LAPORAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN Tn. M DENGAN GANGGUAN

SISTEM NEUROLOGI : VERTIGO MENGGUNAKAN
PENDEKATAN TEORI ”SELF CARE” DORETHA OREM
DI RUANG STROKE UNIT
RS GATOT SUBROTO JAKARTA PUSAT

DOSEN: Dr. YANI SOFIANI.,M.KEP.,SP.KEP.MB

DISUSUN OLEH:

EVA DESVITA
22090500011

PROGRAM STUDI SPESIALIS

KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH JAKARTA
TAHUN 2022
 ASUHAN KEPERAWATAN Tn. M DENGAN GANGGUAN
SISTEM NEUROLOGI : VERTIGO MENGGUNAKAN
PENDEKATAN TEORI ”SELF CARE” DORETHA OREM
DI RUANG STROKE UNIT RS GATOT SUBROTO
JAKARTA PUSAT

A. Asuhan Keperawatan
I. Pengkajian
- Data Dasar (Basic Conditioning Factor)
a. Identitas
1) Nama Klien : Tn. M
2) Usia : 08 Agustus 1957( 65 th )
3) Agama : Islam
4) Jenis kelamin : Laki -laki
5) Alamat : Cakung barat RT 04 RW 02 Cakung Barat Jak-Tim
6) Pendidikan : SMA
7) Pekerjaan : Pegawai Swasta
8) Status Perkawinan : Menikah
9) Sumber Informasi : Pasien dan keluarga
10) Tanggal masuk RS : 02 November 2022 Jam 17.07
11) Tanggal Pengkajian : 02 November 2022 Jam 17.30

b. Riwayat kesehatan
1) Keluhan utama : Kepala pusing berat dan berputar
2) Riwayat penyakit sekarang
Klien datang ke IGD RS Gatot Subroto dengan keluhan pusing berputar di
sertai muntah 3 kali sejak subuh pukul 04.00 pagi.Demam tidak ada ,Telinga
berdenging tidak ada ,Sesak nafas dan nyeri dada tidak ada.Riwayat pisan
dan kejang di sangkal oleh keluarganya.Pusing bertambah saat klien
membuka mata,dan pasien lebihnyaman dengan menutup mata. GCS 15 (E:
4, M:6, V:5), kekuatan motorik extermitas atas dan bawah sebelah kanan 5,
kekutan motorik extermitas atas bawah sebelah kiri : 5, akral pada setiap
extermitas hangat.
 Tanda tanda vital : TD : 185/ 100 mmhg, Nadi 105x/menit, RR 18X/menit,
SH 36,5°C dan saturasi oksigen 98%.

Saat dilakukan pengkajian pada tanggal 02 November 2022 jam 17.30 WIB
Klien nampak lemah, GCS 15 (E: 4, M:6, V:5), Klien mengatakan kepala
pusing berat dan klien mengatakan lebih nyaman memejamkan matanya.
Klien dan keluarga mengatakan pada bulan maret 2022 di lakukan
Pemasangan ring di jantungnya dan di dapatkan hasil PCI dengan CAD 2VD.

Klien mempun

yai riwayat Hipertensi sejak 10 tahun yang lalu dan minum obat rutin pagi
valsartan ,malam Amlodipin dan riwayat DM sejak 2019. Pengkajian
NHISS dengan kriteria deficit neurologis ringan sedang dan hasil
pengkajian bartel index pasien dalam kategori ketergantungan sedang. Hasil
CT Scan Kepala : suspek akut infark kapsula interba kiri kornu posterior.
Hasil rongent thorax: Kardiomegali,Elongasi dan kalsifiksi ,Tidak tampak
kelainan di kedua paru.Hasil EKG : sinus Rytem HR x/menit, Axis normal
30°. Hasil pemeriksaan tanda tanda vital : Tanda tanda vital : TD : 151/ 85
mmhg, Nadi 68x/menit, RR 19X/menit, SH 36,5°C dan saturasi oksigen
99%.

c.Riwayat penyakit keluarga

Menurut Klien di dalam keluarga tidak di ketahui punya penyakit kronis atau tidak
tetapi istri klien meninggal karena kanker payudara
d.Sosial budaya
Suku jawa beragama islam,meski sakit klien tetap menjalankan ibadah sholat 5
waktu, klien lebih banyak menggunakan bahasa daerah saat berkomunikasi
dengan keluarga.
e.Sistem pelayanan kesehatan
Untuk mengatasi masalah kesehatan klien memanfaatkan Fasilitas Kesehatan
terdekat, perawatan saat ini dibiayai BPJS Kesehatan.
f.Sistem keluarga
Selama dirawat klien ditunggu dan di temani oleh anak anaknya secara bergiliran
g.Pola hidup
Sebelum sakit Tn M beraktivitas dirumah dan aktif dikegiatan masjid, saat sehat
klien mengatakan menu pavorit dalam keluarga adalah ikan dan makanan bersantan

h.Sumber-sumber

Keluarganya merupakan sumber kekuatan Tn. S saat ini. Sumber pembiayaan

perawatan dan pengobatan saat ini menggunakan fasilitas BPJS Kesehatan
Hasil pemeriksaan Laboratorium pada tanggal ( 02 November 2022)
Nama Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal

Hematologi:
g/dl
Hemoglobin 14,1 13.2-17.3
ribu/ul
Leukosit 12.53 3.80-10.60
ribu/ul
Trombosit 290 150 - 440
%
Hematokrit 43 40 – 52
Juta/ul
Eritrosit 4,7 4.4 – 5.9

Hitung Jenis
Basofil 0 % 0-1
Eosinofil 0 % 1-3
Neutrofil 3 % 3-5
Batang 81 % 50-70
Neutrofil segmen 11 % 25-40
Limfosit 5 % 2-8
Monosit
16
0-35
Kimia Klinik 21
0-40
SGOT 17 20-50
SGPT 0,5-1,5
1.02
Ureum Darah >90
Kreatinin Darah 76,77 normal,tinggi

eGFR 80-140
125
Gula darah sewaktu

ELEKTROLIT Mmol/L
144 135-147
Natrium (Na) Mmol/L 3,5-50
3.8
Kalium (K) 99-100
101 Mmol/L
Klorida (Cl)
Hasil pemeriksaan Laboratorium <200
Mg/dl
pada tanggal ( 02 November 2022) <160
Mg/dl
150 >35
Kolesterol Total 98 Mg/dl <100
Trigeliserida 45 Mg/dl 3,4-7,0
Kolesterol HDL 85 80-115
Mg/dl
Kolesterol mLDL 3,8 80-140
Mg/dl
Asam urat 96 Normal <5,7
Gula Darah puasa 170 Mg/dl Pre Diabetes
Gula darah 2 jam PP 5,7 5,7-6,4
HbA1C
-Hasil Pemeriksaan Thorax Tgl 2 Nov 2022

Kesan:Kardiomegali ,Elongsi dan kalsifikasi aota

Tidak tampak kelainan di ke dua paru

-Hasil pemeriksaan CT Scant : Tgl 2 November 2022

Kesan: Susp akut Infark kapsula interna kiri kornu posterior

-Hasil ECHO Tgl 3 Mret 2022

Kesimpulan : CAD 2VD di lakukan PCI 1 DES RCA
Saran : DAPT 12 bulan
-Hasil Pemeriksaan ECG tgl 2 November 2022

-Hasil MRI Tgl 3 Nov 2022

Kesan :
-Tidak tampak infark ,Perdarahan ataupun SOL intra serebri
-Deep White Matter changes di subcotical lobus frontal dan parietal bilateral sesuai fazekas 1
-Kaliber sinus tranversus dnsinus sigmoid kiri lebih kecil di banding kanan DD Spasme hipoplasia
-Area hipoperfusi di lobus frontal,occipital dan cereblum bilateral
Terapi pengobatan

NO NAMA OBAT Gol Obat DOSIS ROUTE

1 IVFD Asering Cairan Dextrose dan 500cc/8jam IV

Elektrolit

2 OMZ Proton Pump Inhibitor 1x 40mg IV

3 Ondasentron Vitamin 1x4mg IV

4 Briclot Trombosis 2x 10 mg

5 Bisoprolol Nutrisi Parenteral 1x2,5 mg IV

6 Bethistine 6mg Antihistamin (vertigo) 2x 24 mg oral

7 Miniaspilet agregasi platelet) 1x80mg Oral

Adalat Oros Calcium Chanel 30mg Oral

8 Blocker 

9 Asam Folat Vitamin B9 1x 400 mcg

10 Ramipril ACE inhibitor 1x5mg

11 Mecobalamin Neuropati perifer 2x500mg

12 Atorvastatin Penurun kolesterol 1x20mg

13 Glimeperide Anti Diabetes 1x3mg

14 Gabapentin  antikonvulsan atau 2x100mg

anti kejang
 National Institutes Health Stroke Scale (NIHSS) tanggal 2 November 2022
No Parameter yang dinilai Skala Skor
1a. Tingakat kesadaran 0: sadar penuh 0
1: somnolen
2: stupor
3: koma

