KARTU INDUK DATA CALON MAHASISWA BARU SNMPTN 2021

UNIVERSITAS SRIWIJAYA

NAMA : JULITA AMALIA WIJAYA

NOMOR PENDAFTARAN : 4210938761

PROGRAM STUDI : ILMU TANAH

FAKULTAS : FAKULTAS PERTANIAN

STATUS PEMBIAYAAN : KIP-K

LOKASI KAMPUS : INDRALAYA

DATA PRIBADI

TEMPAT LAHIR : TANAH ABANG

TANGGAL LAHIR : 10 JULI 2003
JENIS KELAMIN : PEREMPUAN
TINGGI BADAN (CM) : 160 CM
GOLONGAN DARAH : B

NAMA AYAH / WALI LAKI-LAKI : LUKMAN HAKIM

PEKERJAAN AYAH / WALI LAKI-LAKI : BURUH

NAMA IBU / WALI PEREMPUAN : RINI MULYA

PEKERJAAN IBU / WALI PEREMPUAN : BURUH

PENYAKIT YANG PERNAH : TIDAK ADA

DIALAMI
AGAMA : ISLAM
ANAK NOMOR KE- : 2 dari 3 orang bersaudara
KEWARGANEGARAAN : INDONESIA ASLI
MENGUSULKAN ASRAMA : TIDAK
STATUS : BELUM KAWIN

DATA PENDIDIKAN
SEKOLAH DASAR : SD YAYASAN BUMI RAMBANG KRAMAJAYA, KABUPATEN OGAN ILIR, SUMATERA SELATAN
TAHUN LULUS: 2015

SLTP : SMP YAYASAN BUMI RAMBANG KRAMAJAYA, KABUPATEN OGAN ILIR, SUMATERA SELATAN
TAHUN LULUS: 2018

SLTA : SMAN 1 MUARA KUANG, KABUPATEN OGAN ILIR, SUMATERA SELATAN

JURUSAN: IPA, TAHUN LULUS: 2021
PENGALAMAN ORGANISASI
ORGANISASI INTRA SEKOLAH : ORGANISASI SISWA INTRA SEKOLAH
TAHUN: 2018, JABATAN: ANGGOTA DIVISI KEROHANIAN

ORGANISASI EKSTRA SEKOLAH :

TAHUN: , JABATAN:

LATAR BELAKANG KELUARGA

SUMBER PENDANAAN KULIAH : Orang Tua

KEBERADAAN AYAH KANDUNG : Masih Hidup

NAMA AYAH / WALI LAKI-LAKI
(YANG MENDANAI KULIAH)
PEKERJAAN AYAH / WALI LAKI-LAKI
(YANG MENDANAI KULIAH)
: LUKMAN HAKIM
: Buruh
SEBAGAI: Penyadap Karet
INSTANSI TEMPAT BEKERJA:
PT. Bumi Rambang Kramajaya

PENGHASILAN AYAH / WALI LAKI-LAKI : 2.000.000,00

PERBULAN (RP.)

KEBERADAAN IBU KANDUNG : Masih Hidup

NAMA IBU / WALI PEREMPUAN
(YANG MENDANAI KULIAH)
PEKERJAAN IBU / WALI PEREMPUAN
(YANG MENDANAI KULIAH)
: RINI MULYA
: Buruh
SEBAGAI: Penyadap Karet
INSTANSI TEMPAT BEKERJA:
PT. Bumi Rambang Kramajaya

PENGHASILAN IBU / WALI PEREMPUAN : 2.000.000,00

PERBULAN (RP.)

JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA : 3 Orang

KEPEMILIKAN RUMAH : Tidak Memiliki (Rumah Sewa/Kontrak/Menumpang)
KEPEMILIKAN KENDARAAN : Memiliki 2 (Dua) Sepeda Motor Pribadi
SEKOLAH : Biaya sekolah Rp. 200.000 s/d Rp. 500.000
LISTRIK : VA 900

Calon Mahasiswa

(JULITA AMALIA WIJAYA)

24-05-2021 ~16:13:18 - 182.1.231.229

SURAT PERNYATAAN
ORANG TUA / WALI MAHASISWA
Saya yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama :
Pekerjaan :

Adalah orang tua / wali mahasiswa dari :

