GRANDROUND

30 AGUSTUS 2018

PPDS-1 IPD RS DR.MOEWARDI/FK UNS

IDENTITAS

Nama : Ny. SL
Umur : 33 tahun
Bangsal : Flamboyan 8 / 12A
DPH :5

PPDS-1 Ilmu Penyakit Dalam RS DR Moewardi / FK UNS GRANDROUND

KELUHAN UTAMA

• Perut membesar, sesak

PPDS-1 Ilmu Penyakit Dalam RS DR Moewardi / FK UNS GRANDROUND

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

• Pasien datang dengan keluhan sesak sejak 3 hari sebelum masuk

rumah sakit. Sesak dirasakan semakin memberat. Sesak dirasakan
terus menerus dan tidak ada hal yang dapat mengurangi sesaknya,
pasien tidur dalam posisi bantal tinggi. Sesak juga tidak berkurang
dengan penggunaan obat-obatan.
• Sejak 1 minggu yang lalu pasien juga mengeluhkan mual. Kadang
pasien sampai muntah, tetapi yang dimuntahkan hanya berupa sedikit
cairan kurang lebih 1 sendok makan. Pasien tidak muntah darah atau
muntah cairan hitam.
• Pasien merasakan mbeseseg dan perut dirasakan semakin membesar
sejak kurang lebih 2 bulan yang lalu. Ukuran perut dirasakan semakin
besar dan tidak berkurang dengan perubahan posisi atau pengobatan.
Pasien sudah berobat ke puskesmas dan selalu kontrol bila obat habis.
Pasien tidak tahu nama obat yang diberikan oleh puskesmas.

PPDS-1 Ilmu Penyakit Dalam RS DR Moewardi / FK UNS GRANDROUND

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

• Sejak 3 bulan yang lalu pasien merasakan berat badannya

semakin berkurang, tetapi perutnya semakin membesar.
Sehingga pembesaran perut nya semakin terlihat.
• Pasien tidak batuk lama, tidak demam, tidak sulit buang air
besar, dan tidak sulit buang air kecil.

PPDS-1 Ilmu Penyakit Dalam RS DR Moewardi / FK UNS GRANDROUND

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

• Tidak ada keluarga yang mengalami keluhan serupa

• Riwayat diabetes, hipertensi, jantung dan alergi disangkal
• Riwayat penyakit kuning disangkal

PPDS-1 Ilmu Penyakit Dalam RS DR Moewardi / FK UNS GRANDROUND

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

• Keluhan serupa disangkal

• Riwayat diabetes disangkal
• Riwayat Penyakit jantung disangkal
• Riwayat sakit kuning disangkal
• Riwayat alergi disangkal
• Riwayat penyakit kandungan disangkal
• Riwayat operasi disangkal

PPDS-1 Ilmu Penyakit Dalam RS DR Moewardi / FK UNS GRANDROUND

RIWAYAT REPRODUKSI

• Riwayat menarche : usia 12 tahun

• Riwayat menstruasi : lancar, tidak ada masalah
• Nyeri yang berlebihan bila menstruasi : disangkal
• Pasien baru melahirkan bulan Maret, dan sejak Juni hingga saat
ini belum menstruasi

PPDS-1 Ilmu Penyakit Dalam RS DR Moewardi / FK UNS GRANDROUND

RIWAYAT SOSIAL EKONOMI

• Pasien adalah ibu rumah tangga dan, tinggal bersama anak dan
suami, berobat dengan menggunakan bpjs.

PPDS-1 Ilmu Penyakit Dalam RS DR Moewardi / FK UNS GRANDROUND

DATA OBJEKTIF

OBJEKTIF
Pemeriksaan Fisik :
Keadaan Umum tampak sakit sedang
Kesadaran : kompos mentis
GCS : E4 V5 M6
Tanda Vital :
• TD : 130/80 mmHg, lengan kanan, berbaring
• Nadi : 120x/m, isi dan tegangan cukup, reguler
• Respirasi Rate : 24x/m
• Suhu : 36.8o C, axial
• VAS :0
• Berat Badan : 60 kg, Tinggi badan : 158 cm, BMI : Normal

PPDS-1 Ilmu Penyakit Dalam RS DR Moewardi / FK UNS GRANDROUND

DATA OBJEKTIF (LANJ.)