1b. Menjawab Pertanyaan : tanyakan bulan 0: benar semua 0

dan usia pasien (yang dinilai jawaban 1: 1benar/ETT/Disatria
pertama, pemeriksa tidak diperkenankan 2. salah semua/afasia/stupor/koma
membantu pasien dengan verbal atau
non
verbal
1c. Mengikuti perintah: berikan 2 perintah 0: mampu melakukan 2 perintah 0
sederhana : membuka dan menutup 1: mampu melakukan 1 perintah
mata, menggenggam tangan dan 2: tidak mampu melakukan
melepaskannya, atau 2 perintah lain perintah
2. Gaze : Gerakan mata konyugat 0: normal 0
horisontal 1: abnormal pada 1 mata
2: deviasi konyugat kuat atau
paresis konyugat pada 2 mata
3. Visual 0: tidak ada gangguan 0
1: Kuadrinopia
2: Hemianopia total
3:Hemianopia bi
4. Paresis wajah 0: normal 0
1: paresis wajah ringan (lipatan
nasolabial datar, senyum
asimetris) 2: paresis wajah partial
(paresis wajah bawah total atau
hamper total)
3. paresis wajah total (peresis wajh
total sesisi atau dua sisi
5. Motorik Lengan 0: mampu mengangkat lengan
Anjurkan pasien mengangkat lengan minimal 10 detik
hingga 45 derajat bila tidur berbaring 1: lengan terjatuh sebelum 10
atau 90 derajat bila duduk. detik 2: tidak mampu mengangkat
secara penuh 90 derajat atau 45
derajat
3: tidak mampu megangkat hanya
bergeser
4: tidak ada gerakan
5a. Nilai lengan kiri 0
5b. Nilai lengan kanan 0
6. Motorik Tungkai 0: mampu mengankat tungkai 30
derajat minimal 5 detik
1: tungkai jatuh ketempat tidur
pada akhir detik ke-5 secara
perlahan
2: tungkai jatuh sebelum 5 detik,
tetapi ada usaha melawan
gravitasi. 3: tidak mampu
melawan gravitasi
4: tidak ada gerakan
6a. Nilai tungkai kiri 0
6b. Nilai tungkai kanan 0
7. Ataksia anggota badan : menggunakan 0: tidak ada ataksia 0
tes tunjuk jari-hidung 1: ataksia pada sati extermitas
2: ataksia pada 2 atau lebih
ekstermitas
8. Sensorik : 0: normal 0
Lakukan tes pada seluruh tubuh; 1: gangguan sensori ringan hingga
tungkai,lengan dan wajah. Pasien afasia sedang;ada gangguan sensori
diberi nilai 1. Pasien stupor atau koma terhadap nyeri, tetapi masih
diberi nilai 2 merasa bila disentuh
2: gangguan semsori berat atau
total
9. Bahasa terbaik: 0: normal 0
Anjurkan pasien untuk menjelaskan 1: afasia ringan hingga
suatu gambar atau membaca suatu sedang,bicara kurang lancer
 tulisan. Bila pasien mengalami kebutaan 2: afasia berat
letakkan suatu benda di tangan pasien 3: mute, afasia global, coma
dan anjurkan untuk menjelaskan benda
termaksud. Pasien dengan intubasi :
anjurkan untuk menulis
10. Disatria 0: normal 0
1: disatria ringan
2: disatria berat
11. Neglect atau inatensi 0: tidak ada neglect 0
1: tidak ada atensi pada salah satu
modalitas berikut: visual, tactile,
auditori, spatial, or personal
inattention
Total SKOR 0
Kesimpulan : Defisit nurologis ringan
Keterangan:
Skor < 5 : deficit neurologis ringan
Skor 6-14 : deficit neurologis sedang/cukup berat
Skor 15-24 : deficit neurologis berat
Skor > 25 : deficit neurologis sangat berat
 Barthel Index (BI) tanggal 2 November 2022
No Fungsi Skala Skor
1. Mengendalikan rangsang defikasi 0: tidak terkendali/tak teratur (perlu 10
pencahar)
5: kadang-kadang tak terkendali
10: terkendali teratur

2. Mengendalikan rangsang berkemih 0: tak terkendali/pakai kateter 0

5: kadang kadang tak terkendali
(1x24jam)
10: mandiri
3. Membersihkan diri (cuci muka, sisir 0: butuh pertolongan orang lain 0
rambut, sikat gigi) 5: mandiri
4. Penggunaan jamban, masuk dan keluar 0: tergantung pertolongan orang 5
(melepaskan, memakai celana, lain 5: perlu pertolongan pada
membersihkan, menyiram beberapa kegiatan, tetapi dapat
mengerjakan sendiri kegiatan yang
lain.
10: mandiri
5. Makan 0: tidak mampu 10
5: perlu ditolong memotong
makanan
10: mandiri
6. Berubah sikap dari berbaring ke duduk 0:tidak mampu 10
5: perlu banyak bantuan untuk bisa
duduk (2 orang)
10: bantuan minimal 2 orang
15: mandiri
7. Berpindah/berjalan 0: tidak mampu 5
5: bisa(pindah) dengan kursi roda
10: berjalan dengan bantuan 1
orang
15: mandiri
8. Memakai baju 0: tergantung orang lain 5
 5: Sebagian dibantu (misalnya
mengancing baju)
10: mandiri
9. Naik turun tangga 0: tidak mampu 0
5: butuh pertolongan
10: mandiri
10. Mandi 0: tergantung orang lain 0
5: mandiri
Total SKOR 45
Kesimpulan : Ketergantungan sedang
Keterangan :
Skor 0-20 : Ketergantungan total
Skor 25-40 : Ketergantungan berat
Skor 45-55 : Ketergantungan sedang
Skor 60-95 : Ketergantungan ringan
Skor 100 : Mandiri
 SISTEM PELAYANAN
THERAPEUTI SELF CARE AGENCY KEPERAWATAN MASALAH KEPERAWATAN
C SELF CARE MENURUT OREM
DEMAND
ABILITIES LIMITATION

Keseimbangan Pemeriksaan Fisik Pemeriksaan Fisik Wholly Compensantory □ Bersihan jalan nafas tidak
pemasukan System efektif
udara atau Inspeksi : Inspeksi : □ Gangguan penyapihan
oksigenasi □ Kesadaran □ Penurunan kesadaran Partially Compensatory ventilator
- composmentis (Apatis / Somnolen / Delirium / System □ Gangguan pertukaran gas
Hasil : sopor / koma) □ Gangguan ventilasi spontan
Composmentis Supportif dan Edukatif □ Pola napas tidak efektif
□ Risiko aspirasi
□ GCS : 15 □ GCS : □ Penurunan curah jantung
E: 4 M: 6 V: E: M: V: □ Risiko penurunan curah
5 Hasil: jantung
Hasil : 15 □ Risiko perfusi miokard tidak
□ Pernapasan spontan / efektif
□ Irama teratur tracheostomy / RM / simple □  Penurunan kapasitas adaptif
mask / NRM. Intra Kranial
□ Pernapasan tidak spontan /
ventilator. (modus....................)
□ Pola napas tidak teratur :
Dispnue / Bradipneu / Takipnue
/ Orthopnue / Biots / Kusmaul /
chynestokes /
Paroxysmal
nocturnal dispnea
□ RR : 12-22 x/mnt □ RR :
Hasil : 20x/mnt Hasil :
□ Pernapasan :
(dada / perut)
□ Pernapasan
□ Kemampuan □ penggunaan otot bantu
mengeluarkan napas
sputum □ cuping hidung
□ Bentuk dada □ retraksi dinding dada
(ratio AP / PA 1 : □ Ketidak mampuan
2) mengeluarkan sputum
Hasil : ratio AP / □ Bentuk dada Abnormal
PA 1 : 2 (Barel chest / Funnel chest /
Pigeon chest)
□ Gangguan tulang
belakang :(-)
□ Gangguan tulang belakang : ( +
□ Clubbing finger )
:(-) (kifosis / scoliosis / lordosis)
□ nyeri
□ Clubbing finger ( + )
□ Nyeri
:P:
Q:
R:
S:
T:
Palpasi □ Tools................................(form
□ Ekspansi dada Terlampir)
(simetris)
Palpasi
□ CRT < 2 detik □ Ekspansi dada (ansimetris)
□ distensi vena
jugularis (-)
□ Deviasi trakea ( - ) □ CRT < 2 detik
□ Taktil premitus ( - □ distensi vena jugularis ( + ) :
) ……… cm
□ Deviasi trakea ( + ) : kiri / kanan
 □ massa, lesi, dan □ Taktil premitus ( + )
bengkak: ( - ) □ massa, lesi, dan bengkak : ( +
) Hasil: ……………….
□ Syncope : ( - ) □ Syncope : ( + )

Tanda Vital:
□ Tekanan Darah Tanda Vital:
- Hasil : mmHg □ TD : 151/85 mmHg
□ Nadi
60 – 100 x/menit
Hasil : x/menit
□ Irama
Regular,kuat □ Nadi radial : 68 x/menit
□ Bradikardi Takikardi

□ Suhu - Irama : □ Reguler

36 – 37 0C □ Ireguler
Hasil : 36,50C - Intensitas : □ Kuat
□ Lemah
Perkusi suhu : …
□ Hasil perkusi
(resonans, Dullness,
tympany)
Perkusi
Auskultasi □ Hasil perkusi
□ Bunyi napas (Hypersonor/flatness/pekak)
(vesikuler,
bronchial, Auskultasi
bronkovesikuler) □ Bunyi napas tidak normal
(Ronchi / Wheezing / Crekles
Pemeriksaan / Rales / Stridor / Fricson rub)
penunjang Broncovasikuler
Tes Kulit :
 □ Uji Mantoux : ( - ) Pemeriksaan penunjang
□ Uji Skin Prick Tes Kulit :
(uji tusuk) □ Uji Mantoux : (
(-) )
□ EKG □ Uji Skin Prick (uji tusuk) : (
Kesan : )
□ Ro Thotax
Kardiomegali ,Elongsi dan
kalsifikasi aota Tidak □ EKG :
tampak kelainan di ke dua Kesan : Sinus Rytem
paru HR 68x/menit.

