RPAWW / Dafiq kurniawan fahmi / 1 of 4

Kode Registrasi
RPAWW

Bukti Pendaftaran Online

DJARUM BEASISWA PLUS

Kode Registrasi : RPAWW

Nama : Dafiq kurniawan fahmi
Tempat / Tanggal Lahir : SURABAYA, 11-10-1997
Universitas : Universitas Jember
Jurusan : Teknologi Hasil Pertanian
Nomor Mahasiswa : 161710101099
Email : dafiqkurniawan@gmail.com
No. HP : +6281615318374

Untuk melengkapi proses pendaftaran, mohon segera kiriminkan persyaratan adminitrasi di bawah ini ke alamat yang tertera di lembar ini :

1. Bukti PDF dari form pendaftaran online

2. Satu lembar foto ukuran 4 x 6 cm berwarna memakai jas almamater
3. Fotokopi Kartu Mahasiswa
4. Transkrip nilai sampai dengan semester III yang telah dilegalisir
5. Surat keterangan aktif organisasi / Fotocopy sertifikat kegiatan organisasi yang pernah diikuti / Fotocopy Sertifikat Prestasi yang dimiliki
6. Surat keterangan dari kampus (Rektorat atau Fakultas ) tidak sedang menerima beasiswa dari pihak lain

Gunting dan tempelkan form di bawah garis ini di amplop berkas aplikasi pendaftaran Anda.

Dafiq kurniawan fahmi

Universitas Jember

Kode Registrasi Kepada :

Panitia Penerimaan Djarum Beasiswa Plus
RPAWW Jl. Kedungdoro 34
Surabaya

RPAWW
 RPAWW / Dafiq kurniawan fahmi / 2 of 4

Formulir Pendaftaran Beasiswa

A. IDENTITAS
Nama Lengkap : Dafiq kurniawan fahmi
Instagram : dafiqkurniawan
Facebook : Dafiq Kurniawan
Twitter : @dafiqkurniawan
Jenis Kelamin : Laki-laki
Tempat/Tanggal Lahir : SURABAYA / 11-10-1997
Handphone : +6281615318374
TAMAN SUKO ASRI CC-24, DESA SUKO, KECAMATAN SUKODONO,
Alamat Asal :
KABUPATEN SIDOARJO RT : 27 RW : 07 Kode Pos : 61258
Telepon : -
Email : dafiqkurniawan@gmail.com
Kota : Jember
Perguruan Tinggi : Universitas Jember
Fakultas : Teknologi Pertanian
Jurusan : Teknologi Hasil Pertanian
NIM : 161710101099
IPK Semester III : 3.45
Apakah Anda sedang menerima
: Tidak
beasiswa lain ?
Beasiswa :
Apakah Anda mahasiswa semester 4
: Ya
?
Ukuran Baju : L

B. PENDIDIKAN
 RPAWW / Dafiq kurniawan fahmi / 3 of 4

Pendidikan Formal Nama Sekolah Tahun Lulus

SD SDN GELURAN 3 2010
SLTP SMPN 1 TAMAN 2013
SLTA SMAN 1 TAMAN 2016

Pendidikan Informal Penyelenggara Tahun Keterangan

ENGLISH COURSE ELEN 2011 LEVEL INTERMEDIATE

Bahasa Asing Tertulis Lisan

INGGRIS Baik Cukup

C. MINAT

Mengapa Anda berminat untuk mendaftar dalam program Djarum Beasiswa Plus? :

karena saya sering melihat jika lulusan dari penerima beasiswa djarum, dapat menjadi orang yang sukses dan berprestasi di dunia kerja

Bagaimana program Djarum Beasiswa Plus dapat membantu Anda meraih masa depan? :

dengan penyelenggaraan program penerimaan beasiswa yang pas dan cocok untuk mahasiswa

Bersediakan Anda aktif dalam kegiatan program Djarum Beasiswa Plus? :

Ya

Berikan Alasannya :

karena saya ingin bersosialisasi dan ingin bekerja sama dengan orang lain dari luar

Sebutkan hobby atau kegemaran Anda :

1. Travelling
2. Bermain Musik
3. Olahraga
4. Otomotif

D. KEGIATAN ORGANISASI

Apakah Anda tertarik mengikuti

: Ya
kegiatan diluar jam kuliah ?
Jika Ya, kegiatan diluar kuliah apa kegiatan olahraga, karena dengan olahraga, saya bisa merefresh otak maupun kepenatan
yang paling menarik untuk diikuti dan : yang dijalani saat kuliah dengan hal-hal yang bisa membuat saya senang utamanya dengan
mengapa? olahraga
Jika Tidak, kenapa tidak tertarik untuk
: 0
mengikuti kegiatan diluar kuliah?

Kegiatan di Dalam Kampus

Kegiatan/Organisasi Jabatan Periode Tahun Alasan Mengikuti
karena saya senag dengan olahraga dan saya ingin mengetahui lebih
UKM-O SAHARA ANGGOTA sejak semester 3
dalam tentang olahraga yang ada di organisasi itu
 RPAWW / Dafiq kurniawan fahmi / 4 of 4

Kegiatan di Luar Kampus

Kegiatan/Organisasi Jabatan Periode Tahun Alasan Mengikuti

Apakah Anda mempunyai pekerjaan

: Tidak
sampingan ?
Jika Ya, sebagai apa? : 0

E. LAIN - LAIN

Darimana Anda mendapat informasi mengenai Djarum Beasiswa Plus? :

1. Rekomendasi Senior