• Kepala : Mesocephal, atrofi M. Temporalis (+)

• Mata : Konjungtiva pucat (-/-), sklera ikterik (-/-), pupil
isokor 3mm/3mm, reflek cahaya baik
• Hidung : Sekret (-), Napas cuping hidung (-)
• Mulut : Mukosa bibir basah, papil lidah atofi (-), sianosis (-)
• Leher : JVP R+2, kelenjar getah bening tidak teraba membesar
• Thorax : Simetris, normochest, retraksi (-), spider nervi (-),
Pulmo
• Inspeksi : Pengembangan dada kanan kiri simetris
• Palpasi : Fremitus raba kanan = kiri
• Perkusi : Sonor dikedua lapang paru, redup di basal paru
• Auskultasi : Suara dasar vesikular, RBK ( - / - ), RBH (-/-)

PPDS-1 Ilmu Penyakit Dalam RS DR Moewardi / FK UNS GRANDROUND

 DATA OBJEKTIF (LANJ.)
Cor
• Inspeksi : Ictus cordis tak tampak
• Palpasi : Ictus cordis tak kuat angkat, teraba di SIC V LMCS
• Perkusi : Batas jantung kesan tidak melebar
• Auskultasi : Suara jantung I-II intensitas normal, regular, bising jantung (-),
gallop (-)
Abdomen : Caput medusa (-)
• Inspeksi : Dinding perut >> dengan dinding dada, perut tegang dan
mengkilat
• Auskultasi : Bising usus (+), frekuensi 10 kali per menit
• Perkusi : Tympani (-), pekak (+), undulasi (+)
• Palpasi : Supel, Nyeri tekan (+) di daerah epigastric, Hepar dan Lien tidak
teraba
Ekstrimitas : edema ekstremitas atas (+)
Edema ektremitas bawah (+)
Akral teraba hangat, edema tidak ada, palmar eritem tidak ada

PPDS-1 Ilmu Penyakit Dalam RS DR Moewardi / FK UNS GRANDROUND

PEMERIKSAAN
PENUNJANG

GRANDROUND
LABORATORIUM

HEMATOLOGI

RUTIN 20/08/18 23/08/18 25/08/18

Hemoglobin 9,9 7,9 11,3 g/dl 13.5-17.5

Hematokrit 28 25 33 % 33-45

Leukosit 12,0 11,2 13,3 ribu/ui 4.5-11.0

Trombosit 114 92 73 ribu/ui 150-450

Eritrosit 3,69 3,16 4,11 juta/ui 4.50-5.90

INDEK
ERITROSIT

MCV 75,3 /um 80,0-96,0

MCH 26,8 pg 28,0-33,0

1MCHC 35,6 g/dl 33,0-36,0

RDW 18,1 % 11,6-14,6

MPV 8,3 Fl 7,2-11,1

PDW 17 % 25-65
PPDS-1 Ilmu Penyakit Dalam RS DR Moewardi / FK UNS GRANDROUND
LABORATORIUM

HITUNG JENIS

20/08/2018

Eosinofil 0,10

Basofil 0,30

Netrofil 91,20

Limfosit 4,40

Monosit 4,00

Golongan B

HEMOSTASIS 20/08/2018

PT 15

APTT 34,5

PPDS-1 Ilmu Penyakit Dalam RS DR Moewardi / FK UNS GRANDROUND

KIMIA KLINIK 20/08/2018 23/08/2018 25/08/18 26/08/2018

GDS 99 87 mg/dl 60-140

SGOT 65 u/l <35

SGPT 35 u/l <45

albumin 2,4 2,3 3,0 g/dl 3,5-5,2

Creatinine 2,5 0,9 mg/dl 0.9-1.3

Ureum 148 72 mg/dl <50

ELEKTROLIT
Natrium
Darah 126 130 mmol/l 136-145

Kalium Darah 3,1 2,9 mmol/l 3.3-5.1

Calsium ion 1,09 0,96 mmol/l 1.17-1.29

SEROLOGI
PPDS-1 Ilmu Penyakit Dalam RS DR Moewardi / FK UNS GRANDROUND
HBsAg Rapid Nonreaktif - Nonreactive ICT
SEROLOGI 308/2018