□ Ct scan □ Rongten Thoraks

Susp akut Infark kapsula Kesan
interna kiri kornu posterior

□ ECHO □ Ct scan
Kesimpulan : CAD 2VD Kesan : . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
di lakukan PCI 1 DES □ ECHO
RCA Kesan : . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Laboratorium
AGD
□ PH : 7.35 – 7.45 Laboratorium
AGD
□ PCO2 : 38 – 42 □ PH :
mmHg □ PCO2 :
□ PaO2 :
□ PaO2 : 75 – 100 □ HCO3 :
mmHg □ SaO2..........................%
Kesan :
□ HCO3 : 22 – 28
mmol/L
□ SaO2 : 94 – 100 %
Hasil :

□ Hemoglobin
□ Wanita : 12 – 16
gr/dl
□ Hemoglobin
 Hasil : …g/dl □ Wanita : gr/dl
□ Pria : 14 – 18 gr/dl □ Pria : …..gr/dl
□ Hematokrit
□ Wanita : 37 – 43 %
Hasil : %
□ Hematokrit
□ Pria : 40 – 48 gr/dl
Hasil :
□ Wanita : %
□ Pria : 49%

□ Sputum
□ BTA : + / - □ Sputum
Hasil : - □ BTA : + / -
□ BTA : gen expert
□ BTA : gen expert
Hasil : . . . . . . . . Kesan : . . . . . . . . . . . . . .
....

Pemeriksaan penunjang lainnya

□ Spirometri : . . . . . . . . . . . . .
□ Bronskoskopi : . . . . . . . . . .
□ Biopsi paru : . . . . . . . . . . . .
□ Biopsi :................
..........................

Riwayat kesehatan
□ Riwayat penyakit dahulu
......................................................
Merokok : □ Ya □ Tidak
Konsumsi alkohol : □ Ya □ Tidak
Batuk produktif : □ Ya □ Tidak
Jika ya,
jumlah sputum : banyak / sedikit
Konsistensi sputum : kental / encer
Warna sputum : putih / hijau /
darah
 □ Riwayat pengobatan :

Keseimbangan Pemeriksaan fisik Pemeriksaan fisik Wholly Compensantory □ Gangguan sirkulasi spontan
Cairan dan Inspeksi : inspeksi System : □ Perfusi perifer tidak efektif
elektrolit □ Tidak ada tanda- □ Kekurangan cairan : □ Risiko gangguan sirkulasi
tanda dehidrasi □ Mukosa bibir kering spontan
Hasil : Tidak ada □ Turgor kulit tidak elastis Partially Compensatory □ Risiko perdarahan
tanda-tanda □ Mata cekung System : □ Risiko perfusi
dehidrasi gastrointestinal tidak efektif
□ Kelebihan cairan : Supportif dan Edukatif : □ Risiko perfusi perifer tidak
□ Asites efektif
□ Edema (ekstremitas, anasarka) □ Risiko perfusi renal tidak
□ Sesak napas efektif

□ Balance cairan
□ Balance cairan □ Intake :
□ intake (Minum / Diet cair / Transfuse
30 – 50 ml / kg BB / Infuse)
minum Hasil : RA: 500/ 8 jam
Hasil : 600cc □ Out put :
Cateter :
□ output
urin : 415cc Nyeri :
P:
Q:
R:
S:
Pemeriksaan T:
penunjang
Laboratorium
□ Elektrolit serum
□ Natrium : 136 –
145
 Hasil :
139mmol/L Pemeriksaan penunjang
CT Scan Kepala
□ Kalium : 3,5 – Hasil : Infark lacunar multiple di
5,0 mmol basal ganglia dan thalamus kanan
Hasil :
□ Clorida : 98 – Laboratorium
106 mmol
Hasil : □ Elektrolit serum
104mmol/L Hasil : 3.6 mmol/L
□ Bikarbonat
(HCO3) : 22 – 26
mmol/l
Hasil :

□ Hitung darah □ Hematokrit

(Hematokrit) Hasil :
- Pria dewasa: 40-54
%.
- Wanita dewasa: 37-
47 %. □ pH urin
Hasil : 35 % Hasil
□ pH urin : 4,6 – 8. □ berat jenis urin
Hasil : Hasil :
□ berat jenis urin
: 1,003-1,030
Hasil : dalam batas
normal.
Pemeriksaan Pemeriksaan □ Wholly □ Berat badan lebih/kurang
Fisik inspeksi fisik inspeksi Compensantory □ Deficit nutrisi
□ Napsu makan : □ Meningkat / Menurun System □ Diare
normal □ Disfungsi motilitas intestinal
 □ Porsi makan : □ Partially □ Hypervolemia
□ Porsi makan : □ Habis □ Tidak Compensatory □ Hypovolemia
□ 4 Sendok System □ Kesiapan persiapan
peningkatan keseimbangan
□ Frekuensi Makan / hari : cairan
□ Frekuensi makan Puasa □ Supportif dan Edukatif □ Kesiapan peningkatan nutrisi
: 3 x/ hari □ 1 □2 □3 □4 □ Ketidak stabilan
Hasil: □ >4x kadar glukosa darah
□ Diet Rendah Garam II, DM □ Obesitas
1200 Kalori □ Risiko berat badan lebih
□ Diet Rendah serat □ Risiko deficit nutrisi
□ Diet rendah kalium □ Risiko disfungsi motilitas
□ Penampilan umum □ Diet rendah Karbohidrat gastrointestinal
(rambut, postur □ Risiko hypovolemia
tubuh, berat □ Risiko ketidak seimbangan
badan, tinggi □ Rambut tampak : kering, cairan
badan) Hasil: rontok, merah, distribus □ Risiko ketidak seimbangan
BB 67 kg tidak merata. elektrolit
TB 155cm. □ Risiko ketidak seimbangan
penurunan gula darah
□ Risiko syok
□ Berat badan :kg
□ Tinggi Badan, cm
□ Obesitas : Kg
□ Overweight : Kg
□ Malnutrisi :..............
□ Konjungtiva Kg
anemis
□ Indeks masa tubuh □ Konjungtiva tidak anemis
(18,5 – 24,9) □ IMT
Hasil :
□ Lingkar lengan
atas □ Lingkar lengan Atas,.........cm
 □ Laki-laki 29
CM
Hasil : 26,5cm

□ Perempuan : □ Mual / muntah

25,5 cm Hasil :
Hasil :
□ Gangguan mengunyah
□ Tidak ada keluhan □ Gangguan proses menelan
mual muntah □ Batu empedu
□ Kandidiasis oral
□ Tidak ada □ Kandidiasis esophagus
gangguan □ Perdarahan gastrointestinal :
mengunyah, warna kecoklatan jumlah 50 cc
menelan, motilitas,
proses penyerapan Hasil inspeksi
□ Poliphagia
□ Dysphagia

auskultasi
auskultasi □ Bising usus x/mnt
□ Bising usus ( 9 –
12 x/mt)
Hasil : 9 x/mnt
palpasi
palpasi □ Nyeri abdomen
□ Tidak ada nyeri P:....................
tekan pada semua Q:....................
kuadran abdomen R:....................
S:....................
T:....................
 □ Tidak ada □ Tools................................(form
pembesaran Terlampir)
organ Hasil palpasi
□ Hepatomegaly
Ukuran . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
cm

Hepar □ Splenomegali
□ wanita : 7,5 cm Ukuran . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
□ pria : 10,5 cm
cm 
Hasil : 7.5 cm .

limpa
12 cm, 7cm tinggi,
4cm tebal dan
beratnya sekitar 150
gram
Hasil : 12 cm, 7cm
tinggi, 4cm tebal
dan berat 150 gram
.
perkusi
□ Suara timpani
pada semua
kuadran abdomen
(usus besar, usus
kecil)
□ Hasil : Suara
timpani pada
semua kuadran
 abdomen (usus
besar, usus kecil)

□ Suara pekak pada

kuadran kanan atas
(hati)
□ Hasil : Suara
pekak pada
kuadran kanan
atas (hati)

Pemeriksaan
penunjang
□ USG abdomen
Kesan:
Rontgen
Kesan:

