FORMULIR PENDAFTARAN ULANG CALON MAHASISWA BARU

USMB UNIVERSITAS SRIWIJAYA 2019

NAMA : FATHAN QORIBA

NOMOR PESERTA : 419101743

PROGRAM STUDI : TEKNIK MESIN

JENJANG : S1

FAKULTAS : FAKULTAS TEKNIK

DATA PRIBADI

TEMPAT LAHIR : PALEMBANG

TANGGAL LAHIR : 30 MEI 2002
JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI
TINGGI BADAN (CM) : 172 CM
GOLONGAN DARAH : O

: JL DWIKORA2 NO 1736
ALAMAT LENGKAP
RT.33, RW.11, KEC. ILIR TIMUR I
RUMAH ORANG TUA/WALI
PROP. SUMATERA SELATAN

PENYAKIT YANG PERNAH :

DIALAMI
AGAMA : ISLAM
ANAK NOMOR KE- : 5 dari 5 orang bersaudara
KEWARGANEGARAAN : INDONESIA ASLI
MENGUSULKAN ASRAMA : TIDAK
ALAMAT TEMPAT TINGGAL JL.DWIKORA2, LR.SKUNDANG, RT33 RW11 NO 1736
:
SELAMA MENGIKUTI PERKULIAHAN
NOMOR TELEPON / HP : 085838919408
STATUS : BELUM KAWIN
DATA PENDIDIKAN

SEKOLAH DASAR : SD N 41, PALEMBANG

TAHUN LULUS: 2013

SLTP : SMP N 3, PALEMBANG

TAHUN LULUS: 2016

SLTA : SMA MUHD. 1, KOTA PALEMBANG, SUMATERA SELATAN

JURUSAN: MIPA, TAHUN LULUS: 2019

S1 : ,
TAHUN LULUS:

S2 : ,
TAHUN LULUS:

PENGALAMAN ORGANISASI

ORGANISASI INTRA SEKOLAH :

TAHUN: , JABATAN:

ORGANISASI EKSTRA SEKOLAH : BASKET

TAHUN: 2017, JABATAN:
LATAR BELAKANG KELUARGA

NAMA AYAH / WALI LAKI-LAKI : DYOS SANTOSO

(YANG MENDANAI KULIAH)
PEKERJAAN AYAH / WALI LAKI-LAKI : PNS / TNI / Polri
(YANG MENDANAI KULIAH) SEBAGAI: Tenaga pengajar
INSTANSI TEMPAT BEKERJA:
Ft.unsri

PENGHASILAN AYAH / WALI LAKI-LAKI : 10.000.000,00

PERBULAN (RP.)

NAMA IBU / WALI PEREMPUAN : MASTRIANA

(YANG MENDANAI KULIAH)
PEKERJAAN IBU / WALI PEREMPUAN : Tidak Bekerja
(YANG MENDANAI KULIAH) SEBAGAI:
INSTANSI TEMPAT BEKERJA:

PENGHASILAN IBU / WALI PEREMPUAN : 0,00

PERBULAN (RP.)

DENGAN INI SAYA MENYATAKAN BAHWA DATA YANG SAYA ISI ADALAH BENAR. APABILA TERNYATA DATA YANG
SAYA ISI TIDAK BENAR, MAKA SAYA BERSEDIA MENERIMA SANKSI YANG DIBERLAKUKAN OLEH UNIVERSITAS
SRIWIJAYA.

SALIN PERNYATAAN DI ATAS DENGAN TULISAN TANGAN SETELAH LEMBAR INI DICETAK:

DENGAN INI SAYA MENYATAKAN BAHWA DATA YANG SAYA ISI ADALAH BENAR. APABILA TERNYATA DATA YANG
SAYA ISI TIDAK BENAR, MAKA SAYA BERSEDIA MENERIMA SANKSI YANG DIBERLAKUKAN OLEH UNIVERSITAS
SRIWIJAYA.