Anti HBC total Negatif

HBsAg Rapid Nonreaktif Nonreactive ICT

Anti HCV Nonreactif

PPDS-1 Ilmu Penyakit Dalam RS DR Moewardi / FK UNS GRANDROUND

KIMIA KLINIK 23/08/2018

Gamma GT 87 u/l <38

Alkali Fosfatase 614 u/l 42-98

PPDS-1 Ilmu Penyakit Dalam RS DR Moewardi / FK UNS GRANDROUND

MAKROSKOPIS 21/08/2018
Warna Yellow
Kejernihan Clear
KIMIA URIN
berat jenis 1,011 1,015-1,025
pH 5,5 4,5-8,0
Leukosit Negatif /ul Negatif
Nitrit Negatif Negatif
Protein Negatif mg/dl Negatif
Glukosa Normal mg/dl Negatif
Keton Negatif mg/dl Negatif
Urobilinogen Negatif mg/dl Negatif
Bilirubin Negatif mg/dl Negatif
Eritroit 0,06 mg/dl Negatif
MIKROSKOPIS
Epitel squamus 0-1 /LPB Negatif
Epitel transitional 0-1 /LPB Negatif
Epitel bulat - /LPB Negatif
SILINDER
Hyaline 0 /LPK 0-3
Granulated 2-3 /LPK Negatif
Lekosit - /LPK Negatif GRANDROUND
PPDS-1 Ilmu Penyakit Dalam RS DR Moewardi / FK UNS
 Analisa Cairan Tubuh 24/08/2018
Makroskopis
Warna Kuning Kecoklatan
Kejernihan Sangat Keruh Keruh
Bekuan Tdk ada bekuan Bekuan
Rivalta Positif Positif
Protein 3,7 gram/dl >3
Glukosa 91 mg/dl <70
LDH 824 U/L >200
Jumlah sel 859 /ul >1000
Hitung jenis MN 70 % 30-75
Hitung jenis PMN 30 % <10

• Hasil pemeriksaan analisa

cairan tubuh kesan: Eksudat

PPDS-1 Ilmu Penyakit Dalam RS DR Moewardi / FK UNS GRANDROUND

PARASITOLOGI FESES

PARAMETER HASIL NILAI NORMAL

A. Makroskopis
Konsistensi Lunak Lunak berbentuk
Coklat
Warna kekuningan Kuning coklat
Darah Negatif Negatif
Lendir Negatif Negatif
Lemak Positif Negatif
Pus Negatif Negatif
Negatif / ditemukan
Makanan tidak tercerna Negatif sedikit
Parasit Negatif Negatif

PPDS-1 Ilmu Penyakit Dalam RS DR Moewardi / FK UNS GRANDROUND

PARASITOLOGI FESES

Mikroskopik
Negatif / ditemukan
Sel epitel sedikit
Negatif / ditemukan
Lekosit Negatif sedikit
Eritrosit Negatif Negatif
Negatif / ditemukan
Makanan tidak tercerna Negatif sedikit
Telur cacing Negatif Negatif
Larva cacing Negatif Negatif
Proglotid cacing Negatif Negatif
Protozoa Negatif Negatif
Yeast Yeast cell (+) Negatif

PPDS-1 Ilmu Penyakit Dalam RS DR Moewardi / FK UNS GRANDROUND

PEM ERIK S A A N GAM BA RA N DA R A H TEPI

• Anemia mikrositik hipokromik dengan trombositopenia suspek

proses kronik bersamaan dengan proses infeksi

PPDS-1 Ilmu Penyakit Dalam RS DR Moewardi / FK UNS GRANDROUND

HASIL RONTG EN
THORAX P A

Efusi Pleura Sinistra

GRANDROUND
ASSESMEN

1. Ascites ec malignansi (curiga kistoma ovarii) dd Chronic Liver

Disease
2. AKI perbaikan
3. Anemia hipokromik mikrositik ec OCD dd Defisiensi besi
4. Acute Symptomatic seizure ec metabolik dd neurologi

PPDS-1 Ilmu Penyakit Dalam RS DR Moewardi / FK UNS GRANDROUND

 TERAPI

1. Tirah Baring tidak total

2. O2 3lpm nasal kanul
3. Diet Hepar 1700 Kkal + Diet putih telur
4. Infus NaCl 0,9% 10 tpm
5. Injeksi Ampicilin Sulbactam 1,5 gr/8jam
6. Injeksi Ca Gluconas 10 mg/24jam
7. Injeksi Ranitidine 50mg/12 jam
8. Sukralfat syrup 15cc/8jam
9. Paracetamol 3x1 tablet
10. Curcuma tab 3x1
11. Spirinolakton 100-0-0
12. Injeksi Diazepam 10mg iv pelan bila kejang (neuro)

PPDS-1 Ilmu Penyakit Dalam RS DR Moewardi / FK UNS GRANDROUND

RENCANA TINDAKAN

• USG Abdomen

PPDS-1 Ilmu Penyakit Dalam RS DR Moewardi / FK UNS GRANDROUND

 Terimakasih

PPDS-1 Ilmu Penyakit Dalam RS DR Moewardi / FK UNS GRANDROUND