Laboratorium
□ Albumin (0 – 8 mg
/ dl) : mg/dl
□ SGOT : 0-35 u/L :
16 uL
□ SGPT : 0-35 u/L
:21 uL
GDS : 125 mg/dl

Pemenuhan Pemeriksaan Pemeriksaan Wholly Compensantory □ Gangguan eliminasi urine

kebutuhan fisik Inspeksi fisik Inspeksi System : □ Inkontenensia fekal
eliminasi □ Inkontenensia urin berlanjut
Eliminasi urin Eliminasi urin Partially Compensatory □ Inkontenensia urin berlebih
□ BAK spontan System :
□ Frekuensi (4 – 5 (Dysuria / Polyuria / □ Inkontenensia urin
x/hr) Inkontenensia urin / Hematuria / Supportif dan Edukatif : fungsional
Hasil : 4-5 x/hr Anuria) □ Inkontenensia urin reflex
□ Inkontenensia urin stress
□ Jumlah : jam □ Inkontenensia urin urgensi
Hasil : Kesan : □ Kesiapan peningkatan
Warna :kuning jernih □ IWL : cc/hr eliminasi urin
Hasil : □ SWL : . . . . . . . . . . . . . . . . . □ Konstipasi
. . . cc □ Retensi urin
Eliminasi fekal □ Risiko inkontinensia urin
BAB spontan urgensi
Frekuensi BAB 1X/ Eliminasi fekal □ Risiko konstipasi
hari (Konstipasi / Diare / Melena)
Konsistensi lunak
□ BAB mandiri ke Kesan : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
kamar mandi

Palpasi Palpasi
Pemeriksaan abdomen □ Nyeri
Hasil : cembung, P:
supel, bunyi usus Q:
positif, hepar tidak R:
membesar. S:
T:
□ Tools...........................(form
Terlampir)
□ Distensi

Pemeriksaan
lain Bowel
Penggunaan Alat Bantu:
□ pampers
 Bladder
Penggunaan alat bantu :
□ Cateter □ Kondom cateter
Kebutuhan Pemeriksaan Pemeriksaan Wholly Compensantory □ Intoleransi aktivitas
Aktivitas dan fisik Inspeksi fisik Inspeksi System : □ Gangguan mobilitas fisik
istirahat □ keletihan
Aktifitas Aktifitas Partially Compensatory □ kesiapan peningkatan tidur
□ Mampu naik-turun □ Kelemahan fisik System : □ risiko intoleransi aktifitas
tempat tidur □ Fraktur □ Gangguan Pola Tidur
□ Mampu ambulasi □ Rupture tendon Supportif dan Edukatif :
dan berjalan sendiri □ Kontraktur
□ Tonus otot □ Deformitas
maksimal □ Krepitasi
□ Mampu melakukan
aktivitas dan □
Nyeri aktifitas
berpindah P:
□ Tidak ada nyeri Q:
R:
S:
T:
□ Tools.............................(form
Terlampir)
□ Kekuatan otot menurun
□ Atrofi
□ Nyeri terus-menerus
Perkusi
perkusi □ Reflex patella : - /-
□ Reflex patella : + / □ Reflex Babinski : - /-
+ □ Reflex bisep/trisep : - /-
□ Reflex Babinski : + Hasil: …………………………..
/+
□ Reflex bisep/trisep istirahat
:+/+ □ Tidur : 6 jam/hri
Hasil: normal □ Insomnia
□ Keluhan
Istirahat Hasil : . . . . . . . . . . . .
□ Tidur 6-8 jam/hari
Hasil : 6 Jam sehari □ Sesak nafas
psikogenik
□ Siklus tidur normal (stress/depresi)
Hasil : Normal □ Dipsnea saat istirahat
Hasil :
□ Tidur nyenyak
□ Mata sayu
□ Lingkaran hitam
sekitar kelopak mata

Gejala Sleep apnoea/hypopnoea

□ Snoring
□ Apnea yang disaksikan
□ Tidur tidak segar
□ Tidur gelisah
□ Tidak ada □ Nocturia
gangguan gejala □ Rasa ngantuk berlebihan
sleep apnea disiang hari
□ Konsentrasi yang terganggu
□ Episode tersedak saat tidur
□ Penurunan libido

Pemeriksaan penunjang
Pemeriksaan □ Foto Rontgen
penunjang Kesan:
□ Foto Rontgen
Kesan: MRI □ Ct scan : CT Scan Kepala
Kesan: □ Kesan:

□ MRI
 Kesan: …………………………

Interaksi dan □ Pasien mampu □ Ketidakmampuan berinteraksi Wholly Compensantory □ Ganguan identitas diri
isolasi Sosial berinteraksi yang baik dengan orang lain System : □ Ganguan interaksi sosial
dengan pasien lain Hasil : . . . . . . . . . . . . Partially Compensatory □ Harga diri rendah
dengan baik System : □ Gangguan
□ Ketidakmampuan berbicara Komunikasi verbal
□ Pasien mampu Hasil : . . . . . . . . . . . . Supportif dan Edukatif :
berinteraksi
dengan keluarga □ Ketidaksesuaian budaya
maupun perawat □ Ketidak mampuan kontak mata
dengan baik □ Disfonia (suara serak)
□ Pasien mampu
memodifikasi
teknik komunikasi
yang dapat
dimengerti
Pencegahan □ Tidak merokok □ Klien mengeluh nyeri Wholly Compensantory □ Kelelahan
terhadap Resiko □P: System : □ Resiko trauma
yang □Q: □ Resiko Injury
Mengancam □ Tidak □R: Partially Compensatory □ Gangguan rasa nyaman
Jiwa mengkonsumsi □S: System : nyeri
alcohol □T: □ Resiko Infeksi
Supportif dan Edukatif : □ Gangguan integritas kulit
□ Memperbaiki
ventilasi udara
□ Mengerti etika
batuk dan
bersin
 □ Tidak adanya
deformitas
□ Tidak
terjadi
injury
□ Mengunakan
alat bantu dalam
beraktifitas
Hasil : . . . . . . . . . . .
.

□ Vaksinasi
Hasil : Sinovac 2x

□ Manajemen stress
yang Baik
□ Mekanisme
koping adequate
Peningkatan □ Pasien mematuhi □ Tidak mampu Wholly Compensantory □ Defisit perawatan diri
Fungsi dan instruksi perawat mandi/mengenakan System :
Perkembangan □ Pasien mampu pakaian
Hidup dalam mempertahankan /makan ke toilet Partially Compensatory
Kelompok keinginannya □ Minat melakuakan System :
Sosial untuk sembuh perawatan diri kurang
Keterbatasan pergerakan
Hasil : Supportif dan Edukatif :
 ANALISA DATA
NO DATA ETIOLOGI MASALAH SELF CARE
DEMAND
1 Data subjektif Penurunan Keseimbangan
o Klien mengatakan pusing Pemasukan
kapasitas udara atau
berputar
adaptif Intra oksigenasi
o Klien mengeluh perut terasa
Kranial
mual

Data objektif
o Keadaan umum lemah
o GCS 15 (E4M6V5)
o Terpasang IVFD Asering 20
tetes/menit
o Terpasang Folly kateter
o NIHSS : deficit neurologi
ringan

o Bartel Index :
Ketergantungan sedang
o Kekuatan otot extermitas atas
dan bawah sebelah kanan: 5,
sebelah kiri: 5
o Tanda tanda vital :
TD 151/85 mmHg,N 68x/m
RR 19x/m,Sh 36,5c
o Hasil CT Scant :
Suspect Akut infark kapsula
interna kiri kornu posterior
udara atau
oksigenasi
2 Data subjektif Gangguan Mempertahankan
o Klien mengatakan pusing mobilitas fisik status aktivitas
berputar yang adekuat
o Klien mengeluh perut terasa
mual

o Klien mengatakan pada bulan

maret di lakukan pemasangan
ring di jantungnya

Data objektif
o Keadaan umum lemah
o GCS 15 (E4M6V5)
o Terpasang IVFD Asering 20
tetes/menit
o Terpasang Folly kateter
o NIHSS : deficit neurologi
ringan

o Bartel Index :
Ketergantungan sedang
o Kekuatan otot extermitas atas
dan bawah sebelah kanan: 5,
sebelah kiri: 5
o Tanda tanda vital :
TD 151/85 mmHg,N 68x/m
RR 19x/m,Sh 36,5c
o Hasil CT Scant :
Suspect Akut infark kapsula
interna kiri kornu posterior

3 Data subjektif : Gangguan Deficit Mempertahankan

o Klien mengatakan sakit neuromuskular perawatan diri status kebersihan
kepala dan kepala masih diri yang adekuat
sering pusing dan berputar
o Klien mengatakan lebih
enak memejamkan mata
untuk mengurangi
pusingnya
o BAB di bantu keluarga di
tempat tidur
Data Obyektif

o Skor bartel index :

ketergantungan
sedang

o Terpasang IVFD
 Asering 6 jam/kolf

o Terpasang folly
kateter

o Hasil CT Scan :
Suspect Akut infark kapsula
interna kiri kornu posterior
Setelah dilakukan pengkajian pada Tn. S berdasarkan model konsep Dorothea E. Orem
didapat bahwa self care agency klien pada universal self care Gangguan perfusi serebral
tidak epektif, resiko deficit nutrisi serta pemenuhan rasa aman nyaman yaitu gangguan
mobilitas fisik dan deficit perawatan diri sehingga klien membutuhkan self care defisit
dalam menyelesaikan masalah keperawatan :
1. Perfusi serebral tidak efektif berhubungan dengan iskemik jaringan otak
yang dapat dibuktikan dengan nilai NIHSS dengan skor deficit neurologi
ringan Perfusi serebral tidak epektif adalah terjadinya penurunan sirkulasi
darah ke otak.

