M6WWA / Ade Indah Permata Sari / 1 of 4

Kode Registrasi
M6WWA

Bukti Pendaftaran Online

DJARUM BEASISWA PLUS

Kode Registrasi : M6WWA

Nama : Ade Indah Permata Sari
Tempat / Tanggal Lahir : Palembang, 24-11-1996
Universitas : Universitas Sriwijaya
Jurusan : Pendidikan Dokter
Nomor Mahasiswa : 04011181419037
Email : adeindahps@gmail.com
No. HP : 081278087286

Untuk melengkapi proses pendaftaran, mohon segera kiriminkan persyaratan adminitrasi di bawah ini ke alamat yang tertera di lembar ini :

1. Bukti Pendaftaran Online

2. Pas Foto 4 x 6 Berwarna memakai Jas Almamater
3. Fotocopy Kartu Mahasiswa
4. Fotocopy Transkrip Nilai sampai dengan Semester III yang telah dilegalisir
5. Surat Keterangan Aktif Berorganisasi
6. Surat Keterangan Tidak Menerima Beasiswa dari Kampus
7. Fotocopy Sertifikat Kepanitiaan / Prestasi yang dimiliki

Gunting dan tempelkan form di bawah garis ini di amplop berkas aplikasi pendaftaran Anda.

Kode Registrasi
M6WWA

Ade Indah Permata Sari

Universitas Sriwijaya

Kepada :
Panitia Penerimaan Djarum Beasiswa Plus
Jl. KS. Tubun 2C /57
Jakarta 11410

M6WWA
 M6WWA / Ade Indah Permata Sari / 2 of 4

Formulir Pendaftaran Beasiswa

A. IDENTITAS
Nama Lengkap : Ade Indah Permata Sari
Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat/Tanggal Lahir : Palembang / 24-11-1996
Handphone : 081278087286
Jl. Kebun Bunga Lrg. Lubuk Kawah No. 2024 RT : 39 RW : 13 Kode Pos :
Alamat Asal :
30152
Telepon : 0000-0000
Email : adeindahps@gmail.com
Kota : Palembang
Perguruan Tinggi : Universitas Sriwijaya
Fakultas : Kedokteran
Jurusan : Pendidikan Dokter
NIM : 04011181419037
IPK Semester III : 3.12
Apakah Anda sedang menerima
: Tidak
beasiswa lain ?
Apakah Anda mahasiswa semester
: Ya
4?
Ukuran Baju : S

B. PENDIDIKAN

Pendidikan Formal Nama Sekolah Tahun Lulus

SD SD Negeri 153 Palembang 2008
SLTP SMP Negeri 40 Palembang 2011
SLTA SMA Negeri 13 Palembang 2014

Pendidikan Informal Penyelenggara Tahun Keterangan

Kursus Bahasa Inggris Inteq English Course 2009 Predikat Memuaskan
 M6WWA / Ade Indah Permata Sari / 3 of 4

Bahasa Asing Tertulis Lisan

Inggris Baik Cukup

C. MINAT

Mengapa Anda berminat untuk mendaftar dalam program Djarum Beasiswa Plus? :

Saya sangat tertarik dengan Beasiswa Djarum ini karena Beasiswa Djarum tidak hanya memberi bantuan materi tetapi memberi pelatihan soft skills
yang sangat berguna untuk masa depan serta melatih kepribadian. Kesempatan dan pengalaman ini yang saya inginkan untuk bekal di masa depan.

Apakah yang Anda ketahui tentang program Djarum Beasiswa Plus? :

Program Beasiswa Djarum merupakan salah satu program Djarum Foundation untuk turut andil dalam memajukan pendidikan di Indonesia dengan
memberikan bantuan berupa materi maupun soft skills serta Beswan Djarum dapat langsung terjun ke dunia nyata untuk menerapkan soft skills yang
sudah didapat.

Apakah yang Anda ketahui tentang Djarum Foundation? :

Djarum Foundation didirikan 30 April 1986 oleh Michael Bambang Hartono dan Robert Budi Hartono yang merupakan sebuah program dengan
tujuan meningkatkan sumber daya manusia di bidang pendidikan, kesehatan, olahraga maupun seni serta memelihara kelestarian SDA Indonesia demi
anak cucu kita nanti.

Bersediakan Anda aktif dalam kegiatan program Djarum Beasiswa Plus? :

Ya

Berikan Alasannya :

Karena jika telah menjadi Beswan Djarum berarti saya telah berkomitmen dan diberi kesempatan untuk mengikuti kegiatan-kegiatannya yang pasti
memberi banyak benefit bagi saya dan orang lain.

Sebutkan hobby atau kegemaran Anda :

1. Seni Peran
2. Menyanyi
3. Menari
4. Modelling

D. KEGIATAN ORGANISASI

Apakah Anda tertarik mengikuti

: Ya
kegiatan diluar jam kuliah ?
Jika Ya, kegiatan diluar kuliah apa
Latihan Tari, karena saya dapat terus mengembangkan bakat yang saya miliki. Saya tertarik
yang paling menarik untuk diikuti dan :
juga mengikuti les musik karena saya ingin bisa bermain alat musik.
mengapa?
Jika Tidak, kenapa tidak tertarik untuk
:
mengikuti kegiatan diluar kuliah?
 M6WWA / Ade Indah Permata Sari / 4 of 4

Kegiatan di Dalam Kampus

Periode
Kegiatan/Organisasi Jabatan Alasan Mengikuti
Tahun
Anggota Departemen Seni Untuk melatih kepimpinan, tanggung jawab serta time
BEM (Badan Eksekutif Mahasiswa) 2015-2016
Dan Olahraga management saya
AMSA (Asian Medical Students' Member of Membership and Untuk meningkatkan kepercayaan diri saya dan dapat
2015-2016
Association) Development mengikuti kegiatan sosial yang sangat bermanfaat
Karena saya sangat suka menari dan menurut saya
Klub Tari FK Unsri Ketua Klub 2015-2016
menari merupakan bakat yang harus terus saya eksplor

Kegiatan di Luar Kampus

Kegiatan/Organisasi Jabatan Periode Tahun Alasan Mengikuti

Apakah Anda mempunyai pekerjaan

: Tidak
sampingan ?
Jika Ya, sebagai apa? : -