SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini : ENDIE RIYOKO Tempat / Tanggal Lahir Nomor Induk Mahasiswa Program Studi Jurusan Universitas Semester Alamat : Jambi, 14 Mei 1989 : 0602512063 : Program Pascasarjana : Pendidikan Olahraga : Universitas Negeri Semarang : II : Jln. Lamongan Tengah5, No. 7, Rt. 05 / Rw. 01 Sampangan Kecamatan Gajah Mungkur Kota Semarang

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya tidak sebagai CPNS/PNS dan GURU. Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarny, dan jika dikemudian hari ternyata pernyataan ini tidak benar, maka saya bersedia menerima sanksi pembatalan seluruh beasiswa yang diberikan kepada saya dan juga siap menerima sanksi sesuai dengan ketentuan Undang-Undang yang berlaku.

Sekayu, ............................2013 Hormat saya Yang membuat pernyataan

Matrai Rp. 6000,-

Endie Riyoko NIM. 0602512063

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini : ENDIE RIYOKO Tempat / Tanggal Lahir Nomor Induk Mahasiswa Program Studi Jurusan Universitas Semester Alamat : Jambi, 14 Mei 1989 : 0602512063 : Program Pascasarjana : Pendidikan Olahraga : Universitas Negeri Semarang : II : Jalan Palembang-Jambi KM. 212 Desa Senawar Jaya, Kec. Bayung Lencir, Kab. Musi Banyuasin.

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya tidak sebagai CPNS/PNS dan GURU. Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarny, dan jika dikemudian hari ternyata pernyataan ini tidak benar, maka saya bersedia menerima sanksi pembatalan seluruh beasiswa yang diberikan kepada saya dan juga siap menerima sanksi sesuai dengan ketentuan Undang-Undang yang berlaku.

Sekayu, ............................2013 Hormat saya Yang membuat pernyataan

Matrai Rp. 6000,-

Endie Riyoko NIM. 0602512063

Sekayu, ......................................2013 Yth. Bapak Kepala Dinas Pendidikan Nasional Kab. Musi Banyuasin diTempat

Perihal : Surat Permohonan Beasiswa

Dengan Hormat, Saya yang bertanda tangan dibawah ini : Nama Tempat/Tgl. Lahir Alamat : Endie Riyoko : Jambi, 14 Mei 1989 : Jalan Palembang-Jambi KM. 212 Desa Senawar Jaya, Kec. Bayung Lencir, Kab. Musi Banyuasin. Universitas Fakultas Jurusan/Semester IPK : Universitas Negeri Semarang : Program Pascasarjana : Pendidikan/II : 3,58

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan beasiswa yang diselenggarakan oleh Dinas Pendidikan Nasional Kab. Musi Banyuasin. Bersama ini saya lampirkan juga persyaratan yang diminta, antara lain : 1. Surat permohonan 2. Foto Copy KTP (Kartu Tanda Penduduk) 3. Foto Copy KTM (Kartu Tanda Mahasiswa) 4. Foto Copy KK (Kartu Keluarga) 5. Surat Keterangan Masih Kuliah 6. Foto Copy KHS (Kartu Hasil Studi) semester III/semester V/semester VII Tahun 2013/2014 dengan IPK Minimal 3,5 (dilegalisir) 7. Foto Copy Rekening Bank Sumsel Babel 8. Surat Pernyataan tidak sebagai CPNS/PNS dan guru. 9. Map Kulit Kambing Warna Biru/dikasih nama mahasiswa. Demikianlah Surat Permohonan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan atas perhatian Bapak saya ucapkan terimakasih.

Hormat saya

Endie Riyoko

Sekayu, ......................................2013 Yth. Bapak Kepala Dinas Pendidikan Nasional Kab. Musi Banyuasin diTempat

Perihal : Surat Permohonan Beasiswa

Dengan Hormat, Saya yang bertanda tangan dibawah ini : Nama Tempat/Tgl. Lahir Alamat : Endie Riyoko : Jambi, 14 Mei 1989 : Jln. Lamongan Tengah5, No. 7, Rt. 05 / Rw. 01 Sampangan, Kecamatan Gajah Mungkur Kota Semarang Universitas Fakultas Jurusan/Semester IPK : Universitas Negeri Semarang : Program Pascasarjana : Pendidikan/II : 3,58

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan beasiswa yang diselenggarakan oleh Dinas Pendidikan Nasional Kab. Musi Banyuasin. Bersama ini saya lampirkan juga persyaratan yang diminta, antara lain : 1. Surat permohonan 2. Foto Copy KTP (Kartu Tanda Penduduk) 3. Foto Copy KTM (Kartu Tanda Mahasiswa) 4. Foto Copy KK (Kartu Keluarga) 5. Surat Keterangan Masih Kuliah 6. Foto Copy KHS (Kartu Hasil Studi) semester III/semester V/semester VII Tahun 2013/2014 dengan IPK Minimal 3,5 (dilegalisir) 7. Foto Copy Rekening Bank Sumsel Babel 8. Surat Pernyataan tidak sebagai CPNS/PNS dan guru. 9. Map Kulit Kambing Warna Biru/dikasih nama mahasiswa. Demikianlah Surat Permohonan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan atas perhatian Bapak saya ucapkan terimakasih.

Hormat saya

Endie Riyoko