2. Ganggaun mobilitas fisik berhubungan kepala pusing dan berputar

Gangguan mobilitas fisik adalah keterbatasan dalam gerakan fisik dari satu atau
lebih extermitas secara mandiri.
3. Deficit perawatan diri berhubungan dengan ganggua yang dapat dibuktikan
dengan skor bartel index: ketergantungan sedang.
Deficit perawatan diri adalah tidak mampu melakukan atau meyelesaikan aktivitas
perawatan diri.
 INTERVENSI, IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

Diagnosa Tujuan Kriteria Hasil Intervensi Implementasi Evaluasi

Keperawatan (SLKI) (SIKI)
(SDKI)
1. Perfusi serebral Setelah dilakukan Pemantauan Neurologis Senin, 02 November 2022 Rabu, 02 November 2022
tidak efektif intervensi Wholly Compensantory System : Wholly Compensantory System S:
berhubungan keperawatan selama 1. Monitor tingkat kesadaran 1. Memonitor tingkat kesadaran o klien mengatakan kepala
dengan iskemik 3 x 24 jam, R/ GCS : 15 (E4M6V5) pusing dan serasa berputar
jaringan otak diharapkan perfusi 2. Monitor tingkat orientasi 2. Memonitor tingkat orientasi
O:
yang dapat serebral meningkat, R/: klien dapat menjelaskan
o GCS : 15
dibuktikan kriteria hasil: saat ini ada dirumah sakit
o Klien terlihat lemah
dengan nilai 1. Tingkat dan dapat menyebutkan
kesadaran o Terpasang IVFD Asering 8
NIHSS dengan dengan benar tentang nama
meningkat jam / kolf
skor deficit anaknya
2. Tekanan darah o Terpasang folly kateter
neurologi sistolik 3. Monitor tanda tanda vital o TD : 151/85
ringan membaik. 3. Monitor tanda tanda vital
o MAP : 107
3. Tekanan darah
R/:TD:151/85,ND:68, RR:19,
diastolic o Klien mengeluh kepala
membaik. SH: 36,5°C
pusing dan berputar
MAP:107
4. Monitor status pernafasan o
4. Monitor status pernafasan
R/tingkat dan ritme pernafasan
normal

5. Monitor keluhan kepala pusing
dan berputar
6. Berikan posisi headup 30°
7. Monitor respon terhadap
pengobatan
A: Perfusi serebral tidak epektif belum
5. Monitor keluhan kepala teratasi
P : Pertahankan intervensi
6. R/:
Klien bercerita sambil
sekali kali memejamkan
matanya
7. Memberikan posisi headup 30°
R/ posisi kepala pasien dengan
satu bantal
8. Memberikan inj Citicoline
100mg dan memonitor
respon pengobatan.
 R/: obat diberikan intravena,
tidak ada respon negatif
8. Memberikan paracetamol drip
8. Kolaborasi
1000mg/unit
o Pemberian analgetic:
R/: obat diberikan intravena,
parasetamol drip
tidak ada respon negatif
3x1000mg/IV
(08.00-16.00-24.00)
o Pemberian neuroprotektan :
citicoline 2x1000mg/IV
(06.00-18.00)

Partially Compensatory System

Partially Compensatory System :
1. Menghindari aktivitas yang dapat
1. Hindari aktivitas yang dapat
meningkatkan tekanan
meningkatkan tekenan
intracranial
intracranial
R/ keluarga memahami kegiatan
yang dapat meningkatkan
tekanan intracranial.
 2. Tingkatkan frekuensi 2. Meningkatkan frekuensi
pemantauan neurologis pemantauan neurologis

Supportif dan Edukatif :

Supportif dan Edukatif :
1. Jelaskan dan tujuan
pemantauan
2. Informasikan hasil
pemantauan
1. Menjelaskan pematauan
neurologis dan tujuan
pemantauan.
2. Memberikan informasi
kepada pasien dan
keluarga hasil pemantauan

Kamis , 03 November 2022 Kamis 3 November 2022

Wholly Compensantory System S:
1. Memonitor tingkat kesadaran o klien mengatakan badannya
R/ GCS : 15 (E4M6V5) lebih segar
2. Memonitor tanda tanda vital O:
R/:TD:167/76 ND:66, RR:20, o GCS : 15
SH: 36,4°C o TD : 167/76
o MAP : 106
3. Monitor status pernafasan o Klien mengeluh nyeri kepala
R/tingkat dan ritme pernafasan
P:nyeri bila kepala
normal
menengadah
Q : nyeri seperti ditusuk tusuk
4. Monitor keluhan sakit
R : bagian tengah kepala
kepala R/:
S : 6 (nyeri sedang)
P: nyeri bila
T :terus menerus
kepala
menengadah
Q : nyeri seperti ditusuk A: perfusi serebral tidak efektik belum
tusuk teratasi
R : kepala bagian tengah P : Pertahankan intervensi
S : 6 (nyeri sedang)
T :terus menerus

5. Memonitor respon
terhadap pengobatan
 R/: klien mengatakan pusing
berkurang dan badan terasa
lebih enak setelah
mendapatkan obat
6. Memberikan inj Citicoline
500mg
R/: obat diberikan intravena,
5 menit setelah pemberian
tidak ada efek negative.

Partially Compensatory System

1. Menghindari aktivitas yang
dapat meningkatkan
tekanan intracranial
R/melakukan Tindakan
keperawatan dengan suasana
yang kondusif

2. Meningkatkan frekuensi
pemantauan neurologis
Supportif dan Edukatif :
1. Menjelaskan pematauan
neurologis dan tujuan
pemantauan.
2. Menginformasikan hasil
pemantauan

Rabu,08 desember 2021 Rabu,08 desember 2021

Wholly Compensantory System S:
1. Memonitor tingkat kesadaran o klien mengatakan badannya
R/ GCS : 15 (E4M6V5) lemas

O:
2. Monitor tanda tanda vital
o GCS : 15
o TD : 148/70
 R/:TD 148/70, ND:73, RR:21 o MAP : 96
SH: 36,2°C o Klien mengeluh nyeri kepala
P:nyeri bila kepala
3. Monitor status pernafasan menengadah
R/tingkat dan ritme pernafasan Q : nyeri seperti dtusuk tusuk
normal R : area kepala bagian tengah
S : 5 (nyeri sedang)
4. Monitor keluhan sakit T :terus menerus
kepala R/:
A: Masalah perfusi serebral tidak
Klien mengeluh nyeri kepala
efektif belum teratasi
P:nyeri bila kepala
P : Lanjutkan intervensi
menengadah
Pemantauan Nuerologis
Q : nyeri seperti dtusuk
Wholly Compensantory System :
tusuk
1. Monitor tingkat kesadaran
R : area kepala bagian
2. Monitor tingkat orientasi
tengah
3. Monitor tanda tanda vital
S : 5 (nyeri
4. Monitor status pernafasan
sedang) T :terus
5. Monitor keluhan sakit kepala
menerus
6. Berikan posisi headup 30°
5. Memonitor respon 7. Monitor respon terhadap
terhadap pengobatan pengobatan
R/: klien mengatakan kondisi
Partially Compensatory System :
sudah lebih enak
1. Hindari aktivitas yang dapat
6. Memberikan inj Citicoline
meningkatkan tekenan
1000mg/IV
intracranial
R:/ obat diberikan intravena,
2. Tingkatkan frekuensi
setelah pemberian tidak ada
pemantauan neurologis
efek negative.
7. Memberikan paracetamol
drip 1000mg/IV
R/: obat diberikan intravena,
setelah pemberian tidak ada
efek negative.

