PERMOHONAN BEASISWA …………………..

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SINJAI

Yth. Bapak Rektor Universitas Muhammadiyah Sinjai

Di Sinjai

Dengan Hormat, saya yang bertanda tangan di bawah ini :

01 Nama Lengkap
02 Nomor Induk Mahasiswa
03 Fakultas
04 Jurusan / Program Studi
05 Ruang Kelas
06 Semester / SKS Komulatif / SKS
07 IP Komulatif/Rata2 Nilai UAN*
08 Jenis Kelamin Pria / Wanita
09 Tempat / Tanggal Lahir
10 Alamat Asal

11 Alamat di Kota/Sinjai

12 No. Telp / HP
13 No. Rekening Bank
14 Nama Orang Tua
15 Alamat Rumah

16 No. Telp. / HP
17 Pekerjaan Orang Tua Ibu :
Ayah :
18 Tanggungan Orang Tua Orang anak
19 Penghasilan Orang Tua Ayah: Rp.
Ibu : Rp.
20 Aktif Organisasi

 Mohon dengan Hormat untuk mendapatkan beasiswa ................................................................

 Saya bertanggung jawab atas kebenaran pernyataan tersebut diatas
 Saya berjanji mematuhi segala peraturan dan melengkapi persyaratan-persyaratan yang ditentukan
 Aktif mengikuti kegiatan mahasiswa
 Atas terkabulnya permohonan beasiswa ini, saya mengucapkan terima kasih.

Foto
Mengetahui Sinjai, ……………………. 2023
3x4
Wakil Rektor III Pemohon

Dr. Mochamat Nurdin, S.Ip., M.A.

NBM. 976 716 NIM
 SURAT PERNYATAAN
TIDAK PERNAH MELANGGAR PERATURAN/TATA TERTIB
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SINJAI

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
NIM :
Fakultas :
Jurusan/ Program Studi :
Ruang Kelas :
Tempat/ Tanggal Lahir :
Alamat 1 Sinjai Kota/Tlp :

2 Asal /Tlp :

Pekerjaan Orangtua/Wali :
Penghasilan Perbulan : Rp
Jumlah Tanggungan Kel. : Orang

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya tidak pernah melanggar peraturan/tata tertib Universitas
Muhammadiyah Sinjai.. Apabila ternyata dikemudian hari ditemukan apa yang saya isi tidak benar, maka
saya bersedia untuk menerima sanksi yang telah ditetapkan oleh Universitas Muhammadiyah Sinjai.

Sinjai,……………………… 2023

Mengetahui, Yang menyatakan ,

Kepala Bag. Kemahasiswaan

Abd. Wahid, S.Sos., M.AP. ______________________________

NBM.1184063 NIM.
 SURAT PERNYATAAN
TIDAK PERNAH CUTI AKADEMIK

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
NIM :
Fakultas :
Jurusan/ Program Studi :
Ruang Kelas :
Tempat/ Tanggal Lahir :
Alamat 1 Sinjai Kota/Tlp :

2 Asal /Tlp :

Pekerjaan Orangtua/Wali :
Penghasilan Perbulan : Rp
Jumlah Tanggungan Kel. : Orang

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya tidak pernah cuti akademik di Universitas
Muhammadiyah Sinjai. Apabila ternyata dikemudian hari ditemukan apa yang saya isi tidak benar, maka
saya bersedia untuk menerima sanksi yang telah ditetapkan oleh Universitas Muhammadiyah Sinjai..

