................................................)
07-04-2022 ~13:32:07 - 140.213.71.60

SURAT PERNYATAAN
Saya yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama : DWI MARINA GUMAYKU

Tempat dan tanggal lahir : PALEMBANG, 01 Juli 2004
NIK : 1607104107040048
Nomor Pendaftaran SNMPTN : 4220110328

Adalah calon mahasiswa Universitas Sriwijaya yang mendaftar melalui jalur SNMPTN Universitas Sriwijaya Tahun 2022.

Fakultas/Program Studi : FAKULTAS MATEMATIKA DAN ILMU PENGETAHUAN ALAM / KIMIA

Menyatakan bahwa:

1. Mengisi biodata dan data akademik secara jujur dan benar.

2. Jika data yang saya isikan tidak benar maka saya bersedia menerima sanksi yang diberikan oleh Universitas Sriwijaya
termasuk pembatalan kelulusan.

Demikian pernyataan ini saya buat dan tanda tangani secara sadar dan tanpa paksaan dari pihak mana pun.

Mengetahui dan Menyetujui: Palembang, April 2022

Orang Tua/Wali Mahasiswa Ybs, Saya yang menyatakan,

Meterai Rp. 10000

(..................................................) (..................................................)
07-04-2022 ~13:32:07 - 140.213.71.60

SURAT PERNYATAAN
Saya yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama : DWI MARINA GUMAYKU

Tempat dan tanggal lahir : PALEMBANG, 01 Juli 2004
NIK : 1607104107040048
Nomor Pendaftaran SNMPTN : 4220110328

Adalah calon mahasiswa Universitas Sriwijaya yang mendaftar melalui jalur SNMPTN Universitas Sriwijaya Tahun 2022.

Fakultas/Program Studi : FAKULTAS MATEMATIKA DAN ILMU PENGETAHUAN ALAM / KIMIA

Menyatakan bahwa setelah saya dinyatakan lulus dan menjadi mahasiswa Universitas Sriwijaya, saya bersedia untuk:

1. Pada tahun pertama untuk tidak memarkirkan kendaraan roda empat yang saya gunakan disemua tempat parkir di
lingkungan Universitas Sriwijaya Kampus Bukit Besar Palembang, dan jika saya ke kampus diantar menggunakan
kendaraan roda empat, maka saya hanya diturunkan (drop-off) saja.
2. Mematuhi Keputusan Rektor Universitas Sriwijaya Nomor: 0252/UN9/DT.Kep/2014 tentang Manajemen Lalu Lintas, Rekayasa
Lalu Lintas dan Penyelenggaraan Fasilitas Parkir Kendaraan Bermotor Untuk Dosen, Tenaga Kependidikan, Mahasiswa, dan
Tamu di Kampus Bukit Besar Palembang.
3. Bersedia untuk kuliah di Kampus Indralaya, dan akan berusaha sendiri mencari alat transportasi menuju Kampus Indralaya
serta tidak menuntut pihak universitas untuk menyediakan alat transportasi dari/ke Kampus Indralaya.

Demikian pernyataan ini saya buat dan tanda tangani secara sadar dan akan saya laksanakan dengan penuh tanggung jawab.

Saya bersedia untuk menerima dan melaksanakan semua sanksi yang dikenakan kepada saya apabila saya melanggar pernyataan
ini.

Mengetahui dan Menyetujui: Palembang, April 2022

Orang Tua/Wali Mahasiswa Ybs, Saya yang menyatakan,

Meterai Rp. 10000

(..................................................) (..................................................)
DAFTAR KELENGKAPAN DOKUMEN YANG HARUS DIKIRIM
IDENTITAS
NAMA : DWI MARINA GUMAYKU
TANGGAL LAHIR : 01 JULI 2004
NO. PENDAFTARAN : 4220110328
ASAL SEKOLAH : SMAN 21 PALEMBANG
KOTA PALEMBANG
SUMATERA SELATAN
FAKULTAS : FMIPA
PROGRAM STUDI : KIMIA

NO. Dokumen yang dikirim

1. Kartu Peserta SNMPTN 2022.
2. Printout Formulir Pengisian Biodata yang sudah ditandatangani.
3. Fotokopi kartu pelajar atau kartu identitas lainnya.
4. Fotocopy rapor halaman yang berisi identitas siswa yang sudah dilegalisir.
5. Fotocopy rapor kelas X semester ganjil sudah dilegalisir.
6. Fotocopy rapor kelas X semester genap sudah dilegalisir.
7. Fotocopy rapor kelas XI semester ganjil sudah dilegalisir.
8. Fotocopy rapor kelas XI semester genap sudah dilegalisir.
9. Fotocopy rapor kelas XII semester ganjil sudah dilegalisir.
10. Surat Keterangan besaran SPP, Iuran Komite Sekolah, dan lainnya dari sekolah asal.
11. Surat Pernyataan.
12. Slip Gaji/Surat Pernyataan/Keterangan Penghasilan.

Tempel pada alamat pengiriman amplop:

Kepada:
Panitia SNMPTN Universitas Sriwijaya

Sekretariat Panitia SNMPTN Universitas Sriwijaya,

Gedung Graha Sriwijaya, Lt. 1, Kampus Unsri Bukit Besar.
Jl. Srijayanegara, Bukit Besar, Kec.Ilir Barat I
Palembang, Sumatera Selatan 30139

Tempel di pojok kiri atas amplop:

004

NAMA: DWI MARINA GUMAYKU

NOMOR PENDAFTARAN: 4220110328
PROGRAM STUDI: KIMIA