FORMULIR PENDAFTARAN PROGRAM PENDIDIKAN MAGISTER (S2) 2013/2014

PROGRAM PASCASARJANA UNIVERSITAS NEGERI MAKASSAR

Alamat : Jalan Bonto Langkasa Kampus UNM Gunungsari Baru Kampus Barat Gedung AB. Telp. : (0411) 855288 830366 Fax. 855288 E-mail: pasca@unm.ac.id, Website: http://pps.unm.ac.id

PERMOHONAN MENGIKUTI PENDIDIKAN PASCASARJANA PROGRAM MAGISTER

Kepada Yth. : Direktur Program Pascasarjana

Universitas Negeri Makassar

di-

Makassar
Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama Pekerjaan NIP (Pengawai Negeri) Alamat Telp/Hp : Karmila, S.Pd : Guru Honorer :: Komp.P&K BTN II Blok C/3 Makassar : 085-255-780-012

Mengajukan permohonan untuk mengikuti Program Magister tahun akademik 2013/2014 pada Program Studi/Kekhususan Pendidikan Dasar (dipilih sesuai bidang
keahliannya pada daftar program studi yang tersedia) Sebagai kelengkapan permohonan saya lampirkan : 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Fotokopi ijazah S1 yang sudah disahkan oleh pejabat yang berwewenang dua rangkap Fotokopi transkrip akademik S1 yang telah disahkan oleh pejabat yang berwewenang dua rangkap Keterangan kelayakan akademik/rekomendasi dari dua orang pakar Daftar riwayat hidup Pasfoto berwarna terbaru, ukuran 3 x 4 cm sebanyak tiga lembar Pernyataan mengenai biaya pendidikan Slip bukti uang pendaftaran dari bank Formulir pendaftaran yang telah diisi lengkap Makassar, 12 April 2013 Pemohon

Tanda Tangan

Daftar Program Studi dan Kekhususan yang Tersedia pada Program (S2) Program Pascasarjana Universitas Negeri Makassar
1. Program Studi Pendidikan Bahasa, dengan kekhususan : a. Pendidikan Bahasa dan Sastra Indonesia b. Pendidikan Bahasa dan Sastra Inggris Program Studi Pendidikan Ilmu Sosial, dengan kekhususan : a. Pendidikan Sejarah b. Pendidikan Ekonomi c. Pendidikan Sosiologi d. Pendidikan Antropologi e. Pendidikan Administrasi Umum f. Pendidikan Hukum dan Kewarganegaraan g. Pendidikan IPS ke SD an Program Studi Pendidikan Kependudukan dan Lingkungan Hidup (PKLH) a. Pendidikan Kependudukan b. Pendidikan Lingkungan Hidup c. Pendidikan Geografi Program Studi Pendidikan Jasmani dan Olahraga dengan Kekhususan : a. Pendidikan Jasmani dan Olahraga b. Pendidikan Jasmani dan Olahraga untuk SD c. Manajemen Olahraga. Program Studi Pendidikan Matematika dengan Kekhususan : a. Pendidikan Matematika Sekolah b. Pendidikan Matematika Program Studi Pendidikan Fisika Program Studi Pendidikan Kimia Program Studi Pendidikan Biologi Program Studi Pendidikan Seni Rupa

Magister

2.

dengan Kekhususan :

4.

5.

6. 7. 8. 9.

10. Program Studi Penelitian dan Evaluasi Pendidikan 11 Program Studi Administrasi Pendidikan dengan Kekhususan : a. Manajemen Pendidikan. b. Pendidikan Anak Usia Dini (PAUD) 12 13 Program Studi Pendidikan Bimbingan dan Konseling Program Studi Pendidikan Teknologi dan Kejuruan

14 Program Studi Pendidikan Bahasa Jerman

SURAT KETERANGAN PEMBERIAN IZIN

Nomor : .

Saya yang bertanda tangan di bawah ini : Nama (Lengkap dengan gelar Kesarjanaan) NIP Jabatan : : :

Menyatakan tidak keberatan memberikan izin kepada : Nama (Lengkap dengan gelar Kesarjanaan) NIP Pekerjaan : : :

Untuk melanjutkan pendidikan pada Program S2 (Magister) di Program Pascasarjana Universitas Negeri Makassar
Agar ia dapat mencurahkan perhatian pada studinya, Saya tidak keberatan untuk membebaskan yang bersangkutan dari tugas-tugas akademik dan administrasi.

