SURAT

KETERANGAN
Form KP4

NAMA INSTANSI

ALAMAT LENGKAP

: JL. SIMPANG RUMBIO, KOTA SOLOK

INSTANSI INSTANSI INDUK

PEMERINTAH PROVINSI SUMATERA BARAT

BENDAHARA

ENDRI YENITA, SH

RSUD SOLOK

DAFTAR PEGAWAI
1.

Nama Lengkap

: HAFIZAH, SKM

NIP
NPW

: 19771029 200003 2
002

4.

49.302.809.6.203.000

5.

Pangkat / Golongan

PENATA / IIIC

6.

(ruang) T.M.T Golongan

: 01-04-2012

7.

(ruang) Tempat/Tgl.Lahir

8.

Jenis Kelamin

: PADANG, 20 OKTOBER
1977

9.

Kebangsaan

2.
3.

Alamat

PEREMPUAN

INDONESIA

Lengkap

Jalan

007/004

: GANTING PARAK GADANG

(Kelurahan) PADANG TIMUR
: Kecamatan
: PADANG
085363028096
Kota
:
hafizahakmal@gmail.com
No.
Telp
/
HP
: E-mail
: 0600.0210.04249-2
No.
Rekening S1 KESEHATAN MASYARAKAT
: RT/RW
Desa

ISLAM

10.

Pendidikan
:
Agama
:

T.M.T CPNS & PNS

: 01-03-2000 & 01-072001

11.
12.

Jenis Kepegawaian

PEGAWAI NEGERI SIPIL DAERAH

Status

PEGAWAI NEGERI SIPIL DAERAH

13. Kepegawaian Gaji

Menurut (PP/SK) a.

Gaji Pokok

14. b. Besar Penghasilan

15. Jabatan

Rp. 2.597.800,JABATAN STRUKTURAL

- orang

16. Struktural/Fungsional
17. Jumlah
Keluarga

823.3/1622/bkd-2012

10 Tahun 1 Bulan

tertanggung S.K Terakhir

10 Tahun 1 Bulan

yang dimiliki
a. Masa Kerja Golongan
b. Masa Kerja Keseluruhan
No.

Nama Istri / Suami / Anak

Tempat Lahir

1.

2.

Lahir

Tanggal
Perkawinan

Pekerjaan/NIP
/Sekolah/Sudah/Belum

Ket
(AK,AT,AA)

3.
4.
5.
dst
Keterangan ini saya buat dengan sesumgguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar (palsu), saya bersedia dituntut di
muka pengadilan berdasarkan Undang-Undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan semua uang tunjangan yang
telah saya terima dengan sah.

Mengetahui,
DIREKTUR RSUD
SOLOK
DRG.
Keterangan
:
AK : Anak
Kandung
AT
: Anak Tiri
A
: Anak Angkat
A

ERNOVIANA, M.KES
NIP. 19601118 198701 2
001

SURAT
KETERANGAN

SOLOK , 15 Maret 2016

Pegawai yang
Bersangkutan

HAFIZAH, SKM
NIP. 19771029 200003 2 002

Keterangan
:
AK : Anak
Kandung
AT
: Anak Tiri
A
: Anak Angkat
A

SURAT
KETERANGAN
Form KP4

NAMA INSTANSI

ALAMAT LENGKAP

INSTANSI INSTANSI INDUK

BENDAHARA

DAFTAR PEGAWAI
1.

Nama Lengkap

NIP

NPW

4.

5.

Pangkat / Golongan

6.

(ruang) T.M.T Golongan

7.

(ruang) Tempat/Tgl.Lahir

8.

Jenis Kelamin

9.

Kebangsaan

2.
3.

Jalan

Alamat

: RT/RW

Lengkap

Desa

:
(Kelurahan)

: Kecamatan

Kota
No.

:
Telp

: E-mail
No.

HP
:

Rekening

:
Pendidikan
:

10.

11.
12.

Agama
:
T.M.T CPNS & PNS

Jenis Kepegawaian

PEGAWAI NEGERI SIPIL DAERAH

Status

PEGAWAI NEGERI SIPIL DAERAH

13. Kepegawaian Gaji

&

Menurut (PP/SK) a.

Rp. .................

Gaji Pokok

Rp. .................

-/-

14. b. Besar Penghasilan

15. Jabatan

...... orang

16. Struktural/Fungsional
17. Jumlah
Keluarga

.........

..... Tahun .... Bulan

tertanggung S.K Terakhir

..... Tahun ... Bulan

yang dimiliki
a. Masa Kerja Golongan
b. Masa Kerja Keseluruhan
No.
1.

Nama Istri / Suami / Anak

-

Tempat Lahir

Tanggal
Lahir

Perkawinan

Pekerjaan/NIP
/Sekolah/Sudah/Belum

2.
3.
4.
5.
dst
Keterangan ini saya buat dengan sesumgguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar (palsu), saya bersedia dituntut di
muka pengadilan berdasarkan Undang-Undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan semua uang tunjangan yang
telah saya terima dengan sah.

Keterangan
:
AK : Anak
Kandung
AT
: Anak Tiri
A
: Anak Angkat
A

Mengetahui, Kepala SKPD

Tanjungpinang,

....................

Pegawai yang Bersangkutan

...........................................

...........................

Ket
(AK,AT,AA)

- / NIP.

Keterangan
:
AK : Anak
Kandung
AT
: Anak Tiri
A
: Anak Angkat
A

SURAT
KETERANGAN

............ /NIP. .......................