Partially Compensatory System

1. Menghindari aktivitas yang
dapat meningkatkan tekanan
intracranial
 R/melakukan Tindakan
keperawatan dengan suasana
yang kondusif

Supportif dan Edukatif :

-

2.Ganggaun Setelah dilakukan Dukungan Mobilisasi Senin,06 Desember 2021 Senin,06 Desember 2021
mobilitas fisik intervensi Wholly Compensantory System : Wholly Compensantory System S:

berhubungan keperawatan 5x24 1. Identifikasi toleransi fisik 1. Mengdentifikasi toleransi fisik o Klien mengatakan susah
jam mobilitas melakukan pergerakan melakukan pergerakan untuk mengangkat tangan dan
penurunan
fisik 2. Monitor kondisi umum R/: klien mengatakan sulit kaki sebelah kiri
kekuatan otot
meningkat, dengan selama melakukan mobilisasi menggerakkan extermitas
yang dibuktikan O
kriteria hasil: 3. Kolaborasi pada ahli sebelah kiri dan kekuatan otot
dengan o Kekuatan otat extermitas
1. Pergerakan rehab medik extermitas atas dan bawah
penurunan sebelah kiri bagian atas dan
extermitas sebelah kiri: 3 dan kekuatan
bawah 3
kekuatan morik meningkat
pada extermitas 2. Kekuatan otot 4. Kolaborasi pemberian vitamin : otot extermitas atas dan bawah
sebelah kiri meningkat metilcobalamin 2x1 amp (06.00- sebelah kanan 5 o Kekuatan otot sebelah kanan
18.00) 2. melakukan kolaborasi ke bagian atas dan bawah 5
reham medik
R/: fisioterapi belum dapat
A: Gangguan mobilitas fisik belum
dikerjakan dikarena TD masih
teratasi
tinggi dan ada keluhan sakit
P: Lanjutkan intervensi
kepala
3. Memberikan inj
metilcobalamin 1 amp/IV
R/: obat diberikan secara IV
tidak ada side efek negatif

Partially Compensatory System :

Partially Compensatory System : 1. Melibatkan keluarga untuk
1. Fasilitasi melakukan pergerakan membantu pasien dalam
meningkatkan pergerakan :
miring kana dan miring kiri
R/:anak klien membantu dan
mendukung mobilisasi klien
2. Libatkan keluarga untuk
membantu pasien dalam
meningkatkan pergerakan

Supportif dan Edukatif : Supportif dan Edukatif :

1. Jelaskan tujuan dan 1. Menjelaskan tujuan

procedure mobilisasi procedure mobilisasi dini

2. Anjurkan untuk : miring kanan/kiri

melakukan mobilisasi dini R/: klien dan keluarga

3. Anjurkan mobilisasi menyatakan memahami

sederhana yang harus penjelasan yang diberikan

dilakukan misalnya duduk di 2. Menganjurkan untuk

tempat tidur dengan melakukan mobilisasi dini :

bantuan. miring kanan /miring kiri

R/: keluarga membantu
pasien miring kanan dan
miring kiri
Selasa, 07 Desember 2021 Selasa, 07 Desember 2021
Wholly Compensantory System S:
1. Mengdentifikasi toleransi fisik o Klien mengatakan susah
melakukan pergerakan untuk mengangkat tangan dan
R/: klien mengatakan sulit kaki sebelah kiri
menggerakkan extermitas
O
sebelah kiri dan kekuatan otot
o Kekuatan otat extermitas
extermitas atas dan bawah
sebelah kiri bagian atas dan
sebelah kiri: 3 dan kekuatan
bawah 3
otot extermitas atas dan bawah
sebelah kanan 5
o Kekuatan otot sebelah kanan
2. Memberikan inj
bagian atas dan bawah 5
metilcobalamin 1 amp/IV
R/: obat diberikan secara IV
tidak ada side efek negatif A: Gangguan mobilitas fisik belum
teratasi
P: Lanjutkan intervensi
Partially Compensatory System :
1. Melibatkan keluarga untuk
membantu pasien dalam
 meningkatkan pergerakan :
miring kana dan miring kiri
R/:anak klien membantu dan
mendukung mobilisasi klien

Supportif dan Edukatif :

1. Menjelaskan Kembali
tujuan procedure
mobilisasi dini : miring
kanan/kiri
R/: klien dan keluarga
menyatakan memahami
penjelasan yang diberikan
2. Menganjurkan untuk
melakukan mobilisasi dini :
miring kanan /miring kiri
R/: keluarga membantu
pasien miring kanan dan
miring kiri
Rabu,08 Desember 2021
Wholly Compensantory System
1. Mengdentifikasi toleransi fisik
melakukan pergerakan
R/: klien mengatakan sulit
menggerakkan extermitas
sebelah kiri dan kekuatan otot
extermitas atas dan bawah
sebelah kiri: 3 dan kekuatan
otot extermitas atas dan bawah
sebelah kanan 5
2. Memberikan inj
metilcobalamin 1 amp/IV
R/: obat diberikan secara IV
tidak ada side efek negatif
Rabu, 08 Desember 2021
S:
o Klien mengatakan susah
untuk mengangkat tangan dan
kaki sebelah kiri
O
o Kekuatan otat extermitas
sebelah kiri bagian atas dan
bawah 3
o Kekuatan otot sebelah kanan
bagian atas dan bawah 5
A: Gangguan mobilitas fisik belum
teratasi
P: Lanjutkan intervensi
Partially Compensatory System : Wholly Compensantory System :
1. Identifikasi toleransi fisik
1. Melibatkan keluarga untuk melakukan pergerakan
membantu pasien dalam 2. Monitor kondisi umum
meningkatkan pergerakan selama melakukan mobilisasi
R/:anak klien membantu dan 3. Kolaborasi pada ahli
mendukung mobilisasi klien rehab medik

Supportif dan Edukatif Partially Compensatory System :

- 1. Fasilitasi melakukan
pergerakan
2. Libatkan keluarga untuk
membantu pasien dalam
meningkatkan pergerakan

Supportif dan Edukatif :

1. Anjurkan untuk melakukan
mobilisasi dini
3.Deficit Setelah dilakukan Dukungan Perawatan Diri Senin, 06 Desember 2021 Senin, 06 Desember 2021
perawatan diri intervensi Wholly Compensantory System : Wholly Compensantory System S:
berhubungan keperawatan 3x24 1. Monitor tingkat kemandirian 1. Memonitor tingkat o Klien mengatakan sulit untuk
dengan jam perawatan kemandirian kiein menggerakkan tangan dan
gangguan yang diri R/: klien dalam kakinya
dapat meningkat, dengan ketergantungan berat o Klien mengatakan keperluan
dibuktikan kriteria hasil : sehari hari: makan,minum,
dengan skor 1. Kemampuan BAB,BAK,berpakaian,berhias
Partially Compensatory System : Partially Compensatory System :
bartel index: mandi dibantu keluarga dan perawat
1. Identifikasi kebiasaan 1. Mengidentifikasi kebiasaan
ketergantungan meningkat
aktifitas perawatan diri aktifitas perawatan diri
sedang 2. Kemampuan
sesuai usia sesuai usia O:
mengenakan
R/klien selama sehat mandi o Skor bartel index :
pakaian
2x sehari, cuci rambut dua ketergantungan berat
meningkat
hari sekali, berganti pakaian o Perawatan diri klien
3. Kemampuan
2x sehari dan menyisir dibantu perawat dan
makan
rambut setiap pagi keluarga
meningkat
2. Mengidentifikasi alat
4. Kemampuan
2. Identifikasi alat kebersihan diri
ke toilet A: Masalah belum teratasi
kebersihan diri
meningkat P: Pertahankan intervensi
 R/:klien memiliki sabun
mandi,pasta gigi,handuk,
pampers dan pakaian bersih

3. Sediakan lingkungan yang 3. Sediakan lingkungan

terapeutik yang terapeutik

R/: menjaga privacy pasien
dengan menutup gorden
4. Mempasilitasi untuk

4. Fasilitasi untuk menerima

menerima ketergantungan

ketergantungan
5. membantu dalam perawatan

5. Bantu dalam perawatan diri diri: mengganti pampers

R/: pampers diganti dengan
yang baru dan bersih
6. Menjadwalkan
rutinitas perawatan diri
R/: jadwal personal hygiene
mandi,menyisir, mengganti
pakaian setiap pagi, oral
hygiene pagi dan sore
 6. Jadwalkan rutinitas
perawatan diri

Supportif dan Edukatif :

Supportif dan Edukatif :
1. Menganjurkan melakukan
1. Anjurkan melakukan
perawatan diri secara
perawatan diri secara
konsisten sesuai
konsisten sesuai kemampuan
kemampuan
R/: klien menyisir sendiri
dengan tangan kirinya.