Nama : JULITA AMALIA WIJAYA

Nomor Test : 4210938761
Jurusan / Program Studi : ILMU TANAH
Fakultas : FAKULTAS PERTANIAN
JLN. LINTAS RAMBANG KUANG-MUARA KUANG
Alamat : RT.001, RW.000, KEC. RAMBANG KUANG
PROP. SUMATERA SELATAN

Menyatakan bahwa:

1. Anak saya yang LULUS diterima sebagai mahasiswa Universitas Sriwijaya melalui jalur SNMPTN 2021 adalah anak yang
baik, beretika, bermoral, ta'at agama dan tidak terlibat di dalam pergaulan asusila dan narkoba.
2. Anak saya akan menjaga nama baik sekolah asalnya, keluarga, dan orang tua selama kuliah di Universitas Sriwijaya.
3. Saya akan selalu memantau perkembangan studi dan kegiatan anak saya selama menempuh pendidikan di Universitas
Sriwijaya agar anak saya tetap terjaga dan dapat menyelesaikan studinya dalam waktu secepatnya.
4. Apabila anak saya melakukan tindakan yang mencemarkan nama baik sekolah asal, orang tua dan keluarga, serta
merusak citra Universitas Sriwijaya, maka saya bertanggung jawab penuh dan meminta Universitas Sriwijaya
memberhentikan anak saya dari Universitas Sriwijaya.

Indralaya, ............................... 2021

Yang menyatakan,
Orang Tua / Wali,

Meterai Rp. 6000

(..................................................)
24-05-2021 ~16:13:18 - 182.1.231.229

(Form SPM-BAK-01)

Saya yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama : JULITA AMALIA WIJAYA

Nomor Peserta : 4210938761
Jurusan/Program Studi : ILMU TANAH
Fakultas : FAKULTAS PERTANIAN
Perguruan Tinggi : UNIVERSITAS SRIWIJAYA
24-05-2021 ~16:13:18 - 182.1.231.229

(Form SPM-BAK-02)

Saya yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama : JULITA AMALIA WIJAYA

Nomor Peserta : 4210938761
Jurusan/Program Studi : ILMU TANAH
Perguruan Tinggi : UNIVERSITAS SRIWIJAYA
Fakultas : FAKULTAS PERTANIAN
No. HP/TELP : 083131973666
24-05-2021 ~16:13:18 - 182.1.231.229

TANDA PENGAMBILAN JAKET ALMAMATER

UNIVERSITAS SRIWIJAYA
(Form TPJ-BAK-03)

Nama : JULITA AMALIA WIJAYA

Nomor Peserta/NIM : 4210938761 / ..................

Program Studi : ILMU TANAH

Fakultas : FAKULTAS PERTANIAN

Ukuran Almamater : S M L XL XXL

Jalur Masuk :

SNMPTN SBMPTN USM

PPS PPDS Ahli Program

D3 Afirmasi dll

Indralaya,
Yang mengambil,

Catatan:
Pengambilan tidak akan dilayani
tanpa form ini
24-05-2021 ~16:13:18 - 182.1.231.229

CHECK LIST PERSYARATAN MAHASISWA BARU

(Form CLM-BAK-04)

Nama : JULITA AMALIA WIJAYA

Nomor Peserta : 4210938761
Jurusan/Program Studi : ILMU TANAH
Fakultas : FAKULTAS PERTANIAN
Nomor Urut : ............... (Diisi petugas))
 DATA CALON MAHASISWA BARU 2021
UNIVERSITAS SRIWIJAYA
(Form DCM-BAK-05)

NAMA : JULITA AMALIA WIJAYA

NOMOR PESERTA : 4210938761

PROGRAM STUDI : ILMU TANAH

FAKULTAS : FAKULTAS PERTANIAN

STATUS PEMBIAYAAN : KIP-K

LOKASI KAMPUS : INDRALAYA

PERHATIAN :
LEMBAR INI WAJIB DIBAWA SAAT PENGAMBILAN FOTO
24-05-2021 ~16:13:18 - 182.1.231.229

(Form SPK-BAK-06)

Saya yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama : JULITA AMALIA WIJAYA

No. Test : 4210938761
NIK (No KTP) : 1610145007030008
Jurusan/Program Studi : ILMU TANAH
Fakultas : FAKULTAS PERTANIAN