., Tanda tangan/stempel

(atasan yang berwenang)

UNIVERSITAS NEGERI MAKASSAR

PROGRAM PASCASARJANA
DAFTAR RIWAYAT HIDUP
Pas foto 3x4

1.

KETERANGAN PERORANGAN
1. Nama Lengkap 2. NIP / NRP 3. Identitas (KTP/SIM) 4. Pangkat dan Gol/Ruang 5. Tanggal lahir/umur 6. Tempat lahir 7. Jenis Kelamin 8. Agama : Karmila, S.Pd :: 7371095701860010 :: 17 Januari 1986/27 Tahun : Sinjai : Perempuan : Islam

9. Kepercayaan terhadap Tuhan YME : Allah SWT 10. Status Perkawinan 11. Alamat Rumah : a Jalan : Belum Menikah

: Emmy Saelan Komp.P&K BTN II Blok C/3 b. Kelurahan/Desa : Gunung Sari c. Kecamatan : Rappocini d. Kabupaten/Kodya : Makassar e. Propinsi : Sulawesi-Selatan f. Nomor Telp. Rumah : HP : 085-255-780-012 : 153 cm : 49 kg. : Ombak : Bulat : Putih Kecoklatan : Badan agak gemuk :-

12. Keterangan Badan : a. Tinggi b. Berat badan c. Rambut d. Bentuk Muka e. Warna Kulit f. Ciri-ciri Khas g. Cacat Tubuh 13. Hobby (Kegemaran)

: Membaca

II. PENDIDIKAN

1. Pendidikan di dalam dan di luar Negeri

No 1 2 3. 4 SD SMP SLTA PERGURUAN TINGGI A. Program S - 0 B. Program S 1 C. Program Profesi TINGKAT NAMA PENDIDIKAN SDN 41 SMPN 1 SLTA 1 JURUSAN/ PS STTB/ IJAZAH THN 1999 2002 2005 TEMPAT SINJAISELATAN SINJAISELATAN SINJAISELATAN UNM PGSD 2012 MAKASSAR -

Demikian daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sesungguhnya. Apabila dikemudian hari keterangan yang saya berikan ini tidak benar, saya bersedia dituntut di muka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh pihak yang berwajib.

Makassar, 12 April 2013 Yang membuat,

Karmila, S.Pd

KEMENTERIAN PENDIDIKAN NASIONAL UNIVERSITAS NEGERI MAKASSAR

PROGRAM PASCASARJANA
PERNYATAAN MENGENAI BIAYA PENDIDIKAN

Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama Lengkap Pangkat/Golongan Lembaga Tempat Bekerja : Karmila, S.Pd ::SD Nasional Makassar

Menyatakan bahwa jika saya diterima menjadi mahasiswa Program Magister PPs Universitas Negeri Makassar, maka (lingkari nomor pilihan yang sesuai) :

1. Saya bersedia menanggung seluruh biaya pendidikan saya selama saya belajar di PPs Universitas Negeri Makassar *) 2. Sponsor saya akan menanggung seluruh biaya pendidikan saya selama saya belajar di PPs Universitas Negeri Makassar *) 3. Saya mengharapkan memperoleh Beasiswa Pendidikan Pascasarjana (BPPS) dari Ditjen Pendidikan Tinggi.*) Makassar, 12 April 2013 Mengetahui/Menyetujui, Orangtua/Sponsor **) Pelamar,

Iskandar_____________ Nama dan Tanda Tangan Keterangan :

Karmila, S.Pd_________ Nama dan Tanda Tangan

*) Beasiswa BPPS hanya diberikan kepada sfaf pengajar Perguruan Tinggi (PTN atau PTS) Dengan mengisi permohonan BPPS on-line dari DIKTI **) Bagi yang biaya sendiri/Sponsor

KEMENTERIAN PENDIDIKAN NASIONAL UNIVERSITAS NEGERI MAKASSAR

PROGRAM PASCASARJANA
JALAN BONTO LANGKASA KAMPUS UNM GUNUNGSARI BARU KAMPUS BARAT GEDUNG AB Telp. (0411) 855288, 830366, Fax. 855288 YANG MEMBERI REKOMENDASI NAMA JABATAN : Prof. Dr. Ismail Tolla, M.Pd : Dekan YANG DIBERI REKOMENDASI NAMA JABATAN : Karmila, S.Pd :-