Selasa, 07 Desember 2021 Selasa, 07 Desember 2021

S:
Wholly Compensantory System
1. Memonitor tingkat
kemandirian kiein
R/: klien dalam
ketergantungan berat
o Klien mengatakan sulit untuk
menggerakkan tangan dan
kakinya
o Klien mengatakan keperluan
sehari hari: makan,minum,
BAB,BAK,berpakaian,berhias
dibantu keluarga dan perawat
Partially Compensatory System :
1. Mengidentifikasi kebiasaan
O:
aktifitas perawatan diri
o Skor bartel index :
sesuai usia
ketergantungan berat
R/klien selama sehat mandi
o Perawatan diri klien
2x sehari, cuci rambut dua
dibantu perawat dan
hari sekali, berganti pakaian
keluarga
2x sehari dan menyisir
rambut setiap pagi
2. Mengidentifikasi alat A: Masalah belum teratasi
kebersihan diri P: Pertahankan intervensi
R/:klien memiliki sabun
mandi,pasta gigi,handuk,
pampers dan pakaian bersih
3. Sediakan lingkungan
yang terapeutik
R/: menjaga privacy pasien
dengan menutup gorden
 4. Membantu dalam perawatan
diri: mengganti pakaian
pasaien
R/: pakaian nampak bersih
5. Menjadwalkan
rutinitas perawatan diri
R/: jadwal personal hygiene
mandi,menyisir, mengganti
pakaian setiap pagi, oral
hygiene pagi dan sore

Supportif dan Edukatif :

1. Menganjurkan melakukan
perawatan diri secara
konsisten sesuai
kemampuan
R/: klien menyisir sendiri
dengan tangan kirinya.
Rabu,08 Desember 2021 Rabu, 08 Desember 2021
S:
Wholly Compensantory System o Klien mengatakan sulit untuk
1. Memonitor tingkat menggerakkan tangan dan
kemandirian kiein kakinya
R/: klien dalam o Klien mengatakan keperluan
ketergantungan berat sehari hari: makan,minum,
BAB,BAK,berpakaian,berhias
dibantu keluarga dan perawat

Partially Compensatory System : O:

1. Sediakan lingkungan yang o Skor bartel index :
terapeutik ketergantungan berat
R/: menjaga privacy pasien o Perawatan diri klien dibantu
dengan menutup gorden perawat dan keluarga
2. Membantu dalam
perawatan diri: mengganti
A: Defisit perawatan diri belum
pampers
teratasi
R/: pampers nampak bersih
P: Lanjutkan intervensi
Supportif dan Edukatif :
1. Menganjurkan melakukan
perawatan diri secara
konsisten sesuai Wholly Compensantory System :
kemampuan 1. Monitor tingkat kemandirian
R/: klien menyisir sendiri
dengan tangan kirinya.
Partially Compensatory System :
1. Sediakan lingkungan yang
terapeutik
2. Bantu dalam perawatan diri

Supportif dan Edukatif :

1. Anjurkan melakukan
perawatan diri secara
konsisten sesuai kemampuan
 Catatan Perkembangan
HARI DIAGNOSA KEPERAWATAN CATATAN PERKEMBANGAN
TANGGAL
Perfusi serebral tidak efektif S :
berhubungan dengan iskemik o klien mengatakan badannya lemas
jaringan otak yang dapat dibuktikan
O:
dengan nilai NIHSS dengan skor
o GCS : 15
deficit neurologi ringan
o TD : 148/70
o MAP : 96
o Klien mengeluh nyeri kepala
P:nyeri bila kepala menengadah
Q : nyeri seperti dtusuk tusuk
R : area kepala bagian
tengah S : 5 (nyeri sedang)
T :terus menerus

A: Masalah perfusi serebral tidak efektif

belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
Pemantauan Nuerologis
Wholly Compensantory System :
1. Monitor tingkat kesadaran
2. Monitor tingkat orientasi
3. Monitor tanda tanda vital
4. Monitor status pernafasan
5. Monitor keluhan sakit kepala
6. Berikan posisi headup 30°
7. Monitor respon terhadap pengobatan

Partially Compensatory System :

1. Hindari aktivitas yang dapat
meningkatkan tekenan intracranial
 2. Tingkatkan frekuensi pemantauan
neurologis

Jumat Ganggaun mobilitas fisik Rabu, 08 Desember 2021

03 Des 2021
berhubungan penurunan S:
kekuatan otot yang dibuktikan o Klien mengatakan susah untuk
dengan penurunan kekuatan mengangkat tangan dan kaki
morik pada extermitas sebelah sebelah kiri
kanan
O
o Kekuatan otat extermitas
sebelah kiri bagian atas dan
bawah 3

o Kekuatan otot sebelah kanan

bagian atas dan bawah 5

A: Gangguan mobilitas fisik belum teratasi

P: Lanjutkan intervensi

Wholly Compensantory System :

1. Identifikasi toleransi fisik melakukan
pergerakan
2. Monitor kondisi umum
selama melakukan mobilisasi
3. Kolaborasi pada ahli rehab medik

Partially Compensatory System :

1. Fasilitasi melakukan pergerakan
2. Libatkan keluarga untuk membantu
pasien dalam meningkatkan
pergerakan
 Supportif dan Edukatif :
1. Anjurkan untuk melakukan
mobilisasi dini

Jumat Deficit perawatan diri berhubungan S:

03 Des 2021
dengan ganggua yang dapat o Klien mengatakan sulit untuk
dibuktikan dengan skor bartel menggerakkan tangan dan kakinya
index: ketergantungan sedang. o Klien mengatakan keperluan sehari
hari: makan,minum,
BAB,BAK,berpakaian,berhias
dibantu keluarga dan perawat

O:
o Skor bartel index : ketergantungan
ringan
o Perawatan diri klien dibantu perawat
dan keluarga

A: Defisit perawatan diri belum teratasi

P: Lanjutkan intervensi

Wholly Compensantory System :

1. Monitor tingkat kemandirian

Partially Compensatory System :

1. Sediakan lingkungan
yang terapeutik
2. Bantu dalam perawatan diri

Supportif dan Edukatif :

1. Anjurkan melakukan perawatan diri
secara konsisten sesuai kemampuan
 PEMBAHASAN

Berdasarkan kasus pada ny T. di atas setelah dilakukan pengkajian

keperawatan dengan menggunakan pendekatan teori self care Dorothea E. Orem
dan dirumuskan analisa data maka didapatkan diagnosa keperawatan di
antaranya sebagai berikut:
1. Penurunan curah jantung berhubungan dengan perubahan afterload
yang dibuktikan dengan peningkatan tekanan darah.
Penurunan curah jantung adalah ketidakadekuatan jantung memompa
darah untuk memenuhi kebutuhan metabolism tubuh
Data yang didapatkan pada Tn. S menurut SDKI dalam penegakkan
diagnose yaitu pada data mayor objektif yaitu perubahan gambaran ekg
yaitu RBBB dan perubahan afterload dimana klien mengalami peningkatan
tekanan darah. Kondisi yang terkait pada pasien adalah (CAD) dimana hal
ini sesuai dengan yang tercantum pada SDKI.

2. Perfusi serebral tidak efektif berhubungan dengan iskemik jaringan

otak yang dapat dibuktikan dengan nilai NIHSS dengan skor deficit
neurologi ringan
Perfusi serebral tidak epektif adalah kondisi mengalami penurunan
sirkulasi gastrointestinal.
Data yang didapatkan pada Tn. S menurut SDKI dalam penenggakkan
diagnosa dimana klien memiliki factor risiko yaitu perdarahan
gastrointestinal dengan kondisi terkait klien mengalami stroke iskemic.

3. Ketidakstabilan gula darah berhubungan dengan resistensi insulin

yang dapat dibuktikan dengan hasil gula darah sewaktu : 436 mg/dl
Ketidakstabilan gula darah adalah variasi glukosa darah naik/turundari
rentang normal.
Data yang didapatkan pada Tn. S dalam SDKI dalam penenggakkan
diagnose terkait adalah hiperglikemia dimana penyebabnya adalah
resistensi insulin dengan gejala mayor subyektif adalah klien merasa lemas
 dan mayor objektifnya adalah nilai GDS 436mg/dl. Kondisi klinis terkait
yaitu klien mengalami diabetes melitus

4. Perfusi gastrointestinal tidak efektif berhubungan dengan adanya

perdarahan gastrointestinal
Perfusi gastrointestinal tidak efektif adalah berisiko mengalami asupan
nutrisi tidak cukup untuk memenuhi kebutuhan metabolism.
Data yang di dapatkan pada Ny. R menurut SDKI dalam penegakkan
diagonasa didasarkan pada factor risiko yaitu faktor psikologis dimana
klien mengalami keengganan untuk makan dan kondisi klinis terkait
adalah klien mengalami stroke iskemic.

5. Ganggaun mobilitas fisik berhubungan penurunan kekuatan otot

yang dibuktikan dengan penurunan kekuatan morik pada extermitas
sebelah kanan
Gangguan mobilitas fisik adalah keterbatasan dalam gerakan fisik dari satu
atau lebih extermitas secara mandiri.
Data yang didapatkan pada Tn. S menurut SDKI dalam peneggakkan
diagnosa didasarkan pada factor penyebab yaitu penurunan kekuatan otot
dengan ditandai gejala mayor subjektif klien tidak dapat menggerakkan
extermitas sebelah kanan bagian atas dan bawah serta didapatkan gejala
mayor objektif yaitu penurunan kekuatan otot ektermitas sebelah kiri
bagian atas dan bawah yaitu dengan nilai 3.

6. Deficit perawatan diri berhubungan dengan ganggua yang dapat

dibuktikan dengan skor bartel index: ketergantungan berat.
Deficit perawatan diri adalah tidak mampu melakukan atau meyelesaikan
aktivitas perawatan diri.
Data yang didapatkan Tn. S menurut SDKI dalam penegakkan diagnosa
didasarkan pada factor penyebab yaitu gangguan neuromuscular dengan
 gejala mayor objektif klien tidak mampu mandi/mengenakan
pakaian/makan/ke toilet/ berhias secara mandiri. Kondisi yang terkait yaitu
pasien mengalami stroke iskemic.

