SURAT PERNYATAAN

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : Rizqi Luqmanul Hakim

NIM : S13049
Fakultas :-
Program Studi : Sarjana Keperawatan
Perguruan Tinggi Asal: STIKes Kusuma Husada Surakarta

Menyatakan bahwa :
1. Sampai bulan Desember 2017 tidak menerima beasiswa/bantuan biaya pendidikan
laindari sumber APBN/APBD (Bidikmisi, Beasiswa, Diknas, dll).
2. Sampai bulan Desember 2017 tidak berstatus sebagai pegawai, baik pegawai negeri
maupun pegawai swasta
3. Sampai bulan Desember 2017 tidak sedang menjalani/akan mengambil cuti kuliah.

Demikian surat pernyatan ini saya perbuat dengan sebenar benarnya dan penuh tanggungjawab

Mengetahui/Menyetujui Surakarta, 3 Mei 2017

Rektor/Ketua Direktur Hormat Saya,

(.....................) (.)
 FORMULIR PERMOHONAN
BEASISWA PENINGKATAN PRESTASI AKADEMIK (PPA)
KOPERTIS WILAYAH VI
TAHUN 2017

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. No. Urut Usulan :
2. Nama Perguruan Tinggi : STIKes Kusuma Husada Surakarta
3. Program Studi : Sarjana Keperawatan
4. Nama : Rizqi Luqmanul Hakim
5. Jenis Kelamin : Laki - laki
6. NPM : S13049
7. Angkatan : 2013
8. Semester : VII
9. IP Kumulatif : 3,64
10. Pekerjaan orang tua/wali : Pegawai Negeri Sipil
11. Jumlah Tanggungan : 2 anak
12. Penghasilan orang tua/wali : Rp 4.000.000 / bulan
13. Alamat tempat tinggal : RT 04 RW 01 Dusun Krajan, Desa Candisari, Kecamatan
Purwodadi, Kabupaten Grobogan
14. No. HP Mahasiswa : 085743074349
15. No. Telp Orang Tua : 085290100053
16. Nama Lengkap Bank : Bank BRI (a.n Afif Qomaruddin)
17. No. Rekening Bank : 6860-01-008322-53-7

- Mohon dengan hormat untuk mendapatkan Beasiswa Peningkatan Prestasi Akademik

(PPA)
- Saya bertanggungjawab atas kebenaran data tersebut di atas.
- Saya berjanji akan mematuhi segala peraturan/ketentuan yang ditetapkan baik dari
Kopertis Wilayah VI maupun perguruan tinggi dan tidak akan menerima beasiswa jenis
lain secara bersamaan.

Surakarta, 3 Mei 2017

Mengetahui/Menyetujui
Rektor/Ketua Direktur Pemohon,

(.....................) (.)