Sinjai, ………………. 2023

Mengetahui, Yang menyatakan ,

Kasubag. Akademik Fakultas

______________________________ ______________________________
NBM. NIM.
 SURAT PERNYATAAN
TIDAK SEDANG MENERIMA BEASISWA DARI PIHAK LAIN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
NIM :
Fakultas :
Jurusan/ Program Studi :
Ruang Kelas :
Tempat/ Tanggal Lahir :
Alamat :
Pekerjaan Orangtua/Wali :
Penghasilan Perbulan : Rp
Jumlah Tanggungan Kel. : Orang

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya tidak sedang menerima beasiswa dari pihak lain. Apabila
ternyata dikemudian hari ditemukan apa yang saya isi tidak benar, maka saya bersedia untuk menerima
sanksi yang telah ditetapkan oleh Universitas Muhammadiyah Sinjai.

Sinjai, …………………… 2023

Mengetahui, Yang menyatakan ,

Kepala Bag. Kemahasiswaan

Abd. Wahid, S.Sos., M.A.P. ______________________________

NBM.1184063 NIM.
 SURAT PERNYATAAN
BELUM BERKELUARGA/MENIKAH

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
NIM :
Fakultas :
Jurusan/ Program Studi :
Ruang Kelas :
Tempat/ Tanggal Lahir :
Alamat 1 Sinjai Kota/Tlp :

2 Asal /Tlp :

Pekerjaan Orangtua/Wali :
Penghasilan Perbulan : Rp
Jumlah Tanggungan Kel. : Orang

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya belum berkeluarga/menikah. Apabila ternyata dikemudian
hari ditemukan apa yang saya isi tidak benar, maka saya bersedia untuk menerima sanksi yang telah
ditetapkan oleh Universitas Muhammadiyah Sinjai.

Sinjai, ………………………. 2023

Yang menyatakan,

______________________________
NIM.
 PERSYARATAN BEASISWA INTERNAL
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SINJAI
T.A 2022-2023

1. SURAT PERMOHONAN BEASISWA INTERNAL YANG DITUJUKAN KEPADA REKTOR

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SINJAI*.
2. SURAT PERNYATAAN BELUM BERKELUARGA/MENIKAH*
3. SURAT PERNYATAAN BELUM PERNAH MELANGGAR PERATURAN/ TATA TERTIB
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SINJAI*.
4. SURAT PERNYATAAN TIDAK PERNAH CUTI AKADEMIK*.
5. SURAT PERNYATAAN TIDAK PERNAH MENERIMA BEASISWA DARI PIHAK LAIN*.
6. INDEKS PRESTASI KOMULATIF (IPK) 3,50 DENGAN MELAMPIRKAN TRANSKRIP
NILAI
7. PAS FOTO UKURAN 3X4 LATAR MERAH (PAKAI JAS ALMAMATER) PADA SURAT
PERMOHONAN
8. FOTO COPY KTM/KETERANGAN KULIAH
9. FOTO COPY KTP
10. FOTO COPY KRS SEMESTER TERAKHIR
11. FOTO COPY PIAGAM-PIAGAM/SERTIFIKAT SELAMA KULIAH (JIKA ADA)
12. KHUSUS ANGKATAN 2019, 2020 DAN 2021

BERKAS YANG LENGKAP DISATUKAN DENGAN MENGGUNAKAN MAP FOLIO WARNA

MERAH UNTUK FISIP, BIRU UNTUK FAPERTA DAN KUNING UNTUK FTB. DI KUMPUL
PADA RUANG KERJA KABAG. KEMAHASISWAAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
SINJAI. PENDAFTARAN MULAI TANGGAL 19 JULI S/D 03 AGUSTUS 2023.
INFO LEBIH LANJUT HUB. Abd. Wahid, S. Sos., M.AP/085342087074

SINJAI, 14 JULI 2023

An. Rektor
Wakil Rektor III Bidang Kemahasiswaan, AIK
dan Alumni

Dr. Mochamat Nurdin, S.Ip., M.A.

NBM. 976 716

CAT.
1. *)DIUNDUH PADA ALAMAT WEBSITE BAGIAN KEMAHASISWAAN UNIVERSITAS
MUHAMMADIYAH SINJAI https://umsi.ac.id/download
2. PELAYANAN HANYA PADA HARI KERJA