Berdasarkan kasus stroke yang dialami Tn. S maka diperlukan suatu

metode pengkajian yang komprehensif, hal ini bertujuan untuk menentukan
tindakan yang sesuai pada pasien stroke sehingga dapat untuk meminimalisir
keparahan penyakit stroke tersebut. Pengkajian National Institutes of Health
Stroke Scale (NIHSS) merupakan langkah pertama dari proses keperawatan
dengan mengumpulkan data-data yang akurat dari klien sehingga akan
diketahui berbagai permasalahan yang ada.

Model pengkajian NIHSS dapat membantu perawat sebagai praktisi

kesehatan terdepan untuk menentukan diagnosa dan rencana keperawatan
yang tepat untuk tujuan asuhan keperawatan . Skala NIHSS merupakan
instrument untuk menilai gangguan neurologis. Kecepatan penilaian ini yang
merupakan tindakan dasar menangani kasus stroke . Semakin tinggi nilai
NIHSS pada pasien stroke berarti semakin berat derajad keparahanya.

NIHSS tidak hanya digunakan untuk menilai derajat defisit neurologik

saja, tetapi juga untuk memfasilitasi komunikasi antara pasien dengan tenaga
medik, mengevaluasi, menentukan perawatan yang tepat dan memrediksi
hasil dari pasien stroke, menentukan prognosis awal dan komplikasi serta
intervensi yang diperlukan. NIHSS juga banyak digunakan untuk menilai
tingkat keparahan pada pasien yang mengalami stroke iskemik akut. Pada saat
ini NIHSS banyak digunakan secara rutin untuk menilai keparahan stroke
pada pusat-pusat pelayanan stroke.Terdapat 11 item dalam penilaian NIHSS
meliputi: level of consciousness, best gaze, visual field testing, facial paresis,
arm and leg motor function, limb ataxia, sensory, language, dysarthria,
extinction, and inattention. NIHSS memiliki skor maksimum 42 dan skor
minimum 0. Interpretasi dari NIHSS yaitu: skor >25 sangat berat, 14-25
berat, 5-14 sedang, dan < 5 ringan.

Deficit neurologi yang dialami pasien dalam hal ini adalah deficit
neurologi ringan. Dengan kondisi ini berdampak pada penurunan fungsi
syaraf motoric dimana terdapat kelemahan pada extermitas kanan bagian atas
dan bawah. Kelemahan tersebut berdampak pada keterbasan klien dalam
melakukan Aktivity of daily living secara mandiri. Penentuan kemandirian
fungsional dapat mengidentifikasi kemampuan dan keterbatasan klien
sehingga memudahkan pemilihan intervensi yang tepat . Instrumen yang
biasa digunakan dalam mengkaji status fungsional adalah barthel indeks.

Indeks barthel merupakan instrumen pengkajian yang berfungsi mengukur

kemandirian fungsional dalam hal perawatan diri dan mobilitas serta dapat
juga digunakan sebagai kriteria dalam menilai kemampuan fungsional bagi
pasien. Indeks ini memiliki beberapa parameter tentang aktifitas sebagai
acuanperhitunganskor.
Sebuah penelitian dari Hsueh mengatakan tingkat keakuratan indeks barthel
sangat baik dan patut dipercayai untuk mengukur kemampuan aktivitas harian
pasien. Pengukuran Indeks Barthel didasarkan pada skala yang diukur oleh
perawat dalam menerima pasien. Pengukuran skor Barthel Index didasarkan
pada tingkat kemandirian pasien dalam melakukan aktivitas sehari-hari atau
biasa dikenal dengan sebutan activities of daily living disingkat ADL

Skoring dalam barthel index mencakup kemampuan buang air, makan,

minum, berpindah dari kursi atau ke tempat tidur atau sebaliknya, berjalan,
mandi, berpakaian, menaiki tangga dan aktivitas lainnya yang tertera di tabel
sebagai item penilaian skor Barthel Indeks. Pengkuran Barthel Index
dilakukan secara objektif biasanya saat pasien sudah berada di rumah sakit
selama 24 jam hingga 48 jam pertama.
 Pemberian intervensi pada pasien stroke berdasarkan intervensi yang
tertuang dalam SIKI. Pemberian tehnik relaksasi dalam mengatasi masalah
penurunan curah jantung yaitu dengan pemberian slow stroke back massage.
Pemberian non farmakologis diharapkan dapat meningkatkan relaksasi pasien
yang bertujuan dapat membantu dalam menurunkan tekanan darah dimana
dalam hal ini pasien mengalami hipertensi.

Mekanisme slow stroke back massage (pijat lembut pada punggung) yaitu
meningkatkan relaksasi dengan menurunkan aktivitas saraf simpatis dan
meningkatkan aktivitas saraf parasimpatis sehingga terjadi vasodilatasi
diameter arteriol (Cassar, 2004). Sistem saraf parasimpatis melepaskan
neurotransmiter asetilkolin untuk menghambat aktifitas saraf simpatis dengan
menurunkan kontraktilitas otot jantung, volume sekuncup, vasodilatasi
arteriol dan vena kemudian menurunkan tekanan darah. Peneliti dalam
penelitian ini menggunakan penatalaksanaan nonfarmakologis terapi relaksasi
slow stroke back massage untuk menurunkan tekanan darah pada penderita
hipertensi, dikarenakan terapi relaksasi tersebut merupakan cara yang mudah,
sederhana dan murah. Teknik ini dapat dilakukan oleh perawat dan dapat
diajarkan kepada keluarga pasien.

Dengan pemberian intervensi slow stroke back massage diharapkan juga

aliran sirkukasi menjadi paten sehingga aliran darah ke otak menjadi lebih
baik sehingga dapat membantu dalam meningkatkan keefektifan perfusi
serebral. Selain itu intervensi yang dapat diberikan kepada pasien untuk
meningkatkan keefektifan perfusi serebral adalah dengan memberikan posisi
kepala 30° . Pemberian posisi kepala 30° yaitu mengatur posisi kepala lebih
tinggi dari jantung. Pemberian posisi kepala tersebut akan memperlancar
aliran darah ke otak serta meningkatkan aliran darah otak. Hal tersebut sesuai
dengan tori menurut yang menunjukkan bahwa memposisikan kepala lebih
tinggi akan meningkatkan aliran arah di otak dan oksigenasi jaringan serebral
yang maksimal.
 DAFTAR PUSTAKA

DPP PPNI. PPNI, T. P. (2018). Standar Intervensi Keperawatan Indonesia (SIKI):

Definisi dan Tindakan Keperawatan ((cetakan II) 1 ed.). Jakarta:

DPP PPNI. PPNI, T. P. (2019). Standar Luaran Keperawatan Indonesia (SLKI):

Definisi dan Kreteria Hasil Keperawatan ((cetakan II) 1 ed.). Jakarta:
DPP PPNI.

PPNI, T. P. (2017). Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia (SDKI): Definisi

dan Indikator Diagnostik ((cetakan III) 1 ed.). Jakarta:

Ardi, M., & Ekowatiningsih, D. (2018). Efektivitas Slow Stroke Back Massage
Dalam Meningkatkan Relaksasi Pasien Stroke Di Rumah Sakit Umum
Daerah Kota Makassar. Media Kesehatan Politeknik Kesehatan Makassar,
12(1), 20. https://doi.org/10.32382/medkes.v12i1.32
Damhudi, D., Irawaty, D., & Hariyati, R. T. S. (2012). Efektifitas Metode NIHSS
dan ESS Dalam Membuat Diagnosa Keperawatan Aktual Pada Pasien Stroke
Berat Fase Akut. Jurnal Keperawatan Indonesia, 15(1), 7–12.
https://doi.org/10.7454/jki.v15i1.41
Hadisaputra, A. (2012). GAMBARAN INDEKS BARTHEL PADA PASIEN
STROKE DENGAN LEUKOSITOSIS DI RSUD ARIFIN ACHMAD
PROVINSI Alvin Hadisaputra 1 Riki Sukiandra 2 Rita Endriani 3.
Kedokteran, 1.
Kusuma, A. H., & Anggraeni, A. D. (2021). Kombinasi Posisi Kepala 30° Dan
Pasive Range of Motion Terhadap Skor Nihss Pada Pasien Stroke. Jurnal
Ilmu Kesehatan Bhakti Husada: Health Sciences Journal, 12(1), 30–37.
https://doi.org/10.34305/jikbh.v12i1.251
Prawesti, D. (2012). Slow Stroke Back Massage . 5(2), 133–143.
Rajashekar, D., Wilms, M., MacDonald, M. E., Schimert, S., Hill, M. D.,
Demchuk, A., Goyal, M., Dukelow, S. P., & Forkert, N. D. (2021). Lesion-
symptom mapping with NIHSS sub-scores in ischemic stroke patients.
Stroke and Vascular Neurology, svn-2021-001091.
https://doi.org/10.1136/svn-2021-001091
Saudin, D., Rajin, M., Kesehatan, F. I., Pesantren, U., Darul, T., Jombang, U.,
Kesehatan, F. I., Pesantren, U., Darul, T., & Jombang, U. (2017). Metode
pengkajian neurologis menggunakan national institutes of health stroke scale
pada pasien stroke di rsud dr iskak tulungagung. Jurnal EDUNursing, 1(1),
1–6.