SEKOLAH DASAR NEGERI BANDUNGREJOSARI 1 KECAMATAN SUKUN Alamat: Jalan S.Supriadi No. 43 Malang Telepon: 0341-804443
DATA SISWA KELAS: 2 - .....
TAHUN AJARAN 2023/2024 A. KETERANGAN SISWA: 1. Nama lengkap : ………………………………………………………………………. 2. Nama panggilan : ……………………………………………………………………… 3. Jenis kelamin : Laki-laki / Perempuan *) 4. Tempat / Tanggal lahir : ………………………………………………………………………. 5. Agama : Islam / Kristen / Katholik / Hindu / Budha *) 6. Kewarganegaraan : WNI / WNA Keturunan …………………………………………… 7. Anak nomor ke : ……………… 8. Jumlah saudara kandung : ……………… 9. Bahasa sehari-hari : ………………………………………………………………………. 10. Berat badan : ……………… kg 11. Tinggi badan : ……………… cm 12. Golongan darah : A / B / AB / O *) 13. Penyakit yang pernah diderita: ………………………………………………………………………. 14. Alamat tempat tinggal : Jln. …………………………………………………………………... RT …... RW ……. Kelurahan ………………………..…………….. Kecamatan …………..…No. Telepon/Hp: ….……….………...….. 15. Bertempat tinggal pada : Orang tua / menumpang / asrama *) B. ORANG TUA / WALI SISWA: 1. Nama : a. Ayah kandung : ………………………………………………………………………. b. Ibu kandung : ………………………………………………………….……………. 2. Pendidikan tertinggi : a. Ayah kandung : SD / SMP / SMA / SMK / Akademi / Perguruan Tinggi *) b. Ibu kandung : SD / SMP / SMA / SMK / Akademi / Perguruan Tinggi *) 3. Pekerjaan : a.Ayah kandung : PNS / TNI / POLRI / Guru / Dagang / Wiraswasta / Sopir / Petani / Buruh Pabrik / Tukang / Kuli ) b.Ibu kandung : ………………………………………………………………………. 4. Nama Wali Siswa : ………………………………………………………………………. 5. Pendidikan tertinggi : SD / SMP / SMA / SMK / Akademi / Perguruan Tinggi *)
Malang, …. Juli 2023
Orang tua / Wali :
Data disalin dari akte Kelahiran anak,jangan lupa sertakan foto kopi AKTE KELAHIRAN