INSTANSI

: Fakultas Ilmu Pendidikan UNM

INSTANSI

:-

RAHASIA
(MOHON DIKIRIM LANGSUNG KEPADA DIREKTUR PPs UNIVERSITAS NEGERI MAKASSAR DI MAKASSAR) Kurang Rata-rata Baik Cemerlang Kurang Kesempatan untuk memperhatikan

Kemampuan akademik Daya mengemukakan pendapat secara lisan Daya mengemukakan pendapat secara tertulis Daya Cipta Kemampuan kerjasama dalam Kelompok Motivasi

Catatan Tambahan

Alamat pemberi rekomendasi BTN Minasaupa Blok N.12 No.2 Makassar

Makassar,

April 2013

( )

KEMENTERIAN PENDIDIKAN NASIONAL UNIVERSITAS NEGERI MAKASSAR

PROGRAM PASCASARJANA
JALAN BONTO LANGKASA KAMPUS UNM GUNUNGSARI BARU KAMPUS BARAT GEDUNG AB Telp. (0411) 855288, 830366, Fax. 855288

YANG MEMBERI REKOMENDASI NAMA JABATAN INSTANSI : . : . : .

YANG DIBERI REKOMENDASI NAMA JABATAN INSTANSI : : :

RAHASIA
(MOHON DIKIRIM LANGSUNG KEPADA DIREKTUR PPs UNIVERSITAS NEGERI MAKASSAR DI MAKASSAR) Kurang Rata-rata Baik Cemerlang Kurang Kesempatan untuk memperhatikan

Kemampuan akademik Daya mengemukakan pendapat secara lisan Daya mengemukakan pendapat secara tertulis Daya Cipta Kemampuan kerjasama dalam Kelompok Motivasi

Catatan Tambahan

Alamat pemberi rekomendasi . . .

.., ..

( )

KEMENTERIAN PENDIDIKAN NASIONAL UNIVERSITAS NEGERI MAKASSAR

PROGRAM PASCASARJANA
JALAN BONTO LANGKASA KAMPUS UNM GUNUNGSARI BARU KAMPUS BARAT GEDUNG AB Telp. (0411) 855288, 830366, Fax. 855288

YANG MEMBERI REKOMENDASI NAMA JABATAN INSTANSI : . : . : .

YANG DIBERI REKOMENDASI NAMA JABATAN INSTANSI : : :

RAHASIA
(MOHON DIKIRIM LANGSUNG KEPADA DIREKTUR PPs UNIVERSITAS NEGERI MAKASSAR DI MAKASSAR) Kurang Rata-rata Baik Cemerlang Kurang Kesempatan untuk memperhatikan

Kemampuan akademik Daya mengemukakan pendapat secara lisan Daya mengemukakan pendapat secara tertulis Daya Cipta Kemampuan kerjasama dalam Kelompok Motivasi

Catatan Tambahan

Alamat pemberi rekomendasi . . .

.., ..

( )

KEMENTERIAN PENDIDIKAN NASIONAL UNIVERSITAS NEGERI MAKASSAR

PROGRAM PASCASARJANA
JALAN BONTO LANGKASA KAMPUS UNM GUNUNGSARI BARU KAMPUS BARAT GEDUNG AB Telp. (0411) 855288, 830366, Fax. 855288

YANG MEMBERI REKOMENDASI NAMA JABATAN INSTANSI : . : . : .

YANG DIBERI REKOMENDASI NAMA JABATAN INSTANSI : : :

RAHASIA
(MOHON DIKIRIM LANGSUNG KEPADA DIREKTUR PPs UNIVERSITAS NEGERI MAKASSAR DI MAKASSAR) Kurang Rata-rata Baik Cemerlang Kurang Kesempatan untuk memperhatikan

Kemampuan akademik Daya mengemukakan pendapat secara lisan Daya mengemukakan pendapat secara tertulis Daya Cipta Kemampuan kerjasama dalam Kelompok Motivasi

Catatan Tambahan

Alamat pemberi rekomendasi . . .

.., ..

( )