1

RESUME PENGKAJIAN SISTEM PERSYARAFAN

Oleh

HARI PURWANTO
NIM. 2223014

PROGRAM STUDI KEPERAWATAN PROGRAM SARJANA

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN KEPANJEN
MALANG 2022
 2

FORMAT RESUME KEPERAWATAN

DEPARTEMEN MEDIKAL BEDAH

A. Identitas Pasien
Nama Pasien : Ny. J Tgl Masuk : 26-11-2022
Jenis Kelamin : Perempuan Tgl Pengkajian : 28-11-2022
No. Register : 555xxx Diagnosa Medis : Stroke Infark Trombotik
TTL : 05-10-1967 Alamat : Kepanjen
Usia : 65 tahun PenanggungJwb : Anak

B. Riwayat Kesehatan
1. Keluhan Utama Penurunan kesadaran
2. Riw. Penyakit Sekarang Klien mengalami penurunan kesadaran pada tanggal 26 November
2022 pada pukul 10.00 WIB saat sedang tidur. Sebelumnya klien
mengeluhkan nyeri kepala sejak 2 hari yang lalu. Hasil pengkajian
pada tanggal 28 November 2022 pukul 12.00 WIB didapatkan bahwa
klien tampak lemah, klien tidak dapat melakukan mobilisasi secara
mandiri dikarenakan kelemahan pada otot sehingga untuk kebutuhan
ADLs dibantu oleh petugas, klien juga tidak dapat berbicara dengan
jelas dan hanya mengerang namun klien masih dapat memahami
komunikasi disekelilingnya. Hasil TTV didapatkan TD 140/70 mmHg,
nadi 88x/menit, RR 20 x/menit, suhu 36,4 C, GCS 2-2-3.
3. Riw. Penyakit Dahulu Tekanan darah tinggi (+) DM (-)

4. Riw. Penyakit Keluarga Tekanan darah tinggi (+). DM (-)

C. Pengkajian Keperawatan dengan Teknik Body System

1. B1 (Breathing) Sesak (-) Ronkhi (-) . Tidak ada kelainan.
2. B2 (Blood) Syok Hipovolemik (-)
3. B3 (Brain) Lesi ( Penyumbatan pembuluh darah (+))
4. B4 (Bladder) BAK lancar
5. B5 (Bowel) Muntah (-) Peristaltik usus (+) BAB (+)
6. B6 (Bone) Gerakan motoric terbatas

D. Pemeriksaan Nervus Kranial

No Nervus Keterangan
1. Olfaktorius Tidak ada gangguan penciuman

2. Optikus Tidak ada gangguan penglihatan

3. Oculomotorius Dilatasi reaksi pupil normal .terjadi pengecilan pupil ketika ada pantulan
cahaya.
 3

4. Toclear Tidak ada gangguan dalam pergerakan bola Mata. Wajah asimetris.
5. Trigenimus Tidak ada gangguan
6. Abduscens Tidak ada gangguan dalam pergerakan bola mata
7. Facialis Bicara tidak jelas
8. Akustikus Tidak ada gangguan pendengaran
9. Glosofaringeal Terdapat kesulitan menelan
10. Vagus Tidak ada gangguan
11. Aksesoris Tidak ada gangguan
12. Hypoglosus Pergerakan lidah klien terganggu, klien masih mengalami afasia motorik

E. Pemeriksaan Penunjang
Jenis Pemeriksaan Laboratorium DL, GDA, PPT APTT, HBsAg RPHA, Swab Antigen
Ro Thorax, CT Scan Head Trauma non kontras

Hasil Pemeriksaan No Jenis Nilai Normal Hasil

Pemeriksaan (Rujukan)
(Hari/Tanggal)

Nilai Satuan Sabtu, 26

November 2022

1 Hematologi
Lengkap (HLT)

Hemoglobin
13,5- g/dl 11,7
Lekosit 17,5
103/L 16,9
Hematokrit 4,5-
11,0 % 37,5
Trombosit
41-53 103/L 305

150-
450

2 Faal Hati

SGOT 10-31 U/L 45

SGPT 9-36 U/L 47

3 Gula darah

Glukosa Sewaktu <200 mg/dL 111

4 Elektrolit

Natrium 135- mmol/L 151,7

155
Kalium mmol/L 3,62
3,5-5,0
Chlorida mmol/L 120,0
 4

Calsium 90-110 mmol/L 2,21

2,15-
2,57

F. Terapi
Terapi Cairan Infus Nacl 0,9% 20 tpm

Medikasi Injeksi piracetam 3gr (iv)

Injeksi Antrain 1 gr (iv)
Injeksi Ranitidine 50 mg (iv)
Injeksi Ondansentron 8 mg (iv)
Injeksi Citicolin 250 mg (iv)
Lain-lain Head up 30o
Oksigen nasal canule 3 lpm
 5

G. Resume Keperawatan (Data Sekunder)

S O A P I
DS: DO: Ketidakefektifa Setelah dilakukan 1. Memantau tanda-tanda vital
tindakan Respon: TD 140/70 mmHg, nadi 88 x/menit,
- Klien - Klien tampak memegangi kepalanya mengisyaratkan nyeri pada n perfusi
keperawatan RR 20 x/menit, suhu 36,7 C
mengataka kepalanya jaringan 2. Mengevaluasi pupil, , kesamaan, dan
diharapkan perfusi
reaksi terhadap cahaya
n terasa - TD 140/70 mmHg, nadi 88 x/menit, RR 20 x/menit, suhu 36,7 C cerebral jaringan cerebral Respon: pupil miosis saat diberi rangsang
nyeri di - pupil miosis saat diberi rangsang cahaya berhubungan kembali efektif cahaya
dengan kiteria 3. Monitor adanya nyeri kepala
kepalanya - GCS 2-2-3 dengan
hasil: Respon: ketika ditanya keluhannya
- Gangguan pada saraf kranial penurunan klien berbicara secara kurang jelas yang
1. Tekanan mengisyaratkan merasa nyeri pada kepalanya
Jenis Kelainan suplai oksigen
sistole dan 4. Monitor tingkat kesadaran dan orientasi
Hipoglosus Pergerakan lidah klien terganggu, klien di otak ditandai Respon: GCS 2-2-3, klien tidak mengetahui
diastole dalam
dirinya ada di rumah sakit
masih mengalami afasia motorik dengan rentang yang 5. Tinggikan kepala 0-30 derajat
tekanan darah diharapkan Respon: mengatur posisi klien dimana
2. Tidak ada kepalnya lebih tinggi 30 derajat dari badannya. 
150/80 mmHg,
hipertensi 6. Memonitor gangguan pada saraf kranial
nadi 116 ortostatik Respon:
kali/menit, RR 3. Menunjukkan Jenis Kelainan
konsentrasi dan Hipoglosu Pergerakan lidah
24 kali/menit,
orientasi s terganggu, klien masih
suhu 35,6 C, 4. Pupil seimbang mengalami afasia
GCS 2-2-3, dan reaktif motorik
CRT <2 detik 5. Bebas dari
aktivitas kejang
6. Tidak
mengalami nyeri
kepala