Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KOTA MALANG

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN


SEKOLAH DASAR NEGERI BANDUNGREJOSARI 1
KECAMATAN SUKUN
Alamat: Jalan S.Supriadi No. 43 Malang Telepon: 0341-804443

DATA SISWA KELAS: 2 - .....


TAHUN AJARAN 2023/2024
A. KETERANGAN SISWA:
1. Nama lengkap : ……………………………………………………………………….
2. Nama panggilan : ………………………………………………………………………
3. Jenis kelamin : Laki-laki / Perempuan *)
4. Tempat / Tanggal lahir : ……………………………………………………………………….
5. Agama : Islam / Kristen / Katholik / Hindu / Budha *)
6. Kewarganegaraan : WNI / WNA Keturunan ……………………………………………
7. Anak nomor ke : ………………
8. Jumlah saudara kandung : ………………
9. Bahasa sehari-hari : ……………………………………………………………………….
10. Berat badan : ……………… kg
11. Tinggi badan : ……………… cm
12. Golongan darah : A / B / AB / O *)
13. Penyakit yang pernah diderita: ……………………………………………………………………….
14. Alamat tempat tinggal : Jln. …………………………………………………………………...
RT …... RW ……. Kelurahan ………………………..……………..
Kecamatan …………..…No. Telepon/Hp: ….……….………...…..
15. Bertempat tinggal pada : Orang tua / menumpang / asrama *)
B. ORANG TUA / WALI SISWA:
1. Nama : a. Ayah kandung : ……………………………………………………………………….
b. Ibu kandung : ………………………………………………………….…………….
2. Pendidikan tertinggi :
a. Ayah kandung : SD / SMP / SMA / SMK / Akademi / Perguruan Tinggi *)
b. Ibu kandung : SD / SMP / SMA / SMK / Akademi / Perguruan Tinggi *)
3. Pekerjaan : a.Ayah kandung : PNS / TNI / POLRI / Guru / Dagang / Wiraswasta / Sopir / Petani /
Buruh Pabrik / Tukang / Kuli )
b.Ibu kandung : ……………………………………………………………………….
4. Nama Wali Siswa : ……………………………………………………………………….
5. Pendidikan tertinggi : SD / SMP / SMA / SMK / Akademi / Perguruan Tinggi *)

Malang, …. Juli 2023


Orang tua / Wali :

 Data disalin dari akte Kelahiran anak,jangan lupa sertakan foto kopi AKTE KELAHIRAN

Anda mungkin juga menyukai