Orang Tua/Wali Calon Mahasiswa Calon Mahasiswa

(.......................................................) (.......................................................)
22-07-2019 ~10:31:44 - 114.5.223.6

Saya yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama : FATHAN QORIBA

Nomor Peserta : 419101743
Jurusan/Program Studi : TEKNIK MESIN
Fakultas : FAKULTAS TEKNIK
Perguruan Tinggi : UNIVERSITAS SRIWIJAYA
22-07-2019 ~10:31:44 - 114.5.223.6

Saya yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama : FATHAN QORIBA

Nomor Peserta : 419101743
Jurusan/Program Studi : TEKNIK MESIN
Perguruan Tinggi : UNIVERSITAS SRIWIJAYA
Fakultas : FAKULTAS TEKNIK
No. HP/TELP : 085838919408
22-07-2019 ~10:31:44 - 114.5.223.6

TANDA PENGAMBILAN JAKET ALMAMATER

UNIVERSITAS SRIWIJAYA

Nama : FATHAN QORIBA

Nomor Peserta/NIM : 419101743 / ..................

Program Studi : TEKNIK MESIN

Fakultas : FAKULTAS TEKNIK

Ukuran Almamater : S M L XL XXL

Jalur Masuk :

SNMPTN SBMPTN USMB

PPS PPDS Ahli Program

D3 Afirmasi dll

Indralaya,
Yang mengambil,

Catatan:
Pengambilan tidak akan dilayani
tanpa form ini
22-07-2019 ~10:31:44 - 114.5.223.6

CHECK LIST PERSYARATAN MAHASISWA BARU

Nama : FATHAN QORIBA
Nomor Peserta : 419101743
Jurusan/Program Studi : TEKNIK MESIN
Fakultas : FAKULTAS TEKNIK
Nomor Urut : ............... (Diisi petugas))
 DATA CALON MAHASISWA BARU 2019/2020
UNIVERSITAS SRIWIJAYA

NAMA : FATHAN QORIBA

NOMOR PESERTA : 419101743

PROGRAM STUDI : TEKNIK MESIN

FAKULTAS : FAKULTAS TEKNIK

STATUS PEMBIAYAAN : NON BIDIKMISI

LOKASI KAMPUS : PALEMBANG

PERHATIAN :
LEMBAR INI WAJIB DIBAWA SAAT PENGAMBILAN FOTO
22-07-2019 ~10:31:44 - 114.5.223.6

SURAT PERNYATAAN
ORANG TUA / WALI MAHASISWA
Saya yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama :
Pekerjaan :

Adalah orang tua / wali mahasiswa dari :

Nama : FATHAN QORIBA

Nomor Test : 419101743
Jurusan / Program Studi : TEKNIK MESIN
Fakultas : FAKULTAS TEKNIK
JL DWIKORA2 NO 1736
Alamat : RT.33, RW.11, KEC. ILIR TIMUR I
PROP. SUMATERA SELATAN

Menyatakan bahwa:

1. Anak saya yang LULUS diterima sebagai mahasiswa Universitas Sriwijaya melalui jalur USMB 2019 adalah anak yang
baik, beretika, bermoral, ta'at agama dan tidak terlibat di dalam pergaulan asusila dan narkoba.
2. Anak saya akan menjaga nama baik sekolah asalnya, keluarga, dan orang tua selama kuliah di Universitas Sriwijaya.
3. Saya akan selalu memantau perkembangan studi dan kegiatan anak saya selama menempuh pendidikan di Universitas
Sriwijaya agar anak saya tetap terjaga dan dapat menyelesaikan studinya dalam waktu secepatnya.
4. Apabila anak saya melakukan tindakan yang mencemarkan nama baik sekolah asal, orang tua dan keluarga, serta
merusak citra Universitas Sriwijaya, maka saya bertanggung jawab penuh dan meminta Universitas Sriwijaya
memberhentikan anak saya dari Universitas Sriwijaya.

............................, ........ Juli 2019

Yang menyatakan,
Orang Tua / Wali,

Meterai Rp. 